慢性腎臟病患者常常并發(fā)高血壓，不僅加快了腎臟疾病的進(jìn)展，還導(dǎo)致其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。如何規(guī)范合理診治CKD患者高血壓并改善其預(yù)后，尤為重要。本文依據(jù)《中國(guó)慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023年版）》，整理出指南中藥物治療的推薦意見，快來一飽眼福吧~

· 推薦使用降壓藥應(yīng)從標(biāo)準(zhǔn)劑量起始；優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物。

· 推薦根據(jù)血壓分級(jí)和心血管風(fēng)險(xiǎn)分層決定起始藥物選擇單藥或聯(lián)合治療。

· 推薦根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，個(gè)體化選擇適合患者的降壓藥物。

· 對(duì)于CKD合并高血壓的患者，初始治療推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）聯(lián)用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB）【即A+C】、ACEI或ARB聯(lián)用噻嗪類利尿劑/噻嗪樣利尿劑［eGFR<30ml·min^-1（1.73m²）^-1時(shí)使用袢利尿劑］【即A+D】。

· 如果兩藥聯(lián)合使用血壓未能控制，則推薦使用ACEI或ARB、CCB、利尿劑三藥聯(lián)合。

· 如果三藥聯(lián)合仍不能控制血壓，在沒有禁忌的情況下，推薦加用螺內(nèi)酯（25-50mg/d，警惕高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)）或其他降壓藥（其他利尿劑、α受體阻滯劑或β受體阻滯劑）。

· 當(dāng)存在特定臨床情況時(shí)，如心絞痛、需要控制心率、心肌梗死后、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），以及擬妊娠或已妊娠的年輕女性，推薦在聯(lián)合用藥中使用β受體阻滯劑。

· 不推薦兩種腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）聯(lián)用。

· 對(duì)于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推薦避免ACEI或ARB與直接腎素抑制劑（阿利吉侖、依那吉侖）聯(lián)合使用。

· 應(yīng)用ACEI或ARB，建議從小劑量開始，對(duì)于高血壓合并糖尿病腎病者，用至可耐受最大劑量。

· CKD3、4期的患者使用ACEI或ARB時(shí)，建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐和eGFR并及時(shí)調(diào)整藥物劑量和劑型。

· 對(duì)于有明顯腎功能異常和鹽敏感性高血壓患者，推薦應(yīng)用CCB。

· 容量負(fù)荷過重的CKD患者，CKD4、5期患者推薦應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米）。

· 建議所有血壓持續(xù)≥150/95mmHg的女性進(jìn)行藥物治療，血壓持續(xù)≥140/90mmHg的妊娠期高血壓、既往高血壓合并妊娠期高血壓、妊娠期間任何時(shí)候伴有亞臨床癥狀的高血壓都建議進(jìn)行藥物治療。

· 重度高血壓（≥160/110mmHg），建議立即住院或急診處理。

· 建議妊娠期目標(biāo)血壓為130-140/80-90mmHg，避免過度降壓導(dǎo)致胎盤灌注不足而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。

· 妊娠期安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長(zhǎng)效硝苯地平。

· RASi（ACEI、ARB、直接腎素抑制劑）對(duì)胎兒和新生兒有不良影響，妊娠期絕對(duì)禁忌。

· 建議動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）作為圍透析期CKD患者及維持性血液透析患者的血壓測(cè)量手段，用于高血壓診斷、監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估。

· 建議圍透析期CKD患者血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，合并糖尿病患者如耐受，建議控制血壓為≤130/80mmHg。

· 維持性血液透析患者高血壓控制的基礎(chǔ)是減少鹽攝入量和適當(dāng)?shù)母审w重控制。

建議腹膜透析合并高血壓患者，首先需對(duì)殘余腎功能和腹膜功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有殘余腎功能的患者，使用袢利尿劑有助于減輕水鈉潴留；對(duì)于殘余腎功能喪失者，可以強(qiáng)化腹膜透析，增加葡萄糖透析液的濃度以及適當(dāng)使用艾考糊精透析液。

推薦腎移植合并高血壓患者使用二氫吡啶類CCB或ARB作為一線降壓藥。

· 推薦單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的RVHT患者首選ACEI/ARB。

· 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的RVHT患者首選CCB。

· 目前尚無一致意見何種程度的腎動(dòng)脈狹窄必須進(jìn)行血管重建，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄50％。

· 推薦CKD合并高血壓存在心功能不全患者目標(biāo)血壓為<130/80mmHg。

· 建議CKD合并左心室肥厚但尚未出現(xiàn)心力衰竭的患者，可先將血壓降至<140/90mmHg，如患者能良好耐受，可進(jìn)一步降低至<130/80mmHg。

· 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑是心力衰竭患者的一線治療藥物，但需監(jiān)測(cè)血鉀。

· 建議CKD患者血鉀控制在正常范圍3.5-5.0mmol/L。

· 建議監(jiān)測(cè)血鉀，減少鉀攝入，使用藥物促進(jìn)鉀排泄，終末期腎臟疾?。‥SRD）患者規(guī)律透析治療。

· CKD合并痛風(fēng)的高血壓患者在避免高嘌呤飲食基礎(chǔ)上，推薦優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥。

· 建議CKD合并痛風(fēng)患者依據(jù)腎功能情況選擇降尿酸藥物，將血尿酸控制在目標(biāo)范圍內(nèi)有助于高血壓的管理。

· 血壓季節(jié)性變異應(yīng)通過仔細(xì)和重復(fù)的診室和診室外血壓測(cè)量確認(rèn)。

· 在將血壓變化歸因于季節(jié)性變異之前，必須考慮其他原因（如脫水、體重減輕、治療依從性差、飲酒等）。

· 血壓晝夜節(jié)律變異應(yīng)用家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM），建議使用長(zhǎng)效降壓藥物治療；對(duì)于聯(lián)合降壓藥物治療患者，如夜間血壓控制不佳，可將其中一種或數(shù)種降壓藥物調(diào)整至睡前服用。

參考文獻(xiàn)：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)專家組.中國(guó)慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023年版）[J].中華腎臟病雜志,2023,39(1):48-80.