【原】最新修訂丨產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

感控plus 2023-07-04 發(fā)布于美國

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作者：感控plus運(yùn)營團(tuán)隊(duì) 蘭乖平

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最新發(fā)布的《產(chǎn)房醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)》（WS/T 823—2023）已在朋友圈刷屏了，本標(biāo)準(zhǔn)為推薦性標(biāo)準(zhǔn)，由國家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢，由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)性和格式審查，由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司、婦幼健康司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。2023-6-25發(fā)布、2023-12-15實(shí)施。你們醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)修訂了嗎？

產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）

考核項(xiàng)目	內(nèi)容及要求	分值	檢查方法	檢查情況及扣分
管理要求	1.建立由科主任、護(hù)士長與兼職感控人員組成的產(chǎn)房醫(yī)院感染管理小組，科主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)產(chǎn)房醫(yī)院感染管理工作。 2.應(yīng)制定并不斷完善產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度，并落實(shí)于診療、護(hù)理工作實(shí)踐中。 3.制定產(chǎn)房傳染?。ㄓ绕涫呛粑纻魅静。┮伤苹虼_診患者接診的應(yīng)急預(yù)案，有相應(yīng)的處置流程，儲(chǔ)備相應(yīng)的防護(hù)用品、隔離標(biāo)識(shí)等，相關(guān)人員知曉并定期演練。 4.應(yīng)至少每季度對(duì)產(chǎn)房醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行自查，分析反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 5.應(yīng)根據(jù)產(chǎn)房感染特點(diǎn)建立人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度，至少每季度開展 1 次培訓(xùn)。產(chǎn)房內(nèi)所有工作人員應(yīng)接受感染防控相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)與考核。 6.應(yīng)制定并完善醫(yī)院感染和傳染病的報(bào)告與監(jiān)測制度，配合醫(yī)院感染管理部門和新生兒科，開展孕產(chǎn)婦及新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測與流行病學(xué)調(diào)查工作。	12	1.查看產(chǎn)房感控小組組建及職責(zé)落實(shí)：2分； 2.查看產(chǎn)房制度、應(yīng)急預(yù)案及演練：4分； 3.查看產(chǎn)房日常自查及整改情況：3分； 4.查看培訓(xùn)及考核情況：3分。
布局設(shè)施	1.布局合理，非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)醒目，符合功能流程及潔污分開原則，室內(nèi)保持整潔。 2.墻壁、天花板、地面表面光滑無縫隙，便于清潔和消毒；分娩室內(nèi)不設(shè)地漏。待產(chǎn)室和分娩室宜采用自動(dòng)門。 3.待產(chǎn)室、分娩室宜采用自然通風(fēng)，采光良好。還可選用適宜的空氣消毒設(shè)備。用于空氣隔離的待產(chǎn)室、分娩室應(yīng)滿足潔污分明的要求，并在污染區(qū)和清潔區(qū)之間設(shè)置緩沖區(qū)。分娩室溫度宜保持 24℃～26℃，相對(duì)濕度 30%～60%；隔離房間應(yīng)配備獨(dú)立的衛(wèi)生間。 4.每間分娩室宜放置單張產(chǎn)床，放置多張產(chǎn)床時(shí)，每張產(chǎn)床使用面積至少 20 m²，兩張產(chǎn)床之間應(yīng)至少相距1m，并設(shè)置可擦拭隔擋，隔檔高度≥1.8m。	4	1.現(xiàn)場工作查看； 2.查看室內(nèi)布局設(shè)施，不符合項(xiàng)1分/項(xiàng)。
