《Neurosurgical Focus》 2023 年8月刊載[55(2):E7.]美國Stanford University School of Medicine的Aroosa Zamarud , David J Park , David Y A Dadey,等撰寫的《立體定向放射手術(shù)治療肉瘤腦轉(zhuǎn)移:單中心的經(jīng)驗(yàn)。Stereotactic radiosurgery for sarcoma metastases to the brain: a single-institution experience》（doi: 10.3171/2023.5.FOCUS23168.）。

目的:

繼發(fā)于肉瘤的腦轉(zhuǎn)移瘤(BMs)是罕見的，其發(fā)病率在所有骨和軟組織肉瘤中占1%至8%。雖然立體定向放射外科(SRS)被廣泛用于腦轉(zhuǎn)移，但只有少數(shù)論文報(bào)道了SRS治療轉(zhuǎn)移到腦的肉瘤。本研究的目的是評估SRS治療肉瘤BM的安全性和有效性。

肉瘤是一種骨骼和結(jié)締組織腫瘤，可以發(fā)生在身體的任何部位，包括肌肉、脂肪、肌腱、軟骨、血管和神經(jīng)。肉瘤的腦轉(zhuǎn)移瘤(BM)是一個(gè)不常見但已知的實(shí)體。根據(jù)監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果(SEER)數(shù)據(jù)庫，只有0.26%的肉瘤患者報(bào)告有腦轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移腦的肉瘤最常見的組織學(xué)亞型是平滑肌肉瘤、未分化多形性/梭形細(xì)胞肉瘤和肺泡軟組織肉瘤。大約1%-8%的骨和軟組織肉瘤表現(xiàn)有BM和腦膜轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性肉瘤是一種預(yù)后不良的致命疾病.中位生存期為2 - 7個(gè)月。

治療肉瘤腦轉(zhuǎn)移（BM）通常是一個(gè)臨床挑戰(zhàn)。盡管在肉瘤治療和診斷成像方面取得了進(jìn)展，但目前可用的全身療法由于穿透力差，其顱內(nèi)療效有限。這導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率增加?，F(xiàn)有的全身化療尚未被最終證明在腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)展中具有預(yù)防作用;然而，一些研究表明，某些化療藥物，如曲妥珠單抗、替莫唑胺和卡培他濱，可能對某些癌癥(如乳腺癌和非小細(xì)胞肺癌)的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生有一定的預(yù)防作用。有限的證據(jù)表明，肉瘤的全身化療可以降低腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。切除術(shù)是目前肉瘤BM的主要治療方法，手術(shù)類型取決于病灶的部位、大小和數(shù)目。接受開顱手術(shù)和全切除(GTR)治療的患者的中位生存率變化很大，從1.6個(gè)月到9.8個(gè)月不等。根據(jù)另一項(xiàng)研究，預(yù)測生存的因素是骨、軟骨或軟組織來源的肉瘤和對原發(fā)疾病的全身控制化療、立體定向放射外科(SRS)和全腦放療(WBRT)是其他被探索的治療選擇，通常作為輔助治療與手術(shù)一起使用。

在這里，我們研究了23例轉(zhuǎn)移到腦部的肉瘤患者，并使用射波刀(CK) SRS (Accuray)單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù)治療。我們的目的是評估腦轉(zhuǎn)移灶單獨(dú)使用SRS或術(shù)后的臨床和影像學(xué)結(jié)果。此外，考慮到腦轉(zhuǎn)移瘤的出血傾向，我們的目的是確定腫瘤內(nèi)出血對預(yù)后的影響。

方法:

作者回顧性回顧了2005年1月至2022年9月期間，在其醫(yī)院接受SRS治療的組織病理學(xué)證實(shí)的肉瘤繼發(fā)BM患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果，無論是作為手術(shù)后的主要治療還是輔助治療。他們還比較了出血性病變患者和無出血性病變患者的結(jié)果。

結(jié)果:

23例(9例女性)150例繼發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤患者接受射波刀SRS治療。治療時(shí)的中位年齡為48.22歲(范圍4-76歲)。最常見的原發(fā)腫瘤部位為心臟、肺、子宮、上肢、胸壁和頭頸部。就診時(shí)Karnofsky Performance Status（一般表現(xiàn)狀態(tài)評分）的中位數(shù)為73.28(范圍40-100)。8例患者接受SRS作為主要治療，15例作為切除瘤腔的輔助治療。中位腫瘤體積為24.1 cm³(范圍0.1-150.3 cm³)，中位邊緣劑量為24 Gy(范圍18-30 Gy)，中位劑量為1次分割(范圍1-5)，中位等劑量線為76%。中位隨訪為8個(gè)月(范圍2-40個(gè)月)。中位無進(jìn)展生存期和總生存期分別為5.3個(gè)月(0.4-32個(gè)月)和8.2個(gè)月(0.1-40個(gè)月)。所有病變3、6、12個(gè)月的局部腫瘤控制率分別為78%、52%、30%。沒有放射性副反應(yīng)。隨訪3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，無出血性病變患者的局部腫瘤控制率（LTC）(分別為100%、70%和40%)優(yōu)于有出血性病變患者的(分別為68%、38%和23%)。

