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定州市人民醫(yī)院 張麗欣翻譯 重癥行者翻譯組 摘要 容量狀態(tài)評估是一項重要且具有挑戰(zhàn)性的臨床技能，對急診科、重癥監(jiān)護室和透析室的患者管理尤其重要，在這些地方進行準(zhǔn)確的血管內(nèi)評估以指導(dǎo)適當(dāng)?shù)囊后w管理是必要的。容量狀態(tài)的評估是主觀的，并且可能因評估者的不同而不同進而導(dǎo)致臨床困惑。傳統(tǒng)的非侵入性容量評估方法包括評估皮膚充盈、腋窩出汗、外周水腫、肺部濕羅音、直立位生命體征和頸靜脈怒張。容量狀態(tài)的有創(chuàng)評估包括直接測量中心靜脈壓和肺動脈壓。每一種方法都有其自身的局限性、挑戰(zhàn)和缺陷，這通常是由帶著問題的比較者對小群體進行驗證的。在過去的30年里，超聲設(shè)備的實用性，逐步小型化和價格的下降，使床旁超聲(POCUS)得到廣泛可用。新出現(xiàn)的證據(jù)和多個跨專業(yè)的使用的增加促進了該技術(shù)的應(yīng)用。POCUS相對便宜，沒有電離輻射，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛使用，并且可以幫助提供者做出更精確地醫(yī)療決策。POCUS并不是要取代體檢，而是對臨床評估的補充，用以指導(dǎo)提供者對患者進行全面、準(zhǔn)確的臨床治療。我們應(yīng)該關(guān)注支持使用POCUS的新文獻和其局限性，因為在提供者中使用POCUS的人越來越多，不是要用床旁超聲代替臨床判斷，而是要精確地將超聲檢查結(jié)果與病史和臨床檢查相結(jié)合起來。 簡介 評估和早期優(yōu)化容量狀態(tài)是危重患者特別是心力衰竭、急性腎損傷和終末期腎病(ESKD)透析患者醫(yī)學(xué)治療的重要組成部分。利尿劑的使用、腎臟替代治療的啟動和超濾目標(biāo)的決定依賴于適當(dāng)?shù)难軆?nèi)評估。然而，在缺乏金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，供應(yīng)商的容量評估和決策往往并不簡單。幾個世紀(jì)以來，醫(yī)生們一直依靠患者的病史和臨床檢查結(jié)果來進行鑒別診斷和最合理的解釋。然而，臨床檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確度往往是基于有方法學(xué)缺陷的研究，這些研究存在的局限性包括樣本量小、可疑比較者、推廣性有限。全面的臨床檢查結(jié)果雖然重要，但往往因為主觀的因素，可能導(dǎo)致決策過程的偏差。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域向精準(zhǔn)醫(yī)療的方向發(fā)展，體格檢查還包括影像學(xué)以及有創(chuàng)方式(如中心靜脈壓(CVP)和肺動脈（PA）導(dǎo)管楔壓監(jiān)測)。近年來，床邊超聲(POCUS)檢查已廣泛應(yīng)用，并已成為臨床醫(yī)學(xué)的第五大支柱。本文討論了傳統(tǒng)的方法與新的床旁超聲工具在常規(guī)治療中進行準(zhǔn)確的容量評估。 傳統(tǒng)的容量評估方法和缺陷 傳統(tǒng)上，容量狀態(tài)評估依賴于病史和體格檢查。這些方法很容易獲得，便宜，簡單，對患者無創(chuàng)，這在目前是必不可缺少的。即使在POCUS時代，病史和體格檢查也是臨床醫(yī)生評估容量狀態(tài)的第一步。 粘膜檢查 舌頭黏膜和口腔粘膜的在脫水和血管內(nèi)容量減少時是干燥的。舌頭干燥度(P< 0.001)和口腔粘膜干燥度(P< 0.001) 與脫水嚴(yán)重程度相關(guān)，與年齡無關(guān)。在一個病例對照研究中，口腔粘膜干燥與高鈉血癥相關(guān)(OR=10.46, 95% CI，6.04 - 18.09)。在血管內(nèi)容量超負(fù)荷的情況下可出現(xiàn)粘膜潮濕和舌下靜脈充盈。 