關(guān)于近端胃癌的定義一直難以統(tǒng)一，傳統(tǒng)意義上的近端胃癌通常指賁門癌。然而，基于目前的研究進(jìn)展，近端胃癌的主流定義為：發(fā)生于胃上1/3部分，包括食管胃交界線上1 cm至下5 cm、胃底及胃小彎上1/3區(qū)域的胃癌。由于食管胃結(jié)合部（esophagogastric junction，EGJ）橫跨胸腔和腹腔兩部分，并且AEG具有不同于胃癌或食管癌的獨(dú)立的病理學(xué)特征，因此各亞?？茖?duì)于其定義及分型分期普遍存在爭(zhēng)議。

1. EGJ的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一：對(duì)于EGJ，解剖學(xué)主張采用HIS角向右的水平線，呈管狀的食管在此處與呈囊狀的胃賁門連接，這也被稱為外科學(xué)分界。而病理學(xué)通過(guò)標(biāo)本找到Z線，是食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮分界處。在內(nèi)鏡下通過(guò)黏膜顏色差異劃分食管與胃，即齒狀線。在上消化道X線造影中，該分界為從HIS角到胃小彎。第15版《胃癌處理規(guī)約》從多個(gè)角度給出較全面的定義，并確定內(nèi)鏡優(yōu)先的原則［3］：將EGJ定義為食管下段柵狀血管的下端，不能判斷柵狀血管則以胃縱行皺襞的口側(cè)終末端為EGJ。

2. AEG的定義及分型的變遷：1973年日本提出Nishi分型：將EGJ上下各2 cm區(qū)域內(nèi)腫瘤根據(jù)腫瘤中心與EGJ的關(guān)系分為5型。1987年Siewert提出將腫瘤中心位于EGJ上下各5 cm范圍內(nèi)的腺癌分為3型，即Siewert分型。兩者都引入了“腫瘤中心”的概念，使腫瘤的定位更加精準(zhǔn)。從定義上看，Nishi分型的AEG解剖學(xué)定位與SiewertⅡ型AEG接近。但日本與歐美學(xué)者對(duì)EGJ基準(zhǔn)線的判定標(biāo)準(zhǔn)不一，兩者之間難以進(jìn)行實(shí)質(zhì)性比較和評(píng)價(jià)。由于Nishi分型較為復(fù)雜，并且僅限于EGJ上下2 cm的范圍，因此主要在日本國(guó)內(nèi)使用［4］。而Siewert分型將解剖范圍擴(kuò)展到EGJ上下5 cm，并且簡(jiǎn)化為3個(gè)類型，實(shí)用性明顯增加。

準(zhǔn)確的臨床分期是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容之一，然而目前缺乏獨(dú)立、完善的針對(duì)AEG的TNM分期系統(tǒng)。第7版AJCC引入Siewert分型并在AEG的定義和分型上提出“5 cm”原則引起巨大爭(zhēng)議。第8版AJCC提出“2 cm”原則，腫瘤中心位于EGJ以下2 cm近側(cè)并侵犯EGJ，按食管癌進(jìn)行分期；腫瘤中心位于EGJ以下2 cm以遠(yuǎn)，無(wú)論是否侵犯EGJ均參照胃癌分期［5］。

2019年國(guó)內(nèi)多學(xué)科專家討論制定了中國(guó)共識(shí)［6］，將AEG定義為：腫瘤中心處于食管-胃解剖交界上下5 cm區(qū)域內(nèi)的腺癌，并跨越或接觸EGJ。按照Siewert分型，Ⅰ、Ⅱ型參照食管癌分期系統(tǒng)和治療指南，Ⅲ型參照胃癌分期系統(tǒng)和治療指南。

3. Siewert分型存在的爭(zhēng)議：我國(guó)關(guān)于AEG的臨床研究起步較晚，Siewert分型是否適用于我國(guó)人群尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。（1）目前對(duì)SiewertⅠ型、Ⅲ型AEG患者的分期標(biāo)準(zhǔn)已基本達(dá)成共識(shí)，但對(duì)SiewertⅡ型患者的分期仍存在爭(zhēng)議［7, 8］。（2）在實(shí)際臨床操作中外科醫(yī)師甚少會(huì)在術(shù)前對(duì)腫瘤中心予以準(zhǔn)確的測(cè)量，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在較早期就對(duì)近端胃癌采用常規(guī)內(nèi)鏡及上消化道X線造影確定食管受侵距離，但是因食管裂孔疝或食管質(zhì)地等原因的影響術(shù)前分型困難。（3）術(shù)后對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行腫瘤中心與齒狀線的距離測(cè)量往往因?yàn)榻M織的回縮而影響結(jié)果，有時(shí)候只要1 cm的測(cè)量誤差就可以導(dǎo)致分型上的不同。

