肝內(nèi)膽管癌（iCCA）是僅次于肝細(xì)胞癌（HCC）的第二大最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌，是少數(shù)全球范圍發(fā)病率和死亡率都在增加的癌癥。iCCA的病因、危險(xiǎn)因素、病理生物學(xué)、分子生物學(xué)和臨床管理在肺門(mén)周?chē)鶦CA（pCCA）和遠(yuǎn)端CCA（dCCA）方面完全不同，因此有理由專(zhuān)門(mén)針對(duì)iCCA制定指南。近期歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL）和國(guó)際肝癌協(xié)會(huì)（ILCA）理事會(huì)委托國(guó)際專(zhuān)家起草了iCCA指南，旨在指導(dǎo)醫(yī)生采用循證方法來(lái)管理iCCA的診斷，預(yù)后和治療。

指南：建議將iCCA細(xì)分為大導(dǎo)管型和小導(dǎo)管型，因?yàn)楦鶕?jù)其預(yù)后和治療意義，這可能具有臨床實(shí)用性（LoE4/5，弱推薦，共識(shí)）。

指南：iCCA宏觀分類(lèi)建議與病理亞分類(lèi)相結(jié)合，更具有可靠性和可重復(fù)性(LoE4，弱推薦，共識(shí))。

指南：建議對(duì)原發(fā)性硬化性膽管炎患者每年進(jìn)行一次無(wú)創(chuàng)放射學(xué)監(jiān)測(cè)（LoE4，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

指南：建議對(duì)于PSC患者的CCA監(jiān)測(cè)。在不同的影像學(xué)檢查方式中，建議使用MRI+MRCP，因?yàn)樗哂凶罡叩脑\斷準(zhǔn)確性。

指南：建議肝硬化患者每6個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查，因?yàn)榭赡軐?duì)早期檢測(cè)iCCA有效（LoE4，弱推薦，共識(shí)）。

指南：在感染肝吸蟲(chóng)的患者中，建議每隔6個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲監(jiān)測(cè)（LoE2，強(qiáng)烈建議，強(qiáng)烈共識(shí)）。

指南：鑒于已發(fā)表研究結(jié)果相互矛盾，不可能就肝切除術(shù)作為預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石患者iCCA的策略給出建議（LoE4，無(wú)法提供建議，強(qiáng)共識(shí)）。

指南：建議進(jìn)行腫瘤活檢以獲得明確診斷。（LoE4，強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)烈共識(shí)）。

指南：免疫組織化學(xué)可用于診斷iCCA及其亞型，以將其與轉(zhuǎn)移性肝腫瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)（LoE4，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

指南：對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，建議在診斷時(shí)進(jìn)行綜合檢查的分子分析（LoE5;弱推薦，共識(shí)）。

指南：應(yīng)考慮使用MRI代替CT掃描來(lái)對(duì)肝臟內(nèi)的iCCA進(jìn)行分期（LoE2，強(qiáng)烈建議，共識(shí)）。

指南：鑒于PET掃描在識(shí)別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有重要作用，具有明顯可切除iCCA的患者應(yīng)常規(guī)接受FDG-PET掃描，以便在分期評(píng)估期間識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)CT掃描或MRI上不明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LoE2，強(qiáng)烈建議，共識(shí)）。

指南：明顯可切除的iCCA患者應(yīng)在分期評(píng)估期間接受內(nèi)鏡超聲細(xì)針穿刺淋巴結(jié)取樣，以確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果陽(yáng)性結(jié)果將改變治療方案(從loe2研究推斷，強(qiáng)烈推薦，共識(shí))。

手術(shù)治療

指南：選擇性的多灶、單葉iCCA患者可考慮行iCCA切除術(shù)(loe4，弱推薦，共識(shí))。

指南：對(duì)于下腔靜脈、肝靜脈或門(mén)靜脈宏觀血管累及的iCCA患者，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持考慮切除，而不是局部或全身治療(loe4，無(wú)法提供建議，共識(shí))。

新輔助和輔助治療

指南：對(duì)于技術(shù)上存在困難但可切除的疾病，如果R1切除可能實(shí)現(xiàn)，則可以考慮新輔助全身化療(loe4，弱推薦，共識(shí))。

指南：iCCA根治性切除后，應(yīng)推薦6個(gè)月的口服氟嘧啶(卡培他濱或S1)療程(loe2，強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)烈共識(shí))。

移植

指南：肝硬化背景下出現(xiàn)的早期iCCA(≤3cm)可以考慮肝移植，最好符合研究方案(loe4，弱推薦，共識(shí))。

指南：局限性、局部晚期iCCA的肝移植不應(yīng)在臨床試驗(yàn)之外進(jìn)行（LoE4，弱推薦，共識(shí)）。

化療

指南：iCCA不可切除且表現(xiàn)良好的患者應(yīng)接受GemCis（作為一線化療）治療，并在可用的情況下添加度伐利尤單抗（LoE1，強(qiáng)烈建議，強(qiáng)烈共識(shí)）。

指南：在患有iCCA和體能較差的患者中，吉西他濱單藥治療或加S-1聯(lián)合治療可能提供類(lèi)似的療效，不良事件較少（LoE2，弱推薦，共識(shí)）。

局部治療

指南：經(jīng)動(dòng)脈手術(shù)（選擇性?xún)?nèi)部放射治療、化學(xué)栓塞和動(dòng)脈內(nèi)化療）是可行和安全的，并且可能是選定的不可切除疾病患者的合理替代方案（LoE4，弱推薦，共識(shí)）。

指南：對(duì)于單個(gè)<2cm iCCA的不可切除或無(wú)法手術(shù)的患者，熱消融可以被認(rèn)為是一種很好的替代方案，因?yàn)樗强尚泻桶踩模↙oE4，弱建議，共識(shí)）。

放射治療

指南：由于證據(jù)不足，我們不能建議贊成或反對(duì)EBRT治療作為不可切除的肝臟局限性iCCA系統(tǒng)治療的替代方案（LoE4，無(wú)法提供建議，達(dá)成共識(shí)）。

靶向治療和免疫治療

指南：對(duì)于一線化療進(jìn)展的iCCA和dMMR/MSI-H患者，應(yīng)考慮將免疫檢查點(diǎn)抑制視為一種治療選擇（LoE4，強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

指南：對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)一線化療進(jìn)展后出現(xiàn)iCCA和FGFR2融合或其他重排的患者，應(yīng)推薦使用FGFR抑制劑（LoE2，強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

指南：體能狀態(tài)良好且一線治療進(jìn)展的iCCA患者應(yīng)接受以下治療：IDH1突變患者采用FOLFOX化療或艾伏尼布，F(xiàn)GFR抑制劑治療FGFR2融合或重排患者，以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑（對(duì)于一線未接受度伐利尤單抗治療的dMMR/MSI-H患者（LoE2，強(qiáng)烈推薦，共識(shí)）。

參考文獻(xiàn)

European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL-ILCA Clinical Practice Guidelines on Intrahepatic Cholangiocarcinoma [published online ahead of print, 2023 Mar 22]. J Hepatol. 2023;S0168-8278(23)00185-X.