腋靜脈---上帝留給人類的最佳穿刺部位！

• 一、腋靜脈解剖

• 腋靜脈（axillary vein）是貴要靜脈的直接延續(xù)，它起始于大圓肌下緣，上行至第1肋外側(cè)緣，延續(xù)為鎖骨下靜脈。在腋靜脈近側(cè)端，又有頭靜脈匯入。腋靜脈位于腋動脈的內(nèi)側(cè)，部分與之重疊，它們之間有胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、臂叢內(nèi)側(cè)束、尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)走行。腋靜脈分為三段，以胸小肌為標(biāo)志，胸小肌外側(cè)為腋靜脈第一段，胸小肌下方為腋靜脈第二段，胸小肌內(nèi)側(cè)至鎖骨為腋靜脈第三段。常見穿刺部位為腋靜脈第三段。

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• 二、為什么要腋靜脈穿刺？

• 1. 鎖骨下靜脈穿刺存在的問題？

（1）誤穿鎖骨下動脈，無法壓迫止血。

（2）氣胸。

（3）穿刺失敗。

（4）穿刺部位過于靠近胸骨導(dǎo)致起搏電極操作困難。

（5）起搏電極的“擠壓綜合征”。

2.腋靜脈穿刺的優(yōu)點

（1）解剖位置相對固定，位置表淺，容易穿刺，成功率高。

（2）遠(yuǎn)離胸膜頂， 穿刺時比較安全， 不易造成氣胸。

（3）腋靜脈穿刺時起搏電極通過鎖骨與第一肋骨的間隙時距離大，不形成擠壓。

（4）電極植入后曲線流暢，靜脈鞘不易與頭臂靜脈（ 竇）形成硬折。

（5）在腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動靜脈距離較遠(yuǎn)， 誤穿動脈幾率低。（6）穿刺點距離鎖骨遠(yuǎn)，起搏器受鎖骨活動影響小。

（7） 穿刺點距離喙突遠(yuǎn)， 起搏器受喙突活動影響小。

• 三、盲法腋靜脈穿刺術(shù)

1999年Belott^[1]最早提出盲法腋靜脈穿刺。

國內(nèi)2006年王龍、郭繼鴻^[2] 提出盲法腋靜脈穿刺術(shù)。如下圖，先確定體表胸三角， 上界為鎖骨， 外界為喙突， 內(nèi)界為肋骨外緣， 腋靜脈的走行路線基本是按照內(nèi)界。穿刺點也在內(nèi)界這條線上，離腋靜脈的人口處3 cm左右，針尖指向胸三角的內(nèi)側(cè)尖端。

2012年，何奔教授^[3]提示了另外一種新盲穿腋靜脈方法。如下圖

盲法腋靜脈穿刺：（A-B）腋靜脈穿刺示意圖。當(dāng)患者處于仰臥位時，將針從外側(cè)下三角外朝向鎖骨內(nèi)側(cè)1/4至1/3（由紅線標(biāo)識）插入，與皮膚表面成10°角。（C）腋靜脈穿刺X線透視確認(rèn)。（D） 腋靜脈的寬度。

2019年吳永全^[4]提出新的盲法腋靜脈穿刺。穿刺步驟如下：（ 1 ） 患者取平臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)胸部，鋪巾；（2）確定肌間溝走行，沿肌間溝取一直線為A 線；（3）食指置于胸骨上窩，用拇指沿鎖骨向外滑動，達(dá)鎖骨第一轉(zhuǎn)折處，取其內(nèi)緣為a點；（4）經(jīng)點畫一條與A 線平行的直線為B線（ 步驟2 、4 見圖2 ）；（5）沿B線向下取一點為b點，而b 點即為穿刺進(jìn)針點（ a、b 距離為4cm左右，圖3 ）；（6）局麻后，注射器和穿刺針與A 線和B線平行，先以α角度負(fù)壓進(jìn)針，直至頂住鎖骨遇阻（ 圖4A ）；（7）回撤穿刺針約1cm，加大角度，以β角負(fù)壓輕輕進(jìn)針，有暗紅色血液抽出提示穿刺成功（圖4B）。

本方法可簡單總結(jié)為: “ 兩線+兩點'法，兩線是肌間溝線（ A 線）和與其平行的B 線（ 經(jīng)過a點），兩點是沿鎖骨向外第一轉(zhuǎn)折處內(nèi)緣的點和在B 線上的b點。

四、盲法腋靜脈穿刺術(shù)示例

以下為一例盲法腋靜脈穿刺視頻，主要采用的是何奔教授的方法。

以上盲法腋靜脈穿刺方法供大家學(xué)習(xí)參考。

參考文獻(xiàn)

1. Belott PH. Blind Axillary Venous Access. Pace 1999.

2. 王龍, 郭繼鴻. 一種腋靜脈穿刺體表定位及其臨床應(yīng)用. 中華心律失常學(xué)雜志 2006(04): 266.

3. Jiang M, Mao JL, He B. Clinical definition of the axillary vein and experience with blind axillary  puncture. Int J Cardiol 2012, 159(3): 243-245.

4. 張俊蒙, 王澤峰, 李海宴, 吳永全. 新的“盲法”腋靜脈穿刺術(shù)在起搏器植入術(shù)中的有效性和安全性. 中華心血管病雜志 2019.