毛細(xì)管再充盈時間 毛細(xì)血管再充盈時間是通過按壓患者中指遠(yuǎn)端指骨5秒，然后中指恢復(fù)正常顏色的時間來確定的。兒童和成人男性正常的毛細(xì)血管再充盈時間為2秒，成年婦女為3秒，而老年人為4秒。毛細(xì)管再充盈時間也與環(huán)境溫度有關(guān)。充盈時間延長并不能準(zhǔn)確預(yù)測低血容量(敏感性為6%，特異性為93%)，并可能出現(xiàn)陽性似然比（LR）為1.0。 皮膚充盈和腋窩汗液檢查 皮膚彈性是指皮膚變形后緩慢恢復(fù)到正常的位置。這可以通過檢查者拇指和食指之間捏住的皮膚來評估。在一項臨床研究中，因嘔吐、腹瀉和/或經(jīng)口攝入減少而就診的老年患者中，出現(xiàn)腋窩干燥癥狀對低血容量的敏感性僅為50%，特異性為82%，似然比(LR)為2.8。如果存在低血容量，鎖骨下區(qū)域皮膚異常腫脹(捏3秒或3秒以上后出現(xiàn)皮膚隆起3秒或3秒以上)的敏感性為73%，特異性為79%，LR為3.5。引起皮膚回縮的彈性蛋白質(zhì)隨著年齡的增長而衰減，限制了這項測試在老年患者中應(yīng)用的特異性。 直立位生命體征 直立位生命體征仍然是一個有用的床邊工具，以幫助評估容量狀態(tài)。當(dāng)測量體位生命體征時，臨床醫(yī)生應(yīng)仰臥位后等待2分鐘測量生命體征，直立位后等待1分鐘測量生命體征。直立位低血壓定義為從仰臥位站起后收縮壓(SBP)下降＞20mmHg。在一項針對因妊娠嘔吐而到急診室就診的孕婦的研究中，收縮壓下降20mmHg對于識別低血容量僅有29%的敏感性和81%的特異性。評估中度失血（450-600ml），收縮壓下降20mmHg對65歲以下的患者敏感性只有9%，65歲以上的患者敏感性為27%。其局限性是直立性低血壓除了與容積減少有關(guān)外還有許多其他原因。這一點在老年患者中尤其常見，也可見于那些服用血管舒張劑、抗抑郁藥物和原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙(如帕金森病)的患者。 頸靜脈壓力測量 頸靜脈壓(JVP)測量時患者床頭抬高30-45度，頭部背向檢查者30-60度。使用切向光測量頸靜脈垂直高于胸骨角的距離，再加上5厘米(右心房[RA]在胸骨角以下5厘米)。雖然存在誤差，但JVP測量經(jīng)常用于評估血管內(nèi)容量。在JVP測量值與肺動脈(PA)導(dǎo)管測量值進行比較的研究中，床邊JVP測量值在85%的導(dǎo)管測量值的4cmH20范圍內(nèi)。此外，對于中心靜脈壓(CVP)升高，JVP大于8cm的敏感性在47-92%之間，特異性為93-96%，而 陽性LR為9.7。相反，如果測量的JVP小于5cmH2O，對于低CVP，其敏感性為90%，特異性為89%，陽性似然比(LR)為8.4。另一種刺激操作，即肝頸靜脈回流測試，如果呈陽性，則CVP升高的陽性LR為8。 JVP的測量仍然存在很多問題。通過體格檢查無法準(zhǔn)確顯示JVP的失敗率在10%到80%之間。病態(tài)的肥胖和頸圍粗的病人使得頸內(nèi)靜脈(IJ)不能被充分觀察到。經(jīng)驗不足的操作人員經(jīng)常會將頸外靜脈（EJ）誤認(rèn)為IJ，或?qū)㈩i動脈誤認(rèn)為IJ。下巴過度伸展或旋轉(zhuǎn)會使胸鎖乳突肌拉伸，導(dǎo)致IJ受壓，而無法識別這種結(jié)構(gòu)。心房顫動和三尖瓣反流可使IJ誤認(rèn)為頸動脈。 水腫 外周水腫是臨床常見的癥狀，可提供間質(zhì)容積的有關(guān)信息。不幸的是，它對血管內(nèi)容量缺乏敏感性和特異性，因為許多疾病狀態(tài)都可導(dǎo)致水腫。這些疾病包括毛細(xì)血管靜水壓力增加導(dǎo)致的疾病狀態(tài)，包括容量超負(fù)荷和深靜脈血栓形成，但也包括毛細(xì)血管壓力降低情況，如低白蛋白血癥，淋巴阻塞導(dǎo)致的間質(zhì)靜水壓力增加，以及蜂窩織炎導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增加。因此，當(dāng)伴隨充盈壓力升高時的外周水腫提示血容量增多，但單獨應(yīng)用其敏感性低，缺乏實用性。