作者：常新璐；單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

低氧血癥既是麻醉手術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥，又是誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其他并發(fā)癥，以及術(shù)后致殘率和病死率居高不下的重要原因和起動(dòng)因子，尤其在胸腹部大手術(shù)、骨科大手術(shù)、高齡和吸煙患者、心肺功能障礙的全身麻醉患者中更多見，且可持續(xù)數(shù)天，重者可危及生命。今日為大家分享一例肥胖患者術(shù)后拔管期低氧血癥的處理經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

病例分享丨肥胖患者術(shù)后拔管期突發(fā)低氧血癥，麻醉醫(yī)生捏了一把冷汗！

臨床資料

一、病例資料

患者，女性，33歲，身高169 cm，體重113 kg，體重指數(shù)（BMI）39.6 kg/m2[理想體質(zhì)量（IBW）64 kg；去脂體質(zhì)量（LBW）56.8 kg；實(shí)際體質(zhì)量（ABW）83.6 kg]。

主診斷：代謝綜合征。

擬行：腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)。

既往史：2型糖尿病、脂肪肝、多囊卵巢綜合征。

二、術(shù)前評(píng)估

（1）氣道——插管條件：張口度>3橫指；Mallampati分級(jí)：II級(jí)；頸后仰程度正常；咬唇試驗(yàn)結(jié)果為好；STOPBANG評(píng)分為2分；輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），無夜間憋醒等癥狀。

（2）心血管：心臟超聲示左房增大，3.88 cm；肌鈣蛋白T（TnT）（-）；活動(dòng)耐量為正常；心功能評(píng)估為I級(jí)。

（3）其他

血常規(guī)（-）。

血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）73 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）36.5 U/L。

血?dú)夥治觯ㄎ諝馇闆r下）：氧分壓（PaO2）84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）33.7 mmHg，血氧飽和度（SpO2）96.7%。

胸部CT：雙肺胸膜下少許索條影，慢性炎癥。

三、麻醉預(yù)案

監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)+有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。

氣道方案：快速順序誘導(dǎo)。

體位：頭高斜坡位。

插管設(shè)備：可視喉鏡、備口咽通氣道、喉罩及氣管導(dǎo)管、纖支鏡。

四、麻醉方案

快速順序誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼30 μg、依托咪酯40 mg、順式阿曲庫銨14 mg、甲強(qiáng)龍40 mg。

麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定泵注維持（ABW）。

保護(hù)性肺通氣策略（LPV）：小潮氣量[7 ml/kg（PBW）]、間斷肺復(fù)張、內(nèi)源性呼氣末正壓（iPEEP）、低吸入氧濃度（FiO2）（60%）、限制性液體輸注等。

術(shù)后：多模式鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)等。

五、麻醉過程

16:20 入室，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）121/62 mmHg，心率95 次/min，SpO2 99%。

16:45 誘導(dǎo)插管：咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼30 μg，依托咪酯40 mg，羅庫溴銨75 mg，甲強(qiáng)龍40 mg。麻醉維持：丙泊酚4.3 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15~0.20 μg·kg-1·min-1，右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1。潮氣量（TV）450 ml/min，呼吸頻率（RR）12~14 次/min，iPEEP 13 mmHg，F(xiàn)iO2 60%~80%，間斷肺復(fù)張。

18:35 術(shù)畢，予氟比洛芬酯注射液50 mg、鹽酸托烷司瓊注射液5 mg、氟馬西尼0.5 mg。

六、麻醉拔管

18:40 患者蘇醒，予新斯的明1 mg、阿托品0.25 mg拮抗肌松，患者呼吸未恢復(fù)完全，出現(xiàn)嗆咳不耐管和躁動(dòng)，血壓及心率升高，SpO2 70%+。

