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文章來源：器械市場；編輯：郭新雨 轉(zhuǎn)載要求：請在文首標明文章來源，可直接轉(zhuǎn)載 2023年6月13日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)療保障局2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》（以下簡稱《公告》）。官網(wǎng)通知鏈接： http://www./art/2023/6/13/art_109_10807.html
01 48家定點醫(yī)療機構(gòu)，追回醫(yī)?；?.2億元！ 2022年共抽查23個省份的48家定點醫(yī)療機構(gòu)，國家飛檢組將檢查發(fā)現(xiàn)的問題移交被檢地方后，被檢地方醫(yī)保部門依法依規(guī)依約處理存在問題的定點醫(yī)療機構(gòu)。截至目前，已追回醫(yī)?；?.2億元。 國家飛檢組抽查的48家定點醫(yī)療機構(gòu)包括40家三級公立醫(yī)院、3家三級民營醫(yī)院、5家二級以下民營醫(yī)療機構(gòu)（見下表）。
《公告》顯示，被抽查的醫(yī)療機構(gòu)主要存在以下問題：一是重復收費、超標準收費、分解項目收費，48家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，46家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。三是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，43家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。四是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥，39家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。此外，部分醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進銷存不符，未嚴格執(zhí)行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策，按DRG付費模式下高靠病組、低標準入院等其他違法違規(guī)問題；一些醫(yī)療機構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目問題。 在整改落實方面，截至目前，已追回醫(yī)保基金7.2億元，對16家定點醫(yī)療機構(gòu)處行政罰款1.2億元，對7家定點醫(yī)療機構(gòu)處違約金2525.1萬元，部分問題仍在進一步復核處理中。各被檢定點醫(yī)療機構(gòu)主動認領(lǐng)問題，采取對責任人員進行內(nèi)部懲戒、全面清理不合規(guī)不合理診療收費項目、優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)功能等措施。除了國家層面，2022年，31個省份的省級飛檢也在如火如荼地開展，共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)2756家，處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)療機構(gòu)2413家，追回醫(yī)?；?9.8億元。各地醫(yī)保部門根據(jù)省級飛檢查出問題情節(jié)的輕重程度，相應作出處理處罰。國家醫(yī)保局有關(guān)負責人表示，總體看，2022年飛檢聚焦醫(yī)療資源較豐富地區(qū)的大型醫(yī)療機構(gòu)，指出這些機構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂梅矫娲嬖诘牡湫蛦栴}，督促定點醫(yī)療機構(gòu)嚴肅、全面、扎實整改，在規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域基金使用行為方面取得階段性進展。 02 權(quán)威回應，加強醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管！ 近日，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（以下簡稱《意見》）。6月9日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，邀請國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝，以及公安部刑事偵查局、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司相關(guān)負責人對《意見》進行解讀，介紹了加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。
#加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管醫(yī)保部門對醫(yī)保基金進行常態(tài)化監(jiān)管將實行“三個結(jié)合”和“五個常態(tài)化”。 一是點線面結(jié)合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點，專項整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機結(jié)合、相輔相成。通過點線面相結(jié)合，努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，這樣成體系地推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實。 二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象多、難度大，監(jiān)管力量相對不足，現(xiàn)場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求創(chuàng)新理念和方法，運用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監(jiān)控的推廣應用，可以實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。 三是政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進社會監(jiān)督常態(tài)化。不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。截至今年4月，全國累計曝光典型案例達到25.5萬例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。接下來，將按照《意見》要求，強化社會協(xié)同共治，用好舉報投訴和宣傳曝光這兩個機制，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管的人民防線。 03 2023國家醫(yī)保局工作重點： 聚焦五大重點領(lǐng)域，推進大數(shù)據(jù)監(jiān)管 在政策例行吹風會上，開展打擊欺詐騙保專項整治工作方面，透露出了國家醫(yī)保局今年的工作重點： 一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域。 二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。 三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。 與以往工作相比，此次專項整治工作有兩個突出特點：一是更加強化部門協(xié)同，進一步明確和細化了醫(yī)保、公安機關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責，并首次邀請了檢察機關(guān)和財政部門加入了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎。二是更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2023年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過強化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應用，推動建立一批重點領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。 會議發(fā)言人表示，2023年國家醫(yī)保局將堅決貫徹落實《意見》要求，不斷壓實各方監(jiān)管責任，切實加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，綜合運用飛檢、專項整治等多種監(jiān)管手段，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。同時，我們還將從以下幾個方面進一步落實《意見》要求。 一是推進智能監(jiān)控做實做細。研究出臺《關(guān)于全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。 二是進一步強化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹落實情況的基礎上，我們正在研究《條例》的實施細則，對《條例》中的一些原則性、授權(quán)性規(guī)定進一步細化。 三是用好醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度。有效發(fā)揮綜合評價的“指揮棒”作用。 四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬姆疵娴湫?，要嚴厲懲處，及時公開曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對于合規(guī)使用醫(yī)?；鸬南冗M典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵作用。 |
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