外周水腫并不一定表明液體負(fù)荷過多，這些患者仍可能出現(xiàn)血管內(nèi)不足或充盈。事實上，在ESKD患者中足部水腫與年齡、體重指數(shù)和左心室功能相關(guān)，但不能反映血管內(nèi)容量狀態(tài)。 肺部檢查和胸片 雙肺濕啰音提示肺水腫。叩診濁音與胸腔積液有關(guān)。胸腔積液提示第三腔腔隙容積增加。然而，通過聽診提示肺泡-肺水腫的敏感性為51%(43-60%),特異性為79%(73-84),診斷準(zhǔn)確率為69%(64-74%)。胸部x線片(CXR)常被用來評估肺血管狀態(tài)(肺泡水腫),其特征是肺靜脈凸出。CXR上存在肺水腫來決定利尿劑的使用。在一項200個ICU的500張胸片的研究中,CXR導(dǎo)致66%的患者的治療發(fā)生改變。另一種未普遍應(yīng)用的方法是利用直立后前位CXR來描述血管根部直徑(VPW)和心胸比率(CTR)的關(guān)系作為診斷肺水腫的依據(jù),但危重ICU患者因無法獲得這種視圖而使這種方法受到限制。B型腦鈉肽(BNP)和N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)常被用作容量超載或心力衰竭的生物標(biāo)志物。50pg/ml的陰性預(yù)測值為96%,BNP<100 pg/ml的診斷準(zhǔn)確率為83.4%。BNP升高并不總是意味著容量過負(fù)荷。伴有腎功能損傷的心力衰竭患者和透析患者BNP和NT-proBNP濃度較高。對于GFR< 60 mL/min/1.73 m2的受試者,NT-proBNP值臨界值為1200 pg/mL，對于發(fā)現(xiàn)急性失代償性心力衰竭的敏感性和特異性分別為89%和72%。另一方面,當(dāng)使用100 pg/mL的臨界值時,20%的肥胖心力衰竭患者的BNP檢測結(jié)果為假陰性。最近的研究表明,血清糖類抗原125 (CA-125)水平與容量超負(fù)荷和心力衰竭獨立相關(guān),也與NT-proBNP有關(guān)聯(lián)。 侵入性方法 中心靜脈壓(CVP)測量 CVP的評估在重癥監(jiān)護病房被廣泛使用,并且是可行的。然而,單獨使用CVP對液體反應(yīng)性的預(yù)測價值較低。低CVP(平均界值<8mmHg)與液體反應(yīng)相關(guān)(陽性LR 2.6, 95%CI 1.4-4.6,總體特異性76%),但CVP高于界值液體反應(yīng)性的可能性降低(陰性LR 0.50, 95%CI 0.39- 0.65,總體敏感性62%)。一項系統(tǒng)性綜述顯示,CVP與血容量之間的相關(guān)性較差(總體相關(guān)系數(shù)0.16,95%CI 0.03 -0.28),無法預(yù)測補液時的血流動力學(xué)反應(yīng)。測量裝置的調(diào)零和校準(zhǔn)相關(guān)的幾個測量技術(shù)方面指標(biāo)可能會導(dǎo)致預(yù)測值的測量不準(zhǔn)確。 肺動脈導(dǎo)管壓力測定 雖然在重癥監(jiān)護病房(ICU)常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管(PAC)已經(jīng)不受歡迎,但它仍然有助于了解病人的血流動力學(xué)。在一項小型研究中,與醫(yī)生對各種血流動力學(xué)變量的預(yù)測值相比,PACs要有優(yōu)勢得多。RA壓力的預(yù)測準(zhǔn)確率約為50%。然而,PAC并不影響總死亡率(OR 1.26；95% CI, 0.78-2.03；P=0.35)和住院率(HR 1.04, 95%CI 0.86 ~ 1.27, P =0.67)。根據(jù)ESCAPE試驗,在慢性心力衰竭失代償期住院期間,PACs并沒有被常規(guī)應(yīng)用于對治療的調(diào)整。 