近端胃癌的臨床癥狀隱匿，早期診斷困難，同時(shí)血液學(xué)檢查方法特異性差，目前胃癌治療前基本診斷手段包括內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查等，用于胃癌的定性診斷、定位診斷及分期診斷。內(nèi)鏡作為一種侵入性檢查，在臨床使用中受到較大限制。近年來(lái)提出在血液或體液中提取循環(huán)腫瘤DNA等特異性遺傳信息的液體活檢技術(shù)，但對(duì)于其是否能夠在臨床普及及應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，國(guó)內(nèi)多個(gè)研究中心基于CT的影像組學(xué)特征去建立模型，在預(yù)測(cè)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和區(qū)分腸型胃腺癌等方面展現(xiàn)潛力。

胃癌的診療理念逐漸向多元化、個(gè)體化、合理化發(fā)展，隨著治療指南更迭及高質(zhì)量的臨床研究的開(kāi)展，早期胃癌的內(nèi)鏡治療、進(jìn)展期胃癌的D2根治術(shù)+圍手術(shù)期治療的綜合治療模式已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)。

（一）內(nèi)鏡治療

近年來(lái)，學(xué)術(shù)界將內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低的早期胃癌的一種治療選擇?；贘COG0607的結(jié)果［9］，原有的擴(kuò)大適應(yīng)證更改為絕對(duì)適應(yīng)證。變更之后的EMR/ESD適應(yīng)證為：直徑<2 cm的黏膜內(nèi)癌（cT1a），分化型癌，不伴潰瘍；ESD絕對(duì)適應(yīng)證擴(kuò)大為：直徑>2 cm的黏膜內(nèi)癌（cT1a），分化型癌，不伴潰瘍和直徑<3 cm肉眼可見(jiàn)的黏膜內(nèi)癌（cT1a），分化型癌，伴潰瘍，但適應(yīng)證的擴(kuò)大不可避免會(huì)出現(xiàn)切緣陽(yáng)性或術(shù)后病理提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的病例。對(duì)于ESD非治愈性切除術(shù)后的補(bǔ)救策略仍是一個(gè)頗具爭(zhēng)議的問(wèn)題。目前傾向于外科手術(shù)治療，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)絕大部分手術(shù)補(bǔ)救后病理未見(jiàn)腫瘤殘留或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，該爭(zhēng)議尚需大樣本的前瞻性對(duì)照研究進(jìn)行補(bǔ)救策略的探討。

（二）手術(shù)治療

1.全胃切除術(shù)：對(duì)于不可內(nèi)鏡切除的早期近端胃癌及局部進(jìn)展期胃癌，主流的手術(shù)策略是行全胃切除術(shù)。隨著胃癌D2根治術(shù)在全國(guó)的推廣和普及，目前研究熱點(diǎn)在以下方面。

腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡胃癌根治術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的胃癌微創(chuàng)治療技術(shù)，腹腔鏡胃癌手術(shù)根據(jù)腹腔鏡的種類可分為2D腹腔鏡胃癌手術(shù)、3D腹腔鏡胃癌手術(shù)、熒光腹腔鏡胃癌手術(shù)以及機(jī)器人腹腔鏡胃癌手術(shù)等。中國(guó)腹腔鏡胃腸外科研究組（CLASS研究者）開(kāi)展的CLASS-02研究對(duì)比腹腔鏡全胃切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)在治療cⅠ期胃體、胃底和AEG的手術(shù)安全性，結(jié)果顯示兩組在術(shù)中、術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10］。這項(xiàng)研究為腹腔鏡治療胃癌的安全性研究提供了基礎(chǔ)，但對(duì)于機(jī)器人手術(shù)和單孔/減孔手術(shù)仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。

脾門淋巴結(jié)的清掃：局部進(jìn)展期近端胃癌脾門淋巴結(jié)清掃的必要性及如何清掃一直存在爭(zhēng)議。日本第5版《胃癌治療指南》中，第10組淋巴結(jié)清掃不再作為D2清掃常規(guī)要求。該決定來(lái)自于JCOG0110的研究數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否切脾患者的生存情況類似，但脾切除組患者的并發(fā)癥發(fā)生率更高［11］，故不建議以清掃淋巴結(jié)為目的的脾切除。國(guó)內(nèi)進(jìn)行的CLASS-04結(jié)果顯示，局部進(jìn)展期近端胃癌中第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.7%［12］。2022版中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南推薦當(dāng)原發(fā)腫瘤>6 cm、位于大彎側(cè)，并且術(shù)前分期為T3或T4的中上部胃癌，建議行脾門淋巴結(jié)清掃［13］。對(duì)進(jìn)展期胃癌脾門淋巴結(jié)處理應(yīng)堅(jiān)持選擇性、個(gè)體化的脾門淋巴結(jié)清掃策略。

