• 以下內(nèi)容為《Warren Jackmans Art of War A Snipers Approach to Catheter Ablation (Sunny S. Po)》部分學(xué)習(xí)筆記
  

• 二、寬QRS型心動過速

• 鑒別診斷寬QRS型心動過速（WCT）最重要的工具是12導(dǎo)聯(lián)心電圖。WCT的鑒別診斷包括預(yù)激型AVRT、伴有旁觀者AP的SVT（AT或AVNRT）、伴有差異性傳導(dǎo)的SVT和VT。盡管所有上述心動過速都表現(xiàn)出LBBB或RBBB形態(tài)，但區(qū)分典型束支阻滯和非典型束支阻滯至關(guān)重要。具有典型LBBB或RBBB的WCT表明心室被His-Purkinje系統(tǒng)激活。WCT期間的HV間期通常為診斷提供了最重要的線索，并強(qiáng)調(diào)了在試圖誘發(fā)心動過速之前記錄竇性心律中穩(wěn)定的HB電位的重要性（見下文討論）

• 1.具有典型LBBB形態(tài)的WCT

• 1)伴差異性傳導(dǎo)的SVT（AT、AVNRT或原發(fā)性AVRT）。心動過速的HV間期≥竇性心律的HV間期。

• 2）使用房束AP（Mahaim）進(jìn)行順行傳導(dǎo)的預(yù)激AVRT。HV間期通常為-15至-25 ms，因為HB電位在逆行方向上被激活。然而，如果存在RBBB，HV間期值可能更負(fù)，或者HB電位可能被局部心室電位所掩蓋（圖4.20A）。

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• 3） 束支折返性VT。由于廣泛的His-Purkinje病，基線HV間期通常較長（例如>70ms）。心動過速的HV間期通常≥竇性心律的HV間期（圖4.20B），但在極少數(shù)情況下，VT的HV間期可能短于竇性心律中的HV間期。由于束支折返性室性心動過速中的HB電位是逆行的，因此HV間期由心室激活和HB激活之間的相對時間決定。

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• 4）使用結(jié)束AP進(jìn)行順行傳導(dǎo)的預(yù)激AVRT。與房室束AVRT類似，HV間期通常為負(fù)值，因為HB電位在逆行方向上被激活。為了產(chǎn)生典型的LBBB形態(tài)，AP必須連接到RBB。也就是說，RV首先被RBB激活，從而產(chǎn)生典型LBBB的形態(tài)。

