由于腎臟病的隱匿性，導(dǎo)致太多腎友錯(cuò)過(guò)了早期的最佳治療機(jī)會(huì)。60-70%的腎友首次在腎內(nèi)科就診時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)了肌酐升高、腎小球?yàn)V過(guò)率降低，進(jìn)展到了中、晚期的腎衰階段。

所以腎臟領(lǐng)域的學(xué)者要面對(duì)一個(gè)課題：

腎衰竭能否逆轉(zhuǎn)？

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腎臟細(xì)胞不可再生，慢性腎臟病是進(jìn)展性疾病，一旦腎臟出現(xiàn)慢性損傷，便不可恢復(fù)。也就是說(shuō)，慢性腎衰竭不可逆轉(zhuǎn)。

而近年來(lái)的基礎(chǔ)科研和臨床實(shí)踐認(rèn)為，慢性腎衰竭逆轉(zhuǎn)是可能的。腎臟的再生能力雖然較弱，但仍然有部分再生能力，腎功能逆轉(zhuǎn)幅度，隨著不同的損傷程度而存在差異。

2023年4月1日，曼谷，世界腎臟病大會(huì)公布了Roscoe R. Robinson獎(jiǎng)得主：華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的查爾斯·阿爾珀斯教授，以獎(jiǎng)勵(lì)其在腎小球損傷逆轉(zhuǎn)中做出的貢獻(xiàn)。

腎小球損傷是怎么逆轉(zhuǎn)的？

腎小球的球囊壁層上皮細(xì)胞，具有足細(xì)胞祖細(xì)胞的功能。當(dāng)足細(xì)胞凋亡后，這些球囊上皮細(xì)胞增殖、分化為足細(xì)胞，使足細(xì)胞缺失得到補(bǔ)充：

查爾斯教授的病理切片，腎友們可能看著費(fèi)勁，放個(gè)示意圖吧：

毛細(xì)血管卷曲成的團(tuán)是腎小球，球外側(cè)發(fā)光的那一層球壁，就是腎小囊。腎小囊的上皮細(xì)胞，補(bǔ)充到腎小球中，幫助逆轉(zhuǎn)腎小球損傷。

以可逆性劃分，腎臟損傷可分為兩類：

一類是活動(dòng)性病變，比如：細(xì)胞增生、基膜增厚、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞性新月體形成、間質(zhì)細(xì)胞水腫等等。這些是炎癥的表現(xiàn)，炎癥消退后可以恢復(fù)。

另一類是慢性化病變：細(xì)胞凋亡壞死、腎小球硬化、纖維性新月體形成、腎小管和腎間質(zhì)纖維化等等。硬化和纖維化，是細(xì)胞壞死的表現(xiàn)，更新恢復(fù)更為困難。

炎癥主要導(dǎo)致尿蛋白升高，硬化和纖維化主要導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，關(guān)系如圖：

要恢復(fù)腎功能和腎小球?yàn)V過(guò)率，就要恢復(fù)硬化和纖維化——這比降低尿蛋白更為困難，見(jiàn)效時(shí)間也更長(zhǎng)一點(diǎn)。

逆轉(zhuǎn)腎功能的基礎(chǔ)研究

目前，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些藥物成分，可以減輕腎臟的硬化和纖維化。比如，我經(jīng)常提到的丹參：

這是去年的一項(xiàng)綜述，匯聚了近年來(lái)61項(xiàng)相關(guān)研究成果。糖尿病腎病的難治性，在各類腎病中處于第一梯隊(duì)，不易逆轉(zhuǎn)。即使如此，丹參中的有效成分亦可使硬化和纖維化減輕。

是不是所有的硬化和纖維化都能恢復(fù)？

并不是，很大程度上取決于損傷的輕重程度。

損傷輕重如何判斷？

研究發(fā)現(xiàn)，如果腎小球沒(méi)有完全硬化，只是其中的部分血管硬化（局灶硬化），那么經(jīng)過(guò)藥物干預(yù)后，再次在顯微鏡下觀察病理，發(fā)現(xiàn)硬化的那部分血管會(huì)被吸收，重新長(zhǎng)出新的血管。這個(gè)程度的再生能力，腎臟可以辦到。

但這是上限了。

如果損傷繼續(xù)加重，也就是整個(gè)腎小球完全硬化了（球性硬化），那么即使通過(guò)藥物干預(yù)之后，腎小球新生速度也只是與硬化速度持平，新生速度很難逆轉(zhuǎn)取勝，所以一般認(rèn)為球性硬化恢復(fù)不了。