經(jīng)肺熱稀釋和脈搏輪廓分析法 經(jīng)肺熱稀釋(TPTD)和脈搏輪廓分析是一種有創(chuàng)和先進的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),用于測量心臟指數(shù)(CI)和通過動態(tài)測量心臟前負(fù)荷可變?nèi)莘e變異度(SVV)來評估心臟前負(fù)荷,有助于對液體和肺血管狀態(tài)的反應(yīng)性評估。只有在竇性心律和控制通氣時才能準(zhǔn)確測量。TPTD技術(shù)提供了變量血管外肺水指數(shù)(EVLWI)用于肺水腫的評估。這些方法的細(xì)節(jié)本文不再詳細(xì)的討論。這些方法是有創(chuàng)的,昂貴的,而且應(yīng)用并不廣泛。 床旁超聲進行容量評估 床旁超聲(POCUS)是一種由臨床醫(yī)生操作的用來解決重要的臨床問題而進行的床旁超聲檢查。在過去十年中, POCUS 的廣泛應(yīng)用已被證實與臨床檢查同時使用可提高診斷準(zhǔn)確性。在這里,我們介紹了使用POCUS進行容量評估的方法以及其局限性。 1.頸內(nèi)（IJ）靜脈評估 頸內(nèi)靜脈的超聲檢查已被廣泛應(yīng)用于CVP的評估。首先使用線性探頭在橫切面上識別IJ靜脈,然后將探頭向頭部旋轉(zhuǎn)90度,探頭標(biāo)志點指向患者頭部。IJ靜脈變窄為筆刷狀圖像(見圖1)。IJ靜脈變窄的高度與頸靜脈擴張相關(guān)。通過幾個呼吸循環(huán),在M模式下測量IJ靜脈直徑,以呼氣末直徑作為最終測量值。在一項同時接受CVP監(jiān)測的非機械通氣患者的小型研究中,平均IJ靜脈直徑為7 mm與CVP <10 mmHg相關(guān)(95% CI, 5.7-8.3),而IJ靜脈直徑為12.5 mm與CVP >10 mmHg相關(guān)(95% CI, 11.2-13.8)。能夠區(qū)分頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈是避免陷阱的必要條件。
2.下腔靜脈評估 下腔靜脈(IVC)測量是一種常用的評估容量狀態(tài)的超聲技術(shù)。為了測量下腔靜脈,將凸陣探頭或心臟探頭放置在劍突下,探頭傳感器水平放在腹部找到RA，并逐漸移動探頭直到看到肝內(nèi)下腔靜脈（IVC）。然后將探頭旋轉(zhuǎn)90度,獲得IVC的長軸切面。IVC直徑在與右心房交界處下方2cm或肝靜脈分支下方約1cm處測量(圖2)。M模式可用于測量自主呼吸患者吸氣時下腔靜脈塌陷程度。
圖2下腔靜脈。這是用放置在劍突下方的線性探頭獲得的劍突下切面（白色箭頭表示擴張IVC）。 所使用的測量值是下腔靜脈直徑和下腔靜脈指數(shù)或塌陷指數(shù),計算方法是：即呼氣時相下腔靜脈直徑(IVCmax)減去吸氣時相下腔靜脈直徑(IVCmin)，再除以IVCmax（ 下腔靜脈超聲作為液體反應(yīng)性預(yù)測因子達到的敏感性和特異性分別為0.63 (95% CI 0.56-0.69)和0.73 (95% CI 0.67-0.78),受試者工作特征曲線下的總面積為0.79(標(biāo)準(zhǔn)誤差0.05)。 在測量IVC時,有許多陷阱。缺乏經(jīng)驗的檢查人員常把腹主動脈誤認(rèn)為下腔靜脈。下腔靜脈和主動脈最好的區(qū)分方法是觀察與下腔靜脈相連的肝靜脈和下腔靜脈在肝內(nèi)走行。嚴(yán)重的三尖瓣反流,三尖瓣狹窄,大塊肺栓塞,心包填塞,限制性和縮窄性心肌病,肺動脈高壓,下腔靜脈回流受損,下腔靜脈血栓形成,充血性心力衰竭,右心房充盈受損,正壓通氣等常導(dǎo)致下腔靜脈指數(shù)偏低。腹內(nèi)壓的變化,機械通氣時潮氣量的變化,下腔靜脈血栓形成,下腔靜脈濾器的存在都是影響下腔靜脈直徑和吸氣時相變化的因素。由于腹痛或腹部大手術(shù)后，有的患者不能耐受劍突下探頭測量。IVC評估中最常見的錯誤是不能識別出充盈不足時狹縫樣的IVC。 3.肺超聲 肺超聲(LUS)進行容量評估包括檢查患者的B線。為了評估B線，我們將凸型探頭垂直放置在鎖骨中線和腋窩中線的肋間隙上。B線為從胸膜向下延伸至超聲圖像底部的高回聲垂直線(圖3)。每個部位有2條或更少的B線視為正常。肺泡-間質(zhì)綜合征定義為每個檢查區(qū)域超過3條B線或“白肺”表現(xiàn)。肺搏動定義為胸膜線無肺滑動。
