肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

急性肺動(dòng)脈栓塞簡(jiǎn)稱肺栓塞（PE），是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。它包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的一種類型。

血栓栓塞肺動(dòng)脈后，血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力（PVR）增加，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，最終可引起右心室肥厚和右心衰竭。

肺栓塞的臨床特點(diǎn)：漏診率高、誤診率高、死亡率高。

肺栓塞發(fā)生機(jī)制：肺栓子走行至肺動(dòng)脈后，栓子降解和嵌入周圍肺動(dòng)脈出現(xiàn)兩種情況：1.如栓子較大而阻塞在肺動(dòng)脈分叉處，導(dǎo)致騎跨性栓塞，繼而導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙和呼吸困難。2.如栓子移動(dòng)至小動(dòng)脈及動(dòng)脈末梢，可導(dǎo)致肺梗死、疼痛。

急性肺栓塞典型三聯(lián)征：胸痛、咯血、呼吸困難。

雖然PE在診斷方面有了很大進(jìn)展，但肺栓塞的癥狀大多無(wú)特異性，典型的三聯(lián)征并不多見，僅占28%。PE患者中70%以上心電圖有異常表現(xiàn)，主要和右心負(fù)荷有關(guān)。

急性肺栓塞心電圖的改變常在發(fā)病的數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)周逐漸消失，因此心電圖在診斷急性肺栓塞時(shí)是一項(xiàng)最簡(jiǎn)便、實(shí)用性又強(qiáng)的一種檢查方法。

急性肺栓塞時(shí)累及AVR、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)以及V1--V4導(dǎo)聯(lián)、V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)。

急性肺栓塞時(shí)心電圖特點(diǎn)：

1. 竇性心動(dòng)過(guò)速：最多見，主要由肺通氣血流比例失調(diào)產(chǎn)生缺氧所致。

2. ST-T改變：約50%患者會(huì)出現(xiàn)V1--V4的ST-T改變，胸前V1--V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置對(duì)判斷PTE患者右心功能不全，是最為敏感和具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)。當(dāng)肺栓塞時(shí)右心室壓力改變及兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素的增高及右心室輸出量的減少，導(dǎo)致右心室心肌缺血。

3. S1QⅢTⅢ及心電軸右偏：PE發(fā)生后，肺循環(huán)阻力增加，引起反射性全小動(dòng)脈痙攣，右心室壓力升高和急性右心室擴(kuò)張。僅有約15%-30%出現(xiàn)，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅達(dá)0.15mV以上或R/S<1有診斷意義；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q/q波，呈QR、qR型；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)T波倒置，與V1波T波倒置同時(shí)出現(xiàn)更有臨床診斷價(jià)值。

4. 右束支傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生率高于S1QⅢTⅢ，可達(dá)80%，多在S1QⅢTⅢ心電圖改變后出現(xiàn)，多見于大塊肺栓塞。

5.avR R波振幅增高伴ST段抬高：可能與右心負(fù)荷增加，冠脈灌注下降導(dǎo)致的心肌缺血有關(guān)。與V1--V3 T波倒置等心電圖改變相比，陽(yáng)性率更高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。avR R波振幅的大小可以較為準(zhǔn)確地反應(yīng)肺動(dòng)脈壓的高低，

6. 房性心律失常：常見為房性期前收縮、快速心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)，但多為一過(guò)性。隨病情好轉(zhuǎn)而消失。

7.肺型P波：較少見，但提示PE病情嚴(yán)重。

8.右心室高電壓及明顯順鐘向轉(zhuǎn)位等：PE發(fā)生后，肺循環(huán)阻力增加，引起反射性全小動(dòng)脈痙攣，右心室壓力升高和急性右心室擴(kuò)張。