18:45 予丙泊酚100 mg，并行機(jī)械通氣。

18:55 患者蘇醒，自主呼吸恢復(fù)，予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松。

19:00 麻醉拔管，患者血壓及心率恢復(fù)正常，面罩吸氧下SpO2 89%~92%，但患者出現(xiàn)譫妄。

七、術(shù)后轉(zhuǎn)歸

拔管后入麻醉恢復(fù)室，在不吸氧的情況下監(jiān)測(cè)血?dú)猓簆H 7.399，氧分壓（PaO2）50.5 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）38.0 mmHg。給予鼻導(dǎo)管+面罩吸氧（5~6 L/min）后SpO2維持在90%。此時(shí)，患者訴疼痛、惡心嘔吐，予舒芬太尼5 μg、鹽酸托烷司瓊注射液5 mg、氟哌利多5 mg，譫妄情況未緩解。

術(shù)后2 h，予霧化處理，SpO2 90%，患者疼痛減輕，仍有惡心，意識(shí)有恢復(fù)，譫妄未緩解。

術(shù)后2 d，行胸部CT，示右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，雙肺多發(fā)實(shí)變和條索，炎癥可能。

病例討論

一、患者術(shù)后低氧血癥的原因

低氧血癥的定義為患者動(dòng)脈血氧分壓低于患者年齡預(yù)期的動(dòng)脈氧分壓，通常以動(dòng)脈血氧分壓低于60 mmHg（或動(dòng)脈SpO2低于90%）為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后低氧血癥的原因有很多。麻醉鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥可抑制呼吸中樞，降低呼吸肌張力，使肺的代償功能受到抑制，如果術(shù)后麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物殘余，容易引發(fā)低氧血癥。此外，術(shù)后傷口疼痛是導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥的重要因素。胸腹聯(lián)合手術(shù)和上腹部手術(shù)后低氧血癥發(fā)生率最高，主要原因是術(shù)后傷口疼痛引起呼吸肌群緊張，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，有效肺通氣不足，產(chǎn)生限制性通氣障礙，最后導(dǎo)致肺部感染、肺不張和低氧血癥。

案例中的患者是一名肥胖患者，本身容易出現(xiàn)圍術(shù)期膈肌功能障礙，加上患者處于俯臥位，腹腔鏡氣腹及氣道黏液栓形成可能造成壓迫性肺不張、吸收性肺不張、表面活性物質(zhì)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。此外，術(shù)后肌松殘留問題可能影響患者呼吸，術(shù)后譫妄也使患者無法配合咳嗽及深呼吸，術(shù)后疼痛限制通氣、抑制咳嗽排痰，進(jìn)一步加重術(shù)后低氧血癥。

二、預(yù)防和治療低氧血癥的策略

1.術(shù)前必須了解患者心肺功能狀態(tài)，全面評(píng)估可能發(fā)生低氧血癥的高?；颊呤中g(shù)耐受情況，并制定相應(yīng)的處理方案。有必要的情況下，可在術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉、物理治療。

2.詳細(xì)了解手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)部位、時(shí)間長短、體位變化，通氣要求等對(duì)呼吸循環(huán)影響的程度。

3.選擇合理的麻醉方式，合理用藥，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止不恰當(dāng)?shù)穆樽硎中g(shù)操作，積極治療原發(fā)病。持續(xù)檢測(cè)SpO2、PaCO2、血壓及皮膚顏色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥。

4.圍術(shù)期保持氣道通暢是預(yù)防和治療低氧血癥的必要條件。

5.術(shù)后充分鎮(zhèn)痛。運(yùn)用神經(jīng)阻滯、患者自控止痛泵等止痛技術(shù)，達(dá)到術(shù)后完美鎮(zhèn)痛，止痛效果能保持48 h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛能緩解患者的緊張情緒，減少疼痛對(duì)患者的生理干擾，有利于呼吸功能的恢復(fù)，增加術(shù)后SpO2，減少耗氧量。

6.加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，促進(jìn)早期康復(fù)。如鼓勵(lì)患者深呼吸、排痰、調(diào)整體位等，能保持呼吸道通暢，減少不適，有利于術(shù)后患者呼吸功能的恢復(fù)。

來源于：圍術(shù)期醫(yī)學(xué)論壇