圖3肺部超聲A）顯示B線（黑色箭頭）和胸膜線（白色箭頭）。B）顯示A線（黑色箭頭） 一項薈萃分析顯示，LUS對急性失代償心力衰竭的敏感性為88%，特異性為90%，在肺水腫監(jiān)測方面比CXR更敏感。LUS B線在血透患者中具有較高的觀察可信度(一致性指數(shù)=0.96)。在透析患者中B線可能是血管外肺水的早期標(biāo)志，并可能在呼吸困難的臨床癥狀出現(xiàn)前出現(xiàn)。40例患者中有34例B線的數(shù)量從透析前到觀察中點，從透析前到透析后顯著減少具有有統(tǒng)計學(xué)意義，P值< 0.001。射血分?jǐn)?shù)< 50%的患者透析前B線為45±37；射血分?jǐn)?shù)為>50%的患者透析前B線為18±17。在由超聲引導(dǎo)的肺水治療以預(yù)防高ESRD風(fēng)險的心肌病(LUST)患者死亡和心血管并發(fā)癥試驗中，常規(guī)血液透析前LUS B線的中位數(shù)是9，四分位數(shù)范圍從5到19條，估計肺水的中位數(shù)累積約1.2 L，范圍在0.5到2.2 L之間。在透析后的79%患者中LUS B線的數(shù)量減少，而21%患者在透析后未發(fā)生變化（即保持完全相同或最多2條US-B線改變）。 雖然心衰是胸腔積液眾多原因之一，胸腔超聲仍然是評估容量狀態(tài)的有用工具。床旁超聲凸陣探頭放置在腋窩中線可以很容易地觀察到胸腔積液。胸腔積液也可在心臟檢查中監(jiān)測到。典型的是胸骨旁長軸切面(PLAX)和心尖四腔切面(A4C)可見左側(cè)胸腔積液位于降主動脈后方和外側(cè)。在肋下切面，右側(cè)胸腔積液位于右心室外，延伸至肝暴露區(qū)域。 一篇薈萃分析顯示超檢測胸腔積液的敏感性和特異性分別為93% (95% CI, 89% - 96%)和96% (95% CI, 95% -98%)。胸腔積液>100 mL時敏感性接近100%。 然而，單獨的LUS并不足以診斷肺水腫，因為LUS在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、慢性間質(zhì)性肺病、肺炎或其他炎癥性疾病中可見，可能難以與心源性肺水腫區(qū)分。前部肺野正常肺組織區(qū)域存在不均勻分布的B線，白肺和肺后部肺實變表現(xiàn)為均勻致密的B線，肺滑動減少，胸膜線不規(guī)則或增厚提示ARDS/肺炎，前、后肺野均勻B線且胸膜無不規(guī)則或增厚提示心源性肺水腫。病人的體位也可能對綜合評估的肺掃描區(qū)域受到限制。 4.聚焦心臟超聲 聚焦心臟超聲(FOCUS)可以提供大量的數(shù)據(jù)來解釋容積狀態(tài)。FoCUS可以快速評估“五個E”:心包積液、左心室射血的定性評估、右心室和左心室相等(例如由于肺動脈高壓或栓塞導(dǎo)致右心室增大)、出口(主動脈根部直徑)和入口(IVC)。 病灶包括PLAX、胸骨旁短軸(PSSA)、A4C、肋下4腔或劍突下切面。PLAX視圖是將探頭置于左側(cè)胸骨邊緣第2至第4肋間隙，垂直于患者胸部，探頭標(biāo)記指向患者右肩，將探頭旋轉(zhuǎn)90度，探頭標(biāo)記朝向左肩。PLAX切面可顯示左心房(LA)、二尖瓣(MV)、左心室(LV)、主動脈瓣、右心室(RV)、心包和降主動脈根(圖4)。A4C切面是在心臟搏動最強處靠近心尖處的位置，將探頭標(biāo)記指向患者的左肩，同時獲得左室、右室、左室、左室、RA、MV和三尖瓣的切面。在IVC評估時，將探頭置于劍突下或肋下4腔切面。
圖4 A)聚焦心臟超聲（FoCUS）。胸骨旁長軸切面（PLAX）顯示不同的腔室和主動脈。B)聚焦心臟超聲。PLAX切面顯示心包積液（白色箭頭）。 心包積液可在幾種不同的聚焦心臟切面中看到，但劍突下切面可以提供最清晰和最可靠的圖像。在PLAX和PSSA中，左室后方和降主動脈前方可見明顯的積液，在A4C切面中，左室游離壁外側(cè)可見少量積液，心尖周圍可見中至大量積液。少量積液小于1cm，中等的滲出物量積液為1-2cm，大量的積液> 2cm。提示心包填塞的結(jié)果包括RA塌陷，RV塌陷，最后左室塌陷，并伴有大量非塌陷性的下腔靜脈(上述第5個“e”)。