人員管理	1.產(chǎn)房工作人員應(yīng)掌握與自己崗位相適應(yīng)的感染防控知識(shí)和技能，根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)正確選擇并使用個(gè)人防護(hù)用品，落實(shí)感染防控措施。 2.患有呼吸道感染、腹瀉等感染性疾病的工作人員應(yīng)暫停臨床工作，避免直接接觸孕產(chǎn)婦和新生兒，癥狀緩解并排除傳染性疾病或傳染病治愈后方可恢復(fù)臨床工作。 3.護(hù)理多重耐藥菌感染/定植等接觸隔離的孕產(chǎn)婦，人員相對(duì)固定。 4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行陪產(chǎn)管理制度，向孕產(chǎn)婦和陪產(chǎn)人員宣講感染防控的相關(guān)規(guī)定?；加泻粑栏腥尽⒏篂a等感染性疾病的人員不應(yīng)陪產(chǎn)孕產(chǎn)婦。患有甲類傳染病或按甲類管理傳染病的孕產(chǎn)婦不應(yīng)安排陪產(chǎn)人員。 5.對(duì)孕產(chǎn)婦開展傳染病癥狀監(jiān)測和傳染?。ò滩?、梅毒、乙肝等）的篩查，對(duì)篩查出的孕產(chǎn)婦采取的感染防控措施。 6.在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)孕產(chǎn)婦感染性疾病的特點(diǎn)和操作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)范防護(hù)。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，立即按規(guī)定處理、上報(bào)。	12	1.提問感控基礎(chǔ)知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌防控措施、職業(yè)暴露應(yīng)急處置流程等； 2.每人每次回答不全扣2分，扣完為止。
物品管理	1.應(yīng)配置符合要求、數(shù)量充足、方便取用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品。 2.一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品應(yīng)在有效期內(nèi)一次性使用。 3.重復(fù)使用的診療器械、器具和物品按要求進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。 4.物品存放柜有標(biāo)識(shí)。清潔物品、消毒后物品與滅菌后物品應(yīng)分柜、分架或分層放置。 5.孕產(chǎn)婦、新生兒的個(gè)人生活用品應(yīng)個(gè)人專用，重復(fù)使用的治療和護(hù)理用品應(yīng)一人一用一消毒或一人一用一滅菌。	10	1.查看現(xiàn)場管理； 2.提問消毒方法； 3.不符合2分/項(xiàng)。
設(shè)備設(shè)施感染防控要求	1.醫(yī)療設(shè)備如胎心監(jiān)護(hù)儀、治療車、嬰幼兒電子秤、嬰兒復(fù)蘇設(shè)備、嬰兒輻射保暖臺(tái)和心電監(jiān)護(hù)儀等，一人一用一清潔消毒后備用。 2.助產(chǎn)設(shè)施一人一用一清潔消毒。 3.產(chǎn)房區(qū)域應(yīng)配置流動(dòng)水洗手裝置。外科手消毒區(qū)域應(yīng)鄰近分娩室，并應(yīng)配置非手觸式水龍頭開關(guān) 。	6	1.查看現(xiàn)場。 2.提問消毒方法。 3.不符合2分/項(xiàng)。
醫(yī)院感染監(jiān)測	1.開展孕產(chǎn)婦及新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測。 2.每季度對(duì)物體表面、工作人員手和空氣進(jìn)行清潔消毒效果監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、產(chǎn)房新建或改建以及環(huán)境的消毒方法改變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。	2	1.查看監(jiān)測資料，提問監(jiān)測方法。 2.不符合2分/項(xiàng)。
醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施	1.空氣凈化應(yīng)符合相關(guān)制度的要求。 2.環(huán)境物體表面應(yīng)保持清潔、干燥，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。并定期監(jiān)測。產(chǎn)床應(yīng)一人一用一清潔消毒，直接接觸母嬰的用品（瑜伽球等）均應(yīng)一人一用一清潔消毒。隔檔定期清潔消毒，遇可見污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。 3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，并應(yīng)定期進(jìn)行工作人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測與反饋。 