縱隔淋巴結(jié)的清掃：目前對(duì)于AEG的淋巴結(jié)清掃和清掃范圍，特別是縱隔淋巴結(jié)清掃范圍尚未形成共識(shí)。在第6版《指南》中，日本胃癌學(xué)會(huì)和日本食管癌學(xué)會(huì)聯(lián)合回顧性分析了358例cT2~T4 AEG（Nishi分型）各組淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率，建議對(duì)cT2期以上患者應(yīng)根據(jù)食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度來(lái)確定縱隔淋巴結(jié)的清掃范圍［14］。《局部進(jìn)展期胃癌規(guī)范化淋巴結(jié)清掃范圍中國(guó)專家共識(shí)》中建議腫瘤侵犯食管<2 cm時(shí)，不必清掃縱隔淋巴結(jié)；侵犯食管為2~4 cm時(shí)，推薦經(jīng)腹食管裂孔清掃第110組淋巴結(jié)；食管侵犯≥4 cm時(shí)，推薦經(jīng)右胸入路清掃中縱隔淋巴結(jié)［15］。下縱隔淋巴結(jié)清掃范圍包括第110、111、112組淋巴結(jié)，但是三者的位置及分解并不易區(qū)分，也有專家建議在臨床中可考慮一并切除。我國(guó)前瞻性多中心的CLASS-10隊(duì)列研究可為Siewert Ⅱ型AEG下縱隔淋巴結(jié)清掃提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.近端胃切除術(shù)：全胃切除術(shù)強(qiáng)調(diào)腫瘤根治性，但由于全胃切除術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況差、生活質(zhì)量低以及對(duì)早期胃癌認(rèn)知加深，逐步發(fā)展出以保留功能為主的胃切除術(shù)，主要包括近端胃切除術(shù)和保留幽門的胃切除術(shù)［16］。目前對(duì)近端胃切除術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證及消化道重建上還存在爭(zhēng)議。近端胃切除術(shù)作為全胃切除術(shù)的縮小手術(shù)，行D2淋巴結(jié)清掃范圍包括第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、11組淋巴結(jié)［15］。

第6版《指南》指出：近端胃切除術(shù)目前主要應(yīng)用于早期胃上部癌（T1N0M0）及長(zhǎng)徑<4 cm的SiewertⅡ型AEG。對(duì)發(fā)生第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否可行近端胃手術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題之一，早期文獻(xiàn)報(bào)道第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高并認(rèn)為可歸入第一站而行常規(guī)淋巴結(jié)清掃。隨著早診斷、早治療的二級(jí)預(yù)防推展，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)近端胃癌的第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較前降低，甚至有研究提出遠(yuǎn)端胃周淋巴結(jié)對(duì)于AEG屬于非區(qū)域淋巴結(jié)［17］。但是對(duì)于合并遠(yuǎn)端胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤位于胃大彎以及累犯食管時(shí)的局部進(jìn)展期胃上部癌應(yīng)行全胃切除術(shù)和相應(yīng)D2清掃。影響第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的因素很多，目前除了研究腫瘤長(zhǎng)徑外［18］，新提出腫瘤遠(yuǎn)端到幽門環(huán)距離來(lái)預(yù)測(cè)第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而不管是何種方法，未來(lái)需進(jìn)一步提高術(shù)前診斷精準(zhǔn)性，提高陽(yáng)性淋巴結(jié)檢測(cè)水平，目前進(jìn)行的前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)相關(guān)研究或許可提供幫助。

消化道重建是近端胃癌手術(shù)的核心技術(shù)，其重建方式是關(guān)乎手術(shù)質(zhì)量的重要影響因素。然而，目前學(xué)術(shù)界尚缺乏公認(rèn)的理想的消化道重建方式。在《早期胃癌行近端胃切除術(shù)消化道重建的爭(zhēng)議與共識(shí)》中總結(jié)了臨床較常用的重建方式包括食管殘胃吻合、間置空腸吻合及雙通道吻合和各種改良或新型消化道重建方式［19］。食管殘胃吻合術(shù)因其手術(shù)難度小在我國(guó)已經(jīng)應(yīng)用了數(shù)十年，至今仍被廣泛使用并改良出單肌瓣吻合（SFT）、雙肌瓣吻合（DFT）等方式。國(guó)外近端胃切除主流消化道重建的方式為雙通道吻合（DTR）。多項(xiàng)已發(fā)表的研究結(jié)果均表明近端胃切除+DTR是一種安全有效的手術(shù)方式。但是，由于這種重建方式操作復(fù)雜，國(guó)內(nèi)目前尚未廣泛開(kāi)展。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)近端胃消化道重建的回顧性研究顯示DFT術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量好，而DTR術(shù)后反流風(fēng)險(xiǎn)低［20］，但兩者的進(jìn)一步對(duì)比還有待于更大樣本的臨床試驗(yàn)。