在急診室，POCUS顯示心包積液的敏感性為96%，特異性為98%。在超聲評估心包積液的一個常見誤區(qū)是將心外膜或心包脂肪誤認(rèn)為心包積液。 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是通過定性評估來評估低血壓、胸痛和呼吸困難的原因。LVEF可在PLAX切面通過二尖瓣(MV)E點間隔分離法(EPSS)進行視覺評估或測量MV前葉與室間隔之間的最小距離。移動范圍在1厘米內(nèi)的提示LVEF可能保留。在PSSA切面中通過估算收縮期和舒張期心室塌陷的程度來觀察左室是否收到壓迫。射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低，合并下腔靜脈增寬(和/或B線)，提示收縮期心力衰竭。測量錯誤包括室間隔肥大、二尖瓣狹窄、房顫和測量誤差。 FoCUS也可以進行定量評估。PLAX切面中舒張末期左室內(nèi)徑(LVIDD)在M模式下MV環(huán)遠(yuǎn)端1cm的測量(LVIDD的參考范圍,女性為3.9 ~ 5.3cm，男性為4.2~5.9cm)；直徑較小提示低血容量。左室舒張末期面積<10cm2提示低血容量，> 20cm2提示容量過負(fù)荷。值得注意的是，左室肥大可導(dǎo)致LVIDD減小，從而導(dǎo)致容量狀態(tài)的評估錯誤。POCUS也可獲得多普勒流速，與左室充盈模式有關(guān)。二尖瓣和主動脈瓣疾病在多普勒流速模式的上的區(qū)別，本文不詳細(xì)的闡述。 在PSSA切面中乳頭肌水平上右心室和左心室的相對大小(均等)可以更好的評估，從而在右心室壓力過負(fù)荷時，可以看到典型的“D”字型左心室，提示右心室壓力升高。正常的右心室與左心室直徑比<0.6:1。肺栓塞病人可見右心室急性擴張伴或不伴右心室運動障礙，也有助于預(yù)測疾病嚴(yán)重程度。三尖瓣環(huán)形平面收縮期位移(TAPSE)用于評估右心室收縮功能，在A4C切面中顯示最好。將M型光標(biāo)沿三尖瓣瓣環(huán)的外側(cè)放置即可得到TAPSE。TAPSE大于或等于18毫米通常被認(rèn)為是正常的。對于CVP大于8mmHg的患者TAPSE檢測曲線下面積為0.860 (95% CI 0.730 - 0.991, P = 0.001)。TAPSE有可能預(yù)測低LVEF患者的CVP，并提供了一種無創(chuàng)評估右心房壓的方法。右心室評估的常見陷阱之一是高估了右心室:左心室比值，這是由于超聲平面在斜向平面上穿過右心室，使右心室看起來比左心室大。 上面提到的第四個“E”用來評價胸主動脈瘤和胸主動脈夾層(從心臟開始)的主動脈根部。他們的描述本文不詳細(xì)贅述，因為這與腎病學(xué)家對容量狀態(tài)評估是無關(guān)的。 5.多普勒超聲檢查 多普勒超聲評估肝靜脈、門靜脈、腎內(nèi)靜脈血流模式為評估危重患者的容量狀態(tài)和靜脈充血提供了另一種工具。將探頭置于肝臟的肋下位置，可見肝中靜脈。在肝靜脈流入下腔靜脈處2-
4cm處使用多普勒脈沖波。在舒張期容量超負(fù)荷狀態(tài)下肝靜脈流速增高，波形逆轉(zhuǎn)。在嚴(yán)重容量超負(fù)荷時，收縮期可見逆向血流。將探頭置于右側(cè)腋窩中線并向門靜脈移動。通過門靜脈的血流通常是單相的，但在高血容量的情況下，會出現(xiàn)搏動。這可以用搏動指數(shù)（ 腎內(nèi)靜脈雖然小且難以觀察，但可以幫助評估容量狀態(tài)。凸性探頭置于腋后線。正常的多普勒波形是連續(xù)的。隨著靜脈充血的增加，靜脈波的收縮期成分減少并進展到雙期(收縮期/舒張期)，嚴(yán)重的腎充血病人完全無收縮期血流，僅表現(xiàn)為舒張期血流。 利用以上多普勒方法，我們開發(fā)了靜脈超負(fù)荷超聲評分(VEXUS)系統(tǒng)，用于識別心腎綜合征所致急性腎損傷(AKI)中導(dǎo)致IVC肝靜脈、門靜脈和腎靜脈異常擴張充血。 在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中利用多普勒超聲檢測被動抬腿(PLR)后頸動脈(CCA)血流變化已被證明是預(yù)測液體反應(yīng)性的有效工具。