住院病案首頁

一、出院診斷填報內(nèi)容

1、填報編碼字典庫診斷名稱

按照醫(yī)院內(nèi)信息系統(tǒng)編碼字典庫的名稱進行填報。如：S72.000x031 股骨頸頭下骨折。

2、填報臨床診斷名稱

按照臨床診斷名稱進行填報。如：S72.000x031 右側(cè)股骨頸頭下粉碎性骨折。

3、基于編碼字典庫補充臨床診斷部分

在編碼字典庫名稱的基礎(chǔ)上進行補充說明。如：S72.000x031 股骨頸頭下骨折（右側(cè)粉碎性）。

4、填報編碼字典庫診斷名稱 臨床診斷名稱

有的醫(yī)院存在兩列臨床診斷名稱，一列是編碼字典庫的名稱，一列是臨床診斷名稱。如：S72.000x031 股骨頸頭下骨折   右側(cè)股骨頸頭下粉碎性骨折。在實際病案首頁打印歸檔/電子歸檔的時候，一般采用臨床診斷名稱

二、出院診斷填報有關(guān)說明

1、2021年《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》

出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門（急）診診斷、手術(shù)情況等綜合分析得出的西醫(yī)或中醫(yī)最終診斷。

2、2016年《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》

第六條 疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用 ICD-10，手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用 ICD-9-CM-3。

使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版 ICD-10 和臨床版 ICD-9-CM-3。

第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。

出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。

3、2011年《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》

第二十一條  出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

4、2001年《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)修訂住院病案首頁的通知》

出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷。

基于以上內(nèi)容分析，筆者認(rèn)為出院診斷填報臨床診斷而非編碼庫名稱。

三、原因分析

出現(xiàn)以上情況的主要原因在于：a、病案首頁填寫規(guī)范只是對于出院診斷名稱的來源以及定義做出解釋，并未明確使用編碼庫的診斷名稱還是臨床診斷名稱；b.醫(yī)院往往考慮與病歷記錄一致、患者商業(yè)保險報銷、法律風(fēng)險等因素使用臨床診斷名稱；c.由于醫(yī)院信息化系統(tǒng)緣故，部分醫(yī)院只能使用編碼庫疾病診斷名稱。

四、問題延伸

筆者也發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院病案首頁/醫(yī)?；鸾Y(jié)算填報的臨床診斷與病案編碼相悖的情況發(fā)生。如：填報編碼為急性闌尾炎編碼，臨床診斷名稱卻為慢性阻塞性肺疾病。DRG/DIP分組與付費的數(shù)據(jù)源是編碼而非名稱，醫(yī)院要注意編碼的準(zhǔn)確性帶來的分組錯誤的情況；同時醫(yī)保部門在進行審核監(jiān)管時也要注意關(guān)注編碼與名稱是否統(tǒng)一；不統(tǒng)一時，以編碼是否準(zhǔn)確合理為主進行認(rèn)定。

五、醫(yī)院臨床診斷填報情況統(tǒng)計

同理，手術(shù)操作名稱也存在這樣不同的填報內(nèi)容。最后，筆者麻煩各位專家老師選擇自己醫(yī)院目前的臨床診斷填報內(nèi)容以做交流探討。感謝！