4.工作人員刷手服應(yīng)集中清洗消毒，一人一天一換，遇污染時(shí)及時(shí)更換。 5.產(chǎn)房專用鞋應(yīng)能遮蓋足面，保持清潔干燥；每日清潔或消毒，遇污染及時(shí)更換。 6.陰道檢查與宮腔操作應(yīng)符合以下要求： a) 陰道檢查應(yīng)洗手或執(zhí)行衛(wèi)生手消毒，戴無菌手套；摘手套后進(jìn)行手衛(wèi)生。 b) 人工破膜及宮腔填塞、接產(chǎn)、手取胎盤、產(chǎn)后刮宮等宮腔操作前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套；摘手套后進(jìn)行手衛(wèi)生。 c) 宜使用防滲透無菌手術(shù)衣，手術(shù)衣非防滲透的宜在外科手消毒前穿防滲透圍裙。 d) 無菌手術(shù)衣和防滲透圍裙應(yīng)一人一用一換。 7.對(duì)疑似或確診傳染性疾病以及多重耐藥菌感染或定植的孕產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)其傳播途徑，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，做好隔離待產(chǎn)和隔離分娩，要求如下： a)隔離標(biāo)識(shí)應(yīng)明顯清晰。 b) 用于隔離待產(chǎn)的房間，應(yīng)配置醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、清潔手套、無菌手套、隔離衣等。 c) 用于隔離分娩的房間，應(yīng)配置醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、無菌手套、隔離衣、一次性防水圍裙、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、防水鞋套、防護(hù)服等。 d) 用于隔離房間內(nèi)的設(shè)備設(shè)施應(yīng)專用。 e) 孕產(chǎn)婦離開房間后，應(yīng)對(duì)房間進(jìn)行終末消毒。 8.新生兒在產(chǎn)房內(nèi)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制應(yīng)符合以下要求： a) 評(píng)估新生兒醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素（如體重極低或超低、胎齡小于 37 周等）制訂相應(yīng)措施。 b) 新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)清潔，污染后及時(shí)更換。 c) 斷臍用器械應(yīng)專用。 d) 接觸新生兒皮膚、粘膜的器械、器具或物品應(yīng)一人一用一清潔消毒或一人一用一清潔消毒與滅菌。用于新生兒的吸耳球、吸痰管、氣管插管導(dǎo)管等應(yīng)一次性使用。嬰兒輻射保暖臺(tái)、吸引器、吸引瓶及吸引管等可重復(fù)使用的設(shè)備，每次使用后均應(yīng)清潔后消毒或滅菌。 e)臍靜脈插管等血管導(dǎo)管相關(guān)操作應(yīng)符合《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021 版）》的要求。 f)疑似或確診多重耐藥菌感染的產(chǎn)婦，母乳喂養(yǎng)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生和相應(yīng)的隔離措施。產(chǎn)房工作人員應(yīng)告知新生兒接收單位。 g) 可疑宮內(nèi)感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢測。	50	1.查看工作現(xiàn)場； 2.提問消毒方法； 3.抽考外科手消毒方法； 4.不符合2分/項(xiàng)。
醫(yī)療廢物	1.隔離管理的孕產(chǎn)婦產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝袋，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎并及時(shí)密封。甲類或按甲類管理傳染病孕產(chǎn)婦產(chǎn)生的所有廢物均屬于醫(yī)療廢物。包裝袋外做好標(biāo)識(shí)并做好交接登記。 2.16 周胎齡以下或重量不足 500 克的胚胎組織等按病理性醫(yī)療廢物管理，低溫存放，有數(shù)量交接登記。 3.產(chǎn)婦分娩后胎盤應(yīng)歸產(chǎn)婦所有。確診、疑似傳染病產(chǎn)婦或攜帶傳染病病原體產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)按照病理性醫(yī)療廢物管理，使用雙層包裝袋盛裝，并記錄。 4.醫(yī)療廢物分類收集，包裝規(guī)范、交接登記資料齊全，保存三年。	4	1.查閱病理性廢物交接資料； 2.查看醫(yī)療廢物收集、包裝及存放； 3.每項(xiàng)不符合扣1分。