被動抬腿(PLR)是一種液體從下肢轉(zhuǎn)移到胸腔的內(nèi)源性補液方法，將大約300-400毫升的血液從下肢重新分配到心臟，從而增加心臟前負(fù)荷，并且改善血壓。PLR后頸動脈血流增加20%，提示有液體反應(yīng)性，其敏感性為94%，特異性為86%。這些PLR陽性的患者對靜脈輸液有反應(yīng)性。 表1中我們匯總了常用的體格檢查和POCUS結(jié)果的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值。 表1血管內(nèi)容量評估的敏感性/特異性（容量超負(fù)荷）
臨床評估和POCUS的整合 傳統(tǒng)體格檢查的診斷價值有限，在預(yù)測血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的血管內(nèi)容量狀態(tài)及肺充血、肺容量狀態(tài)的特異性和敏感性較差。 一些研究將體格檢查結(jié)果與POCUS結(jié)果進行了比較以了解和提高這些結(jié)果的診斷準(zhǔn)確性。Saha等人在心臟病門診進行的一項研究中，通過IVC評估和臨床檢查發(fā)現(xiàn)51%的患者處于正常血容量，而POCUS的IVC評估與體格檢查的JVP評估不一致的比例為32%，POCUS的準(zhǔn)確性更高。在門診血液透析病房的另一項研究中，經(jīng)IVC評估，達干重或以上重量的患者中39%表現(xiàn)為低血容量，而達到或低于目標(biāo)體重的患者10%離開腎透析病房時，仍存在高血容量。 類似地，LUST研究表明肺超聲提示中度和重度肺充血的評估中，分別有87%和80%的病人不存在外周水腫。外周水腫幾乎沒有鑒別能力(中度充血:AUC 0.54;95% CI, 0.50 - 0.58;P = 0.05；嚴(yán)重充血:AUC 0.56;95%CI, 0.50 - 0.62;P = 0.03)。該研究還發(fā)現(xiàn)，超聲B線和肺濕啰音之間的一致性很差。經(jīng)超聲評估，濕啰音對輕度、中度或重度肺充血的診斷鑒別能力有限(輕度肺充血:AUC = 0.61;95% CI: 0.57 ~ 0.64;P = 0.001;中度充血:AUC = 0.65;95%CI: 0.61 ~ 0.70;P = 0.001;嚴(yán)重充血:AUC 0.68;95%CI, 0.62 - 0.74;P = 0.001)。同時伴有濕啰音和外周水腫顯示了較低的陽性預(yù)測值(從輕度充血79%到重度充血33%)，較高的陰性預(yù)測能力(從重度充血90%到輕度充血48%)。 相對于傳統(tǒng)方法的局限性，超聲技術(shù)應(yīng)用更頻繁，且具有更好的預(yù)測能力和客觀的容量評估能力。然而，基于POCUS發(fā)現(xiàn)的誤診，特別是由于超聲的局限性和缺乏經(jīng)驗，也可能導(dǎo)致管理上的致命錯誤。因此，我們不能依賴于單一的工具，而是整合相關(guān)的體格檢查和POCUS檢查結(jié)果，以更好地獲得正確診斷的可能性。一些研究已經(jīng)提出了這種綜合方法。 如前所述，單獨使用超聲IVC的進行容量評估可能會受到限制。然而，單純基于肺超聲的集中管理有時也會導(dǎo)致血管內(nèi)容量不足。因此，Thomas等人提出將IVC與肺超聲相結(jié)合可以更準(zhǔn)確地評估血液透析患者的干重，因為IVC和肺超聲分別測量血管內(nèi)容量和血管外肺水。根據(jù)第四屆血液透析大會臨床定義的干重前及后30分鐘立即進行肺及下腔靜脈超聲檢查，結(jié)果顯示B線數(shù)由12.7±9.7減少至4.8±6.6 (P < 0.001)，下腔靜脈塌陷指數(shù)由0.23±0.09增加至0.53±0.16 (P < 0.001)。HD后B線數(shù)量減少與下腔靜脈塌陷指數(shù)變化的相關(guān)系數(shù)為0.33 (P =0.004)。只有B線≥4的患者中19%出現(xiàn)肺底濕啰音，而B線≤4的患者均無啰音。 