討論：

在肉瘤中的腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率非常罕見。在26676例軟組織肉瘤患者隊(duì)列中,在這些患者中只有162例(0.6%)有腦轉(zhuǎn)移,腦轉(zhuǎn)移的高發(fā)生率與根深蒂固的（deep-rooted sarcoma）肉瘤,軀干位置的肉瘤和肉瘤的組織學(xué)分級有關(guān)。當(dāng)關(guān)注組織學(xué)亞型時(shí),我們觀察到高級別/高級別多形性肉瘤和梭形細(xì)胞肉瘤（high-grade/high-grade pleomorphic sarcoma and spindle cell sarcoma）是我們隊(duì)列中主要報(bào)道的亞型。這一發(fā)現(xiàn)與另外兩篇論文的觀察結(jié)果一致,這兩篇論文也報(bào)道了未分化多形性/梭形細(xì)胞肉瘤和肺泡軟組織肉瘤（ undifferentiated pleomorphic/spindle cell sarcoma and alveolar soft part sarcoma）是主要亞型。

過去已經(jīng)對腦轉(zhuǎn)移肉瘤進(jìn)行了合理的研究。文獻(xiàn)中已經(jīng)報(bào)道了幾個(gè)變量,包括管理計(jì)劃(單一或聯(lián)合治療),治療結(jié)果,生存率(OS,PFS)和患者治療后的表現(xiàn)狀態(tài)(KPS)。鑒于這種疾病的高死亡率,為了獲得有效的治療方案,采用了不同的治療方式,對這些變量進(jìn)行了比較。在過去，手術(shù)已經(jīng)成功地用于治療肉瘤BM。日本的一項(xiàng)回顧性多機(jī)構(gòu)研究表明，肉瘤手術(shù)切除后KPS改善了50%。在我們的研究中,在沒有出血的患者中,70%的患者報(bào)告KPS改善;在出血患者中,54%的報(bào)告病情有所改善。接受開顱手術(shù)和GTR治療的患者的中位OS變化很大,從1.6個(gè)月到9.8個(gè)月不等。在一組接受GTR治療的62例患者中,開顱后生存率在6個(gè)月時(shí)為62%,在1年時(shí)為39%。我們的OS率在6個(gè)月時(shí)為61%,在12個(gè)月時(shí)為39%。另一項(xiàng)研究比較了使用不同放射平臺(如WBRT或SRS)進(jìn)行手術(shù)或非手術(shù)治療的患者,結(jié)果顯示手術(shù)治療患者的中位生存期明顯更長(中位生存期分別為6.17個(gè)月和1.23個(gè)月)。相比之下,我們觀察到在接受SRS治療的隊(duì)列中,中位生存期為8.2個(gè)月。盡管SRS已被用作肉瘤腦轉(zhuǎn)移的聯(lián)合治療,但由于放射作用持續(xù)時(shí)間長,加上腫瘤的侵襲性,導(dǎo)致腫瘤生長不受控制,需要手術(shù)干預(yù),因此不建議將其作為較大腫瘤的主要治療方法。肉瘤腦轉(zhuǎn)移性的最佳治療方法仍有爭議,比較不同治療方式的更大規(guī)模的前瞻性研究將有助于決策。在我們的研究中,決定單獨(dú)使用SRS還是作為輔助治療是基于手術(shù)干預(yù)的臨床需要,而不是比較單獨(dú)使用SRS與輔助SRS的有效性。

在進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)綜述后，我們發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)論文討論了SRS治療肉瘤BM。為了確保我們研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，我們排除了合并其他病理肉瘤或SRS以外治療方式的研究。此外，我們排除了在LTC和OS方面缺乏明確結(jié)果的研究。兩項(xiàng)重要的研究討論了使用SRS治療BM肉瘤(表3)。迄今為止最廣泛的研究包括24例患者58個(gè)病變，而我們的隊(duì)列包括23例患者150個(gè)病變。文獻(xiàn)研究報(bào)告中位生存期分別為6.1個(gè)月和16個(gè)月。我們隊(duì)列的中位OS為8.2個(gè)月，范圍為2至40個(gè)月。值得注意的是，大多數(shù)BM肉瘤患者的全身狀況各不相同，SRS的時(shí)間似乎對觀察到的廣泛的OS有重大影響。在我們的系列中，腫瘤的數(shù)目為150個(gè)病灶，是文獻(xiàn)中報(bào)道的最多的。與其他文獻(xiàn)隊(duì)列相比，我們使用CK-SRS作為肉瘤腦轉(zhuǎn)移的治療方式，這是迄今為止報(bào)道的研究中的第一次們的系列中，腫瘤的數(shù)量為150個(gè)病灶，是文獻(xiàn)中報(bào)道的最多的。與其他文獻(xiàn)隊(duì)列相比,我們使用CK-SRS作為肉瘤腦轉(zhuǎn)移的治療方式,這是迄今為止第一次的這類研究報(bào)道。