（三）內(nèi)科治療

1.術(shù)后輔助化療與放化療：（1）術(shù)后化療：各臨床指南推薦術(shù)后病理分為Ⅱ、Ⅲ期進(jìn)展期胃癌患者接受術(shù)后輔助化療，多項(xiàng)Ⅲ期大型研究篩選出以SOX、單藥S-1、DS雙藥、順鉑+卡培他濱、XELOX為主的化療方案。因研究數(shù)據(jù)大多來(lái)自對(duì)亞洲胃腺癌患者的統(tǒng)計(jì)分析，但亞洲人群以遠(yuǎn)端胃癌為主，尚缺乏限于近端胃癌的輔助化療的隨機(jī)對(duì)照研究。（2）術(shù)后放化療：目前美國(guó)NCCN指南或歐洲ESMO指南均在特定情況下推薦對(duì)局部晚期胃癌在術(shù)前或術(shù)后實(shí)施放化療模式［21］，但對(duì)于可手術(shù)切除胃癌目前不常規(guī)推薦術(shù)后放化療，也未明確術(shù)后輔助放化療比單純化療更有優(yōu)勢(shì)。自INT0116試驗(yàn)后，多國(guó)針對(duì)胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)后放化療進(jìn)行了多項(xiàng)臨床研究［22］，但還需更大樣本量及多中心的臨床研究進(jìn)一步探討術(shù)后放療適應(yīng)證和放療范圍。

2.新輔助化療與放化療：近20年來(lái)，對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌患者開(kāi)展術(shù)前新輔助治療已越來(lái)越受到臨床關(guān)注。2020年CSCO指南將3周期SOX新輔助化療，術(shù)后5周期SOX和3周期S-1單藥作為圍手術(shù)期治療方案，目前開(kāi)展的RESOLVE2研究和中山大學(xué)腫瘤防治中心牽頭的5010研究正在探索術(shù)前DOS三藥新輔助化療及新輔助放化療是否可進(jìn)一步改善患者的生存情況。另外，有學(xué)者探索化療與靶向藥物或者免疫藥物聯(lián)合的術(shù)前治療模式［23］，這些研究將會(huì)對(duì)進(jìn)展期和晚期患者生存期的改善帶來(lái)新的希望。

3.針對(duì)人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）陽(yáng)性腺癌的靶向治療：近端胃癌的HER2過(guò)表達(dá)率略高于遠(yuǎn)端胃癌，針對(duì)HER2陽(yáng)性胃癌患者，基于HER2靶向治療進(jìn)行的藥物聯(lián)合仍是主要策略，隨著一系列HER2新藥的開(kāi)發(fā)及聯(lián)合免疫治療方案的出現(xiàn)［24］，胃癌治療格局將出現(xiàn)新的突破。

4.針對(duì)程序性死亡受體-1（PD-1）及程序性死亡配體-1（PD-L1）的免疫治療：近年來(lái)，免疫治療明顯提高了胃癌患者的生存率，被多個(gè)國(guó)內(nèi)外指南和專家共識(shí)列為Ⅰ級(jí)推薦。對(duì)臨床上擬用PD-1及PD-L1抑制劑治療的胃癌患者推薦評(píng)估微衛(wèi)星不穩(wěn)定/基因錯(cuò)配修復(fù)功能（MSI/MMR）狀態(tài)及PD-L1陽(yáng)性聯(lián)合分?jǐn)?shù)（CPS）評(píng)分等。CheckMate- 649研究顯示，納武利尤單抗聯(lián)合化療可以顯著延長(zhǎng)基因錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（dMMR/MSI-H）亞組胃癌人群的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期，同時(shí)安全性也得到了證明［25］。所以dMMR/MSI-H型胃癌可以從PD-L1治療中明顯獲益，而該項(xiàng)研究在PD-L1 CPS≥5的胃癌患者中也獲得較好療效。新輔助免疫治療有望成為dMMR胃癌或AEG患者的首選療法。