Koratala等人提出了Tri-POCUS方法，即結(jié)合肺超聲、聚焦心臟超聲和靜脈多普勒超聲對容量進行準(zhǔn)確的評估以克服個別方法的局限性。在一項128例患者的研究中，綜合心肺超聲檢查結(jié)合心臟收縮力評估、下腔靜脈評估和肺超聲檢查縮短了明確診斷肺水腫的時間(17±6分鐘vs 104±34分鐘，P≤0.001)。 另一種綜合了多種超聲方法的工具是上述VEXUS評分系統(tǒng)，它結(jié)合了下腔靜脈、肝靜脈波形和門靜脈搏動、腎靜脈多普勒，以便更好地評估靜脈充盈和液體超負(fù)荷。這4個參數(shù)的結(jié)合將消除單個方法的缺陷。在一項對30例患者的研究中，AKI損傷的好轉(zhuǎn)與VEXUS分級的改善有顯著相關(guān)性(P= 0.003)，VEXUS分級的改變與液體平衡的改變有顯著相關(guān)性(P= 0.006)，VEXUS評分改善組(0.20±1.24 L/d)與無變化組(1.67±1.03 L/d)及惡化組(1.00±0.00 L/d, P = 0.03)在液體平衡方面有顯著差異。 我們提出了一種逐步進行容量評估的方法，在可行的情況下，從常規(guī)體格檢查開始，然后結(jié)合各種POCUS方法(圖5和6)。如果我們使用一個包含所有可用的體格檢查結(jié)果和POCUS結(jié)果的綜合評系統(tǒng)來決定容量狀態(tài)，那么我們將擁有一個非常好的診斷工具。我們建議對POCUS的結(jié)果給予更多的權(quán)重，因為它們比體格檢查能更好的預(yù)測容量狀態(tài)。系統(tǒng)地整合這些傳統(tǒng)的和POCUS的發(fā)現(xiàn)，并使用評分系統(tǒng)，將為容量狀態(tài)管理提供有價值的信息，比單獨使用這些信息更精確。未來應(yīng)用所有這些傳統(tǒng)的和POCUS變量的臨床評分開發(fā)和驗證將是必要和有用的臨床實踐工具。
圖5.綜合容量評估示意圖（由BioRender.com創(chuàng)建）
圖6.容量評估系統(tǒng)方法的算法：這是我們提出的一種有助于對高血容量的綜合容量評估的系統(tǒng)方法。對心臟、肺和血管超聲評分較高的評分系統(tǒng)進行容量評估，將是準(zhǔn)確診斷容量狀態(tài)的非常有用的工具。這種工具在廣泛使用之前還需要進行研究和驗證。這種方法將把POCUS與傳統(tǒng)方法相結(jié)合，抵消單個方法的缺陷。 這只是一個建議的評分工具，需要進一步驗證。如果要開發(fā)這樣的工具，未來的研究還需要對其進行驗證。 局限性 所有這些方法都取決于檢查者或操作人員的知識、技能和偏見，以及患者獨有的特征，因此在單獨解釋這些方法時應(yīng)謹(jǐn)慎。如果使用經(jīng)驗不足的操作人員，POCUS可能會提供不準(zhǔn)確的結(jié)果，導(dǎo)致錯誤的診斷和管理錯誤。在廣泛使用之前，缺乏適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)、適當(dāng)?shù)恼J(rèn)證流程和持續(xù)的質(zhì)量保證，可能導(dǎo)致無法識別技術(shù)中的缺陷，并對患者造成傷害。目前，針對POCUS的發(fā)現(xiàn)我們沒有外部驗證，也沒有可能導(dǎo)致診斷和預(yù)后的錯誤臨床結(jié)局。 結(jié)論 POCUS為我們的臨床檢查和傳統(tǒng)方法評估血管內(nèi)容量提供了重要的臨床工具。目前可用的工具中沒有一個在單獨使用時可以提供完美的評估而沒有任何缺陷。然而，通過使用評分系統(tǒng)整合所有相關(guān)的臨床和POCUS工具，我們可以確保精確的進行容量評估。通過實施驗證方法、適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和正式的認(rèn)證過程，我們可以確保其準(zhǔn)確性和可靠性。同時，認(rèn)識到這些局限性，我們應(yīng)該鼓勵在日常實踐中明智地綜合使用各種臨床和POCUS方法，為我們的患者提供精準(zhǔn)治療。 |
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