如今，2型糖尿病的治療早已不再局限于單純的控制血糖了，以改善患者心腎臨床結(jié)局為核心的血糖管理理念日益成為主流。

在這一背景下，有心血管疾病獲益證據(jù)的新一代抗糖藥物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑在糖尿病管理中的地位得到提升。在具有心腎保護強適應(yīng)證的情況下，甚至可以作為全面降低心血管疾病風(fēng)險和/或降糖首選治療方案的一部分。

那么，在降低心血管疾病風(fēng)險上，SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑哪一種效果更好呢？它們與經(jīng)典降糖藥（磺酰脲類藥物和二肽基肽酶-4[DPP-4]抑制劑）相比結(jié)果又是如何呢？

近期，美國圣路易斯醫(yī)療保健系統(tǒng)臨床流行病學(xué)中心主任Ziyad Al Aly團隊發(fā)表的一項真實世界研究，就對四種常見的二線降糖藥物進行了頭對頭的大PK，對比了它們在降低主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險上的差異。

意向性治療分析顯示，與磺酰脲類藥物相比，DPP-4抑制劑，SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑分別與MACE風(fēng)險降低10%、23%和22%有關(guān)。

與DPP-4抑制劑相比，SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑均與MACE風(fēng)險降低14%有關(guān)。SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑在降低MACE風(fēng)險上則沒有顯著差異。

研究發(fā)表在《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》上[1]。

論文首頁截圖

為了更加直觀地對比四種常見二線降糖藥在MACE發(fā)生風(fēng)險上的差異，Ziyad Al Aly團隊采用了美國退伍軍人事務(wù)部數(shù)據(jù)庫（VA）中的數(shù)據(jù)（VA是一個涵蓋了143家醫(yī)院和1241個定點門診的綜合醫(yī)療體系，專門為美國退伍軍人提供醫(yī)療保健服務(wù)），并從中篩選了在2016年10月1日至2021年9月30日期間，首次接受SGLT2抑制劑（n=46516）、GLP-1受體激動劑（n=26038）、DPP-4抑制劑（n=55310）和磺酰脲類藥物（n=156134）治療的283998名2型糖尿病患者。

這些患者在接受二線降糖藥治療前均接受了至少1年的二甲雙胍一線治療，中位隨訪時間為3.85年。研究的主要終點為MACE，定義為中風(fēng)、心肌梗死和全因死亡的復(fù)合終點。為了保證試驗的準(zhǔn)確性，研究人員分別進行了意向性治療分析和按方案分析。

意向性治療分析結(jié)果顯示，與磺酰脲類藥物相比，接受SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑治療均與MACE風(fēng)險降低有關(guān)（HR分別為0.77、0.78和0.90）。

而與DPP-4抑制劑相比，接受SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑治療與MACE風(fēng)險降低有關(guān)（HR均為0.86）。SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑在降低MACE風(fēng)險上則沒有顯著差異（HR=0.99）。

意向性分析中，接受不同降糖藥治療的患者中，未出現(xiàn)MACE的概率

按方案分析，顧名思義，就是按照患者實際接受治療的情況進行分析。

在本研究中，按方案治療被定義為在整個隨訪期間持續(xù)使用最開始分配的降糖藥物治療。根據(jù)實際藥物使用情況，在隨訪結(jié)束時，共有23932名患者持續(xù)使用SGLT2抑制劑治療，12964名患者持續(xù)使用GLP-1受體激動劑治療，21814名患者持續(xù)使用DPP-4抑制劑治療，56239名患者持續(xù)使用磺酰脲類藥物治療。

按方案分析結(jié)果顯示，與磺酰脲類藥物相比，接受SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑治療均與MACE風(fēng)險降低有關(guān)（HR分別為0.77、0.77和0.88）。

而與DPP-4抑制劑相比，接受SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑治療與MACE風(fēng)險降低有關(guān)（HR均為0.88）。SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑在降低MACE風(fēng)險上依然沒有顯著差異（HR=1.01）。

按方案分析中，接受不同降糖藥治療的患者中，未出現(xiàn)MACE的概率

此外，研究人員還觀察了這四種降糖藥發(fā)生不良事件的風(fēng)險，如與磺酰脲類藥物相比，SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑更不容易出現(xiàn)低血糖；與其他三種降糖藥相比，SGLT2抑制劑與尿路感染等生殖器感染的風(fēng)險增加有關(guān)等。這些結(jié)果也與既往研究結(jié)果類似。

總之，這項對比四個常用二線降糖藥的研究發(fā)現(xiàn)，在降低MACE的風(fēng)險上，新一代降糖藥SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑比經(jīng)典降糖藥DPP-4抑制劑和磺酰脲類藥物更具優(yōu)勢，它們的心血管獲益可作為指導(dǎo)2型糖尿病患者用藥的一個依據(jù)。

參考文獻：

[1]Xie Y, Bowe B, Xian H, et al. Comparative effectiveness of SGLT2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, DPP-4 inhibitors, and sulfonylureas on risk of major adverse cardiovascular events: emulation of a randomised target trial using electronic health records[J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2023.