• 5）源于RBB的局灶性室性心動過速。心動過速的HV間期通常是固定的，并且比竇性心律的HV間期短。

• 2.具有典型RBBB形態(tài)的WCT

• 1）伴差異性傳導(dǎo)的SVT（AT、AVNRT或原發(fā)性AVRT）。心動過速的HV間期≥竇性心律的HV間期。

• 2）左前分支或左后分支室性心動過速的HV間期短于竇性心律的HV間期，因為HB電位在逆行方向被激活。

• 3）使用結(jié)束AP進(jìn)行順行傳導(dǎo)的預(yù)激AVRT。為了產(chǎn)生典型的RBBB形態(tài)，AP必須連接到LBB。

• 4）源于LBB的局灶性VT。心動過速的HV間期通常是固定的，心動過速的HV間期小于竇性心律。

• 3.     用HV間期預(yù)測His-Purkinje相關(guān)心動過速的起源

• 對于His-Purkinje相關(guān)心動過速，HV間期為WCT起源部位的位置提供了重要線索。WCT中的HV間期由兩個因素決定：（1）心律失常起源點傳導(dǎo)到心室以產(chǎn)生QRS波的速度有多快；（2）心律失常來源點逆行傳導(dǎo)到HB區(qū)域的速度有多少。（1）和（2）的波前傳播通常在相反的方向上。如果心律失常的源頭在遠(yuǎn)端浦肯野系統(tǒng)，它會迅速產(chǎn)生QRS波群。然而，傳導(dǎo)到HB區(qū)域需要更長的時間，導(dǎo)致相對較長的VH間期（更負(fù)的HV間期，例如-30 ms；圖4.21）。如果心律失常起源于近端浦肯野系統(tǒng)，則產(chǎn)生QRS波需要更長的一段時間。然而，它快速地反向傳導(dǎo)到HB區(qū)域，導(dǎo)致相對較短的VH間期較低的負(fù)HV間隔，例如-5毫秒）。當(dāng)心律失常的來源在非常近的His-Purkinje系統(tǒng)（例如遠(yuǎn)端HB區(qū)）時，HV間期通常為正值，但比竇性心律中的HV間期短。值得注意的是，在這種情況下，QRS波群通常與竇性心律非常相似，并且經(jīng)常被錯誤診斷和消融為SVT。只需測量心動過速期間的HV間期，就可以深入了解His-Purkinje相關(guān)心動過速的起源部位。

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• 4.     典型與非典型束支傳導(dǎo)阻滯

• 為了區(qū)分典型束支阻滯和非典型束支阻滯，必須了解心室是如何被LBB和RBB激活的。心室間隔膜是心室的第一個被激活的部分。雖然大多數(shù)心臟病專家能夠?qū)?span lang='EN-US'>LBB分為左前分支和左后分支，但浦肯野系統(tǒng)確實是一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)。左室間隔的心內(nèi)膜表面有許多分支（如左室間隔束），其激活導(dǎo)致室間隔激活（圖4.22A）。較小質(zhì)量的心室間隔被RBB的近端分支激活。因此，室間隔激活的凈矢量直接指向V1或V2導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致V1和/或V2中出現(xiàn)小而尖銳的r波。對于面向左心室外側(cè)的心電圖導(dǎo)聯(lián)（如導(dǎo)聯(lián)I、V6），室間隔激活的矢量可能會產(chǎn)生一個小的q波，從而產(chǎn)生QRS波的“q”分量。由于正常His-Purkinje系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度是心肌的5-10倍，室間隔激活在20-30毫秒內(nèi)完成。在沒有嚴(yán)重His-Purkinje疾病的人中，V1或V2上的這個小r波的持續(xù)時間幾乎總是短于40ms（心電圖上的一個小網(wǎng)格）。在既往有間隔梗死的患者中，V1和/或V2中的這種小而尖銳的r波可能消失或變成q波。

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在RBBB存在的情況下，室間隔完全由LBB的間隔分支激動，導(dǎo)聯(lián)V1和/或V2上的r波保持尖銳（<40ms），但r波的振幅可能適度較大，因為RBB的近端分支提供的相反因子現(xiàn)在缺失了。如果V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群的開始是q波或大R波，則強(qiáng)烈表明心室激活的開始不是由His-Purkinje傳導(dǎo)引起的（圖4.23），有利于診斷室性心動過速或先前誘發(fā)的心動過速。關(guān)于WCT的鑒別診斷已經(jīng)有許多出版物。例如，如果V1導(dǎo)聯(lián)顯示Rsr形態(tài)（左兔耳比右兔耳高），則表明VT。本質(zhì)上，該診斷標(biāo)準(zhǔn)表示“如果它看起來不像典型的RBBB，則很可能是VT”。LBBB中V1和/或V2的QRS形態(tài)更為復(fù)雜。如果阻滯（或延遲）部位靠近激活室間隔的LBB的間隔分支，V1和/或V2將顯示QS模式。另一方面，如果阻滯（或延遲）部位更遠(yuǎn)端，V1和/或V2將顯示rS模式，因為室間隔被正常激活。r波也保持尖銳（圖4.22）。

當(dāng)作者還是一名研究員時，教育大師之一George Klein教授發(fā)表了以下評論：“伙計們，我知道你們試著記住Brugada標(biāo)準(zhǔn)、Wellen標(biāo)準(zhǔn)和其他標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分室性心動過速和伴差異性傳導(dǎo)的室上性心動過速。先看束支傳導(dǎo)阻滯的形態(tài)。如果它不典型，那就不是伴差異性傳導(dǎo)的SVT”。