如果沒(méi)有做腎穿刺觀察病理，亦可檢查超聲判斷：只要發(fā)生硬化和纖維化，腎臟體積就會(huì)縮?。挥不屠w維化越重，腎臟體積就越小。

當(dāng)然，一位腎衰患者的病理?yè)p傷，不會(huì)全部是可逆的，也不會(huì)全部是不可逆的。各個(gè)腎小球和腎小管間質(zhì)，總是損傷輕重不一、參差不齊，可逆與不可逆病變共存。

所以輕中度腎衰（肌酐256以下），在可逆的那部分病變得到恢復(fù)后，腎功能可能完全恢復(fù)正常。并不需要雙腎所有的細(xì)胞都齊全，而是只需要一半的細(xì)胞恢復(fù)工作，腎功能就可以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

而重度腎衰，腎單位已經(jīng)不足20%，即使恢復(fù)了那部分可逆的腎單位，腎功能和肌酐一般也不會(huì)恢復(fù)正常，此時(shí)的腎單位能救回多少是多少，目標(biāo)是不得尿毒癥。

逆轉(zhuǎn)腎功能的臨床實(shí)踐

關(guān)于腎功能恢復(fù)的案例，我已介紹過(guò)不少，這一節(jié)不多說(shuō)，各位看官可移步我近日的案例：肌酐從650降到207。

逆轉(zhuǎn)腎功能的學(xué)者觀點(diǎn)

中國(guó)衛(wèi)生部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、腎臟病專家：葉任高教授，載入《劍橋世界醫(yī)學(xué)名人錄》。他主編過(guò)教材《內(nèi)科學(xué)》，萬(wàn)千醫(yī)學(xué)專業(yè)人士是他的「間接學(xué)生」，可謂享譽(yù)中外、“位高權(quán)重”。

葉先生的可貴之處并不止于學(xué)術(shù)和臨床水平，也體現(xiàn)在他對(duì)患者的關(guān)懷與責(zé)任感，以及心中那份對(duì)腎友們沉甸甸的擔(dān)憂，所以百忙之中擠出時(shí)間，為腎友們寫下科普讀物。他在《腎臟病防治指南》一書(shū)中介紹：

葉教授總結(jié)臨床實(shí)踐后感嘆：“尿毒癥經(jīng)治療，脫離透析，恢復(fù)正常生活的事例，不勝枚舉?！?/span>

同時(shí)他也強(qiáng)調(diào)：“是不是每一例尿毒癥都能脫離透析呢？顯然不是?！?/span>

這需要“讓醫(yī)生盡一切可能尋找可逆病因，爭(zhēng)取盡早徹底消除可逆疾病，脫離尿毒癥?！薄坝行┮鹉蚨景Y的原發(fā)疾病雖然不可以治療后緩解。但給予糾正可逆因素的治療，則尿毒癥的病情也可以（部分）逆轉(zhuǎn)。不用再作透析，而能正常地工作和生活許多年?！?/span>

談及逆轉(zhuǎn)尿毒癥，筆者又想起百草枯的傳聞。

坊間傳聞：服用百草枯100%死亡，沒(méi)有例外。其實(shí)，百草枯中毒經(jīng)過(guò)目前最新的“齊魯方案”治療后有61.8%的存活率，恰好與尿毒癥的可逆率相仿。

百草枯100%死亡，是媒體只挑死亡的“大事”進(jìn)行報(bào)道，給公眾形成的印象。但中毒與職業(yè)病科的專家們，較少愿意為百草枯進(jìn)行辟謠，擔(dān)心辟謠后百草枯就缺少了震懾力，恐增加中毒事件。而腎衰竭和尿毒癥則無(wú)此擔(dān)憂，當(dāng)辟除“不可逆轉(zhuǎn)”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

總之，腎衰竭和尿毒癥能逆轉(zhuǎn)嗎？我們是否進(jìn)入了逆轉(zhuǎn)腎衰竭的時(shí)代？很難簡(jiǎn)單地回答是與不是，完全逆轉(zhuǎn)、部分逆轉(zhuǎn)、不可逆轉(zhuǎn)的事例都不勝枚舉。我們作為腎科的醫(yī)患，應(yīng)盡一切可能尋找可逆因素，改善腎功能，給患者一個(gè)更加美好的未來(lái)。