腦轉(zhuǎn)移瘤出血

瘤內(nèi)出血是腦轉(zhuǎn)移瘤的常見病，通常需要緊急干預(yù)。一些報(bào)告表明出血發(fā)生率超過20%，對于黑色素瘤等腫瘤，出血通常是該疾病的標(biāo)志。事實(shí)上，成像技術(shù)的進(jìn)步表明，轉(zhuǎn)移瘤中可能存在多種出血特性，其中許多表現(xiàn)為臨床無癥狀的微出血。然而，當(dāng)出血范圍擴(kuò)大時(shí)，患者通常表現(xiàn)為急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)行性惡化。這些出血過程的潛在機(jī)制是正在進(jìn)行的調(diào)查的主題；然而，一些研究表明，由血管內(nèi)皮生長因子和基質(zhì)金屬蛋白酶驅(qū)動(dòng)的細(xì)胞重塑可能參與其中。在肉瘤轉(zhuǎn)移的情況下，在一些病例報(bào)告中已經(jīng)注意到出血轉(zhuǎn)化作為最初的表現(xiàn)。此外，2016年的一組病例顯示出出血性肉瘤轉(zhuǎn)移灶與較低的生存率有關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)與2021年發(fā)表的另一系列關(guān)于腦轉(zhuǎn)移的研究一致，該研究表明術(shù)前腫瘤內(nèi)出血與較差的預(yù)后相關(guān)。在我們的隊(duì)列中，出血的發(fā)生率為47.3%(71個(gè)腫瘤)。盡管兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無出血的腫瘤組的OS優(yōu)于出血的腫瘤組(表2)。本系列的一個(gè)示例進(jìn)一步證明了腫瘤內(nèi)出血對腦轉(zhuǎn)移肉瘤治療的影響(圖2)。在現(xiàn)有文獻(xiàn)的背景下，本研究進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了對腦轉(zhuǎn)移肉瘤進(jìn)行研究的必要性。由于他們的進(jìn)襲性行為和出血傾向可能需要新的治療策略來改善患者的預(yù)后。

與繼發(fā)于其他組織類型的腦轉(zhuǎn)移相比，肉瘤腦轉(zhuǎn)移出血的發(fā)生率更高。由于腫瘤內(nèi)出血，病變總體積可明顯增大。因此，腦轉(zhuǎn)移瘤體積增大可更頻繁地導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)惡化，因此需要手術(shù)切除。所有腫瘤內(nèi)出血病例術(shù)后均需對切除瘤腔進(jìn)行SRS。對于不適合手術(shù)的患者，不切除的情況下行SRS。正如預(yù)期的那樣，在我們的研究中，有腫瘤內(nèi)出血的患者的SRS靶標(biāo)體積明顯大于無腫瘤內(nèi)出血的患者(表1)。由于靶標(biāo)體積較大，有出血的腫瘤比無出血的腫瘤接受較高的大分割輻射劑量、BED和SFED治療。這一差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p <0.05)。在本系列中，SRS被用于瘤內(nèi)出血或無瘤內(nèi)出血的肉瘤BM，在3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪中，非出血組的LTC率分別為100%、70%和40%，而出血組為68%、38%和23%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

我們還比較了有無腫瘤內(nèi)出血患者的OS、PFS和治療前后的KPS，并確定了每組治療后的改善程度。在我們的數(shù)據(jù)分析中，我們觀察到無出血患者(11個(gè)月)的中位OS高于出血患者(8個(gè)月)，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PFS的差異很小。非出血組3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)的OS率和PFS率也較好(p <0.05)。兩組治療后的KPS均有改善，但出血性組改善更明顯(表2)。在我們的隊(duì)列中未報(bào)告放射副反應(yīng)事件。

結(jié)論:

SRS作為肉瘤腦轉(zhuǎn)移的主要治療和術(shù)后切除瘤腔的輔助治療是一種安全、相對有效的治療方式。非出血性病變的LTC（局部控制率）優(yōu)于出血性病變的。

繼發(fā)于肉瘤的腦轉(zhuǎn)移是一種局部侵襲性腫瘤，常伴有出血，預(yù)后不佳。我們提出繼發(fā)于肉瘤的腦轉(zhuǎn)移瘤最大的回顧性系列。我們的研究結(jié)果顯示了SRS的有效性和安全性，在隨訪3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，SRS的LTC率分別為78%、52%和30%，沒有放射副反應(yīng)。重要的是，非出血性腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后優(yōu)于出血性腦轉(zhuǎn)移的。