作者遵循克萊因教授的建議超過20年，一直建議心臟病學(xué)或EP研究員打印出每一份顯示LBBB、RBBB或半房室傳導(dǎo)阻滯竇性心律的心電圖，以建立一個典型BBB或半房室阻斷的數(shù)據(jù)庫。作者認(rèn)為，V1和V2導(dǎo)聯(lián)應(yīng)視為單一導(dǎo)聯(lián)。如果心臟稍微向右旋轉(zhuǎn)，V1導(dǎo)聯(lián)將記錄V2導(dǎo)聯(lián)本應(yīng)記錄的內(nèi)容。相反，只有當(dāng)心臟稍微向左旋轉(zhuǎn)時，有時才能在導(dǎo)聯(lián)V2中看到尖銳的小r波。只要V1或V2導(dǎo)聯(lián)顯示出尖銳、小的r波，作者就將其解釋為His-Purkinje激動引發(fā)的心室去極化。

作者為了診斷任何心律失常而檢查的第一個心電圖導(dǎo)聯(lián)是V1導(dǎo)聯(lián)，原因如下。首先，在導(dǎo)聯(lián)V1上通?？梢?span lang='EN-US'>P波。P波的形態(tài)、RP間期和AV分離的存在為心律失常的機(jī)制和起源提供了重要線索。其次，如果His-Purkinje系統(tǒng)激活了心室激活的前40ms，則可以發(fā)現(xiàn)是否存在小而尖銳的r波。例如，在具有RBBB形態(tài)和左上軸的WCT中，鑒別診斷包括伴有差異性傳導(dǎo)的SVT、左后束室性心動過速以及源自后內(nèi)側(cè)乳頭肌的室性心動過速。左后束室性心動過速導(dǎo)致間隔LBB分支的早期激活，通常在導(dǎo)聯(lián)V1和/或V2中產(chǎn)生尖銳的r波。相反，源自后內(nèi)側(cè)乳頭肌的室性心動過速不能快速激活LBB的間隔支。心室激活前40ms的矢量通常指向遠(yuǎn)離導(dǎo)聯(lián)V1和/或V2的方向，從而產(chǎn)生qR波離子導(dǎo)聯(lián)V1和（或）V2（圖4.23B）。因此，在這種情況下，如果在V1中看到一個小而尖銳的r波，則幾乎總是束狀室性心動過速。V1中的qR模式有利于乳頭肌室性心動過速。

作者認(rèn)為，V1或V2中出現(xiàn)小而尖銳的r波對His-Purkinje系統(tǒng)的心室激活具有良好的陽性預(yù)測價值。沒有它并不排除His-Purkinje系統(tǒng)激活心室的可能性，因為當(dāng)心率快時，傳導(dǎo)阻滯可能發(fā)生在His-Purkinje系統(tǒng)的任何地方。伴有差異性傳導(dǎo)的束支室性心動過速或SVT可能會在V1導(dǎo)聯(lián)中失去小而尖銳的r波，并表現(xiàn)出非典型的RBBB模式（例如V1導(dǎo)聯(lián)中的qR），類似于乳頭肌VT的ECG形態(tài)。在這種情況下，WCT期間的固定HV間隔（通常為0至-30 ms）仍然表明束支性室速，而不是乳頭肌VT，因為乳頭肌VT通常會導(dǎo)致游離的HB電位或由于較晚進(jìn)入外周浦肯野系統(tǒng)而導(dǎo)致的非常晚的HB電位（例如-60ms）。也就是說，V1或V2導(dǎo)聯(lián)中的一個小而尖銳的r波具有很好的陽性預(yù)測價值，即心室激活是由His-Purkinje系統(tǒng)介導(dǎo)的。當(dāng)沒有小而尖銳的r波90時，他浦肯野激活的可能性較低。固定且短的VH間期強(qiáng)烈提示其為希-浦肯野相關(guān)心動過速。

