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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 “卡前”（卡前列素氨丁三醇注射液）目前已廣泛應(yīng)于產(chǎn)后出血的防治，其在產(chǎn)后出血治療中的地位及用法筆者已在婦產(chǎn)頻道做過詳細介紹[1]。其實，產(chǎn)后出血除了“卡前”，還有多種止血藥物可以選擇，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟知。 麥角新堿屬于促宮縮藥物，用于治療產(chǎn)后出血，具有強大的藥理作用，其通過在子宮下段發(fā)揮藥效能顯著地促進子宮收縮，這不僅能預(yù)防宮縮乏力的發(fā)生，而且能降低宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。麥角新堿的這種作用非常強并可長時間維持，因此該藥物可有效彌補單獨使用縮宮素的不足。麥角新堿肌內(nèi)注射后，起效時間約為2～3min，速度較快，起效后可維持3h，持續(xù)時間較長，利于出血停止，并能在較短時間內(nèi)達到治療產(chǎn)后出血的目的。臨床上一般是在常規(guī)藥物（縮宮素、米索前列醇片和“卡前”等）治療基礎(chǔ)上加用麥角新堿。用法：馬來酸麥角新堿注射液于胎兒娩出5min后進行肌內(nèi)注射，劑量為0.2mg，必要時間隔2～4h重復(fù)給藥1次，但總注射次數(shù)最多5次。臨床研究顯示麥角新堿可顯著提升宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療效果，減少產(chǎn)后出血量，預(yù)防產(chǎn)后大出血的發(fā)生，同時可顯著改善產(chǎn)婦的凝血功能、應(yīng)激反應(yīng)，促進止血目的盡早實現(xiàn)[2-3]。 促進子宮收縮藥物是臨床預(yù)防或減少產(chǎn)后出血的重要藥物，傳統(tǒng)止血藥縮宮素能通過刺激子宮上半段，增強子宮收縮節(jié)律，防治產(chǎn)后出血。但縮宮素半衰期短，使用后不能持續(xù)刺激子宮收縮，藥效消失后仍然存在較高的產(chǎn)后出血風(fēng)險?？ㄘ惪s宮素為改進型縮宮素，是一種人工研發(fā)合成的長效催產(chǎn)素，作用時間長，能使子宮平滑肌縮宮素受體結(jié)合時間延長，持續(xù)刺激子宮收縮。卡貝縮宮素可提高子宮平滑肌細胞之間縫隙連接緊密度與平滑肌細胞肌動蛋白密度、數(shù)量，增強子宮收縮張力，注射后能通過降低出血量來避免或減少凝血因子丟失，以改善凝血功能?？ㄘ悓m縮素還能通過對子宮平滑肌細胞收縮蛋白表達，使血小板凝聚在收縮部位，刺激血管活性物質(zhì)釋放，促使血管收縮，改善凝血功能，從而更好地防治產(chǎn)后出血，保障產(chǎn)婦生命安全。臨床與縮宮素的對照治療表明[4]，卡貝縮宮素治療剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血效果顯著，能改善凝血功能，減少出血量。臨床對照治療還顯示[5]，卡貝縮宮素治療剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦可減少出血量和加用“卡前”率，提高其術(shù)后血紅蛋白水平，以及改善凝血功能指標(biāo)，效果優(yōu)于縮宮素。用法：產(chǎn)婦在胎兒娩出后靜脈注射100μg卡貝縮宮素注射液，1min內(nèi)緩慢注射完成，持續(xù)觀察產(chǎn)婦出血情況，判斷是否需要再次注射。▎氨甲環(huán)酸（TXA） - 治療機理：繼發(fā)性子宮收縮乏力、胎盤早剝引起的產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦體內(nèi)纖維蛋白溶解活性增加。產(chǎn)婦體內(nèi)的內(nèi)皮細胞在胎盤剝離后，大量釋放組織纖溶酶原激活劑，血清D-二聚體水平在產(chǎn)后不久也顯著升高，表明纖維蛋白溶解活性增加在產(chǎn)后出血中可能發(fā)揮重要作用。這為抗纖溶劑（如TXA）在預(yù)防、治療產(chǎn)生出血合理性提供了基礎(chǔ)。