1. 5.     房室分離和HB電位和WCT之間1:1關(guān)聯(lián)

首先，手術(shù)者需要區(qū)分“局部心室激活引起的HB電位模糊”和“與心動過速無關(guān)的HB電位”。在前者中，HB電位總是不可見的。如果HB電位間歇性可見，且HV間期不固定，則此觀察結(jié)果表明HB電位與心動過速無關(guān)。如果HB電位和WCT與固定的HV間期呈1:1關(guān)系，則鑒別診斷包括逆向AVRT、伴差異性傳導(dǎo)的SVT和與His-Purkinje系統(tǒng)相關(guān)的VT。在逆向型AVRT中，折返回路的逆行分支是AVN。然而，如果HB電位與室間隔區(qū)的心室激活重疊，則HB電位可能不可見。對于與His-Purkinje系統(tǒng)相關(guān)的室性心動過速，HB電位在逆行方向上以固定的HV（或HV）間期激活。在極少數(shù)情況下，近端His-Purkinje系統(tǒng)嚴(yán)重病變，導(dǎo)致HB區(qū)域的逆行傳導(dǎo)阻滯以及HB電位和QRS波群之間的分離。如果HB電位和WCT分離，這一觀察結(jié)果“幾乎”診斷為VT。然而，在AP至AP的心動過速中（心動過速的順傳支和逆?zhèn)髦в蓛蓚€獨立的AP形成），HB可以與WCT分離出來，因為維持心動過速不需要HB激活。

1. 6.     EP實驗室對WCT的鑒別診斷

在EP實驗室中，可以通過（1）不短于竇性心律中HV間期的固定HV間期和（2）典型的束支阻滯模式來識別伴有差異性傳導(dǎo)的SVT，除非心動過速非?？?，從而產(chǎn)生非典型束支阻滯。Jackman博士在EP實驗室診斷WCT的方法總結(jié)如下（圖4.24）。

1） 在盡可能靠近最早心室激活部位的部位遞送單個AES。如果心電圖顯示為左側(cè)AP或起源于左測的室性心動過速，則將AES輸送至最早心室激活部位附近的CS電極，以確保AES能夠快速接合AP的心房端（如存在）（圖4.24、4.25）。

2）  評估AES如何傳導(dǎo)至心室以重整心動過速。AES只能傳導(dǎo)到心室的兩種途徑：AVN和AP。為了使AES通過AVN提前下一個心室激活時間，必須首先提前前間隔心房激活時間。如果AES能夠在不影響前間隔心房激活時間的情況下提前下一次心室激活時間，則證明存在能夠沿順行方向傳導(dǎo)的AP。然而，為了證明該AP參與了WCT，而不是AVNRT或AT期間的旁觀者AP，必須通過此類AES重置WCT。

3）  如果WCT被證明是由預(yù)激AVRT引起的，Jackman博士將在最早心房激活部位附近的部位輸送VES，以評估VES是否通過AVN或其他AP傳導(dǎo)至心房以重整心動過速（圖4/24F；4-25D）

為了排除AVRT，必須在最早心室激活部位（假定的AP位置）附近提供非常早期的AES，以確保AES能夠接合AP的心房端（如果存在）。如果早期AES無法重整WCT，則基本上排除了預(yù)激AVRT的診斷（圖4.26）。選擇起搏部位來提供AES對該動作的成功起著決定性作用。在多次AES未能重整心動過速后，非常早期的AES最終通過AVN傳導(dǎo)到心室，產(chǎn)生奪獲搏動或融合搏動，這并不罕見。這一觀察結(jié)果表明，除了AVN之外，沒有其他AV傳導(dǎo)途徑，進(jìn)一步加強(qiáng)了VT的診斷。