- 預(yù)防使用劑量及使用時間：根據(jù)相關(guān)研究，如考慮預(yù)防性使用TXA，可以預(yù)防性給予TXA1.0g或基于體質(zhì)量給予10mg/kg，靜脈推注。預(yù)防性給藥時間在皮膚切開或脊髓麻醉前10~20min；或者在臍帶鉗夾時預(yù)防性給藥，以避免胎盤轉(zhuǎn)移藥物。
- 治療使用劑量及使用時間：產(chǎn)后出血時立即給予TXA可提高70％以上的生存率（95％C/1.42～2.10，P<0.0001）；但每延遲15min給藥，TXA的治療效益就會下降10％；在分娩后3h以上使用TXA，TXA的治療效果不佳；這說明即使是短暫的延遲也會顯著降低TXA治療帶來的生存效益。
目前，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議產(chǎn)后出血時，盡早給予TXA1.0g，加入10mL溶液中靜脈推注，推注時間大于10min，如果產(chǎn)后出血持續(xù)大于30min或在24h內(nèi)再次出血給予第2劑1.0gTXA靜脈推注[6]。臨床治療研究顯示，予以高危妊娠孕婦TXA治療，能減少其催產(chǎn)素應(yīng)用量和產(chǎn)后出血量，提升宮底下降速度，延長宮縮持續(xù)時間，縮短惡露持續(xù)時間，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，改善凝血功能，同時不會增加不良反應(yīng)出現(xiàn)[7]。▎纖維蛋白原（人凝血因子Ⅰ） 人纖維蛋白原制劑來源于健康人血漿，經(jīng)分離、提純、病毒滅活等處理，凍干而成。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生產(chǎn)后出血時，血清纖維蛋白原水平＜2g/L時對進展至嚴(yán)重產(chǎn)后出血的陽性預(yù)測值為100%，這一觀點已被廣泛接受。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會《產(chǎn)后出血指南（2016版）》建議產(chǎn)后出血患者搶救時應(yīng)維持纖維蛋白原＞2g/L，而《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》推薦維持纖維蛋白原＞1g/L。還有研究指出，在嚴(yán)重產(chǎn)后出血情況下，可能需要更大劑量的纖維蛋白原濃縮物（4～8g）。然而，人纖維蛋白原價格較為昂貴，治療中還應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟承受水平。用法：首先將人纖維蛋白原凍干粉及滅菌注射用水預(yù)溫至30～37℃，然后按瓶簽標(biāo)示量注入預(yù)溫的滅菌注射用水，置于30～37℃水浴中，輕輕搖動使制品全部溶解，用帶有濾網(wǎng)裝置的輸液器進行靜脈滴注，滴注速度60滴/min。臨床研究顯示，人纖維蛋白原可有效提升產(chǎn)后出血患者纖維蛋白原水平、減少肺水腫發(fā)生率，且未增加血栓栓塞性疾病發(fā)生率，提示人纖維蛋白原在治療伴纖維蛋白原水平下降的產(chǎn)后出血的有效性及安全性，但其是否可降低產(chǎn)后出血量、輸血量、子宮動脈栓塞術(shù)和子宮切除術(shù)率仍需大樣本的臨床研究證實[8]。 ▎蛇毒血凝酶 蛇毒血凝酶是一種靶向性止血藥物，廣泛用于出血性疾病及術(shù)后止血，給藥方式主要有口服、靜脈注射、局部應(yīng)用、皮下注射及腹腔給藥，臨床用于治療產(chǎn)后出血癥狀，可降低術(shù)中和術(shù)后出血量，同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中，出血會導(dǎo)致子宮缺氧，降低子宮對藥物的敏感度，影響縮宮藥物的療效。臨床研究表明，縮宮素聯(lián)合蛇毒血凝酶用于產(chǎn)后出血，與單用縮宮素比較，能更加有效降低產(chǎn)婦的出血量及出血率，減輕氧化還原應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。推測蛇毒血凝酶對子宮收縮有促進作用，可增強子宮張力，在用于子宮時會保持高度選擇性，且不會對患者的循環(huán)系統(tǒng)造成影響[9]。用法：胎兒自然分娩后，常規(guī)應(yīng)用縮宮素止血，同時肌肉注射蛇毒血凝酶注射液（規(guī)格為每支1mL∶1U）1U，每天1次。治療3d。
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