入組要求

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針對(duì)于產(chǎn)科專業(yè)：
醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范指出:產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并疾病。沒有任何并發(fā)癥或合并疾病分娩的情況下，選擇（O80-O84）分娩方式為主要診斷，并且含有Z37分娩結(jié)局的診斷。這與病案首頁填寫要求有所不同，病案首頁指出沒有有并發(fā)癥或者合并癥的，主要診斷應(yīng)應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成包括宮內(nèi)周數(shù)、胎數(shù)(G)、產(chǎn)次(P)、胎方位、胎兒和分娩情況等。

 因此，對(duì)于醫(yī)保結(jié)算清單中產(chǎn)科主要診斷的填寫，需尤為注意此規(guī)則的不同，否則可能導(dǎo)致不能入組的結(jié)局。

相信很多的編碼老師已經(jīng)深刻了解了此入組規(guī)則。來吧，下面直接進(jìn)入案例分析

胎膜早破 

案例1

入院情況和診療經(jīng)過：患者女，32歲。因“孕39+3周，陰道流液體10分鐘”入院，入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示紅蛋白100g/L，胎心音140次/分，其余未見明顯異常。院后7小時(shí)進(jìn)人第一程，在會(huì)陰保護(hù)性側(cè)切下頭位順產(chǎn)活男嬰，臍帶繞頸1周，出生后Apgar評(píng)分1分鐘--9分，5分鐘--10分，體重3600g，50cm，胎盤自然娩出，完整。羊水色清，術(shù)中出血總計(jì)約200mL，術(shù)后予會(huì)陰常規(guī)護(hù)理，醫(yī)囑離院。

臨床診斷:1孕39+周孕1產(chǎn)1活男嬰；2胎膜早破；3.臍帶繞頸；4.輕度貧血。

修正后診斷編碼：

（胎膜早破要明確孕周及與產(chǎn)程時(shí)間軸，以之為分娩做出更準(zhǔn)確的判斷同時(shí)也避開灰碼）

主要診斷: 足月胎膜早破(在24小時(shí)之內(nèi)產(chǎn)程開始)O42.000x001

其他診斷:臍帶繞頸 069.101
            妊娠合并輕度貧血 O99.005
                頭位順產(chǎn) 080.000
                孕39周 O26.900x506
                孕1次 O26.900x602
                產(chǎn)1次 O26.900x702
               單胎活產(chǎn) Z37.000x001

主要手術(shù)及操作:會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)(73.6x01)

產(chǎn)道損傷

案例2

入院情況及診療經(jīng)過:患者女，27歲。因“孕38+4周見紅1小時(shí)”診院，院后完善相關(guān)檢查。頭位活女嬰，Apgar評(píng)分1分鐘--10分，5分鐘--10 分，體重3600 g，身長49cm。羊水色哈盤自然娩出，完整，分娩經(jīng)過順利，陰道可見裂傷，未及肌層，予以縫合，術(shù)中出血約300ml，于常規(guī)治療及會(huì)陰護(hù)理，醫(yī)囑離院。
臨床診斷:孕1產(chǎn)1孕38+周頭位順產(chǎn)一活女嬰

修正后診斷編碼

主要診斷： 分娩時(shí)I度會(huì)陰裂傷 O70.000
其他診斷: 頭位順產(chǎn) 080.000
                孕38周 O26.900x506
                孕1次 O26.900x602
                產(chǎn)1次 O26.900x702
                單胎活產(chǎn) Z37.000x001

主要手術(shù)及操作:會(huì)陰裂傷縫合術(shù) 71.7102    修正為：近期產(chǎn)科會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù) 75.6902（產(chǎn)科編碼）

該案例分娩過程造成了陰道裂傷，并進(jìn)行了會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)，所以主要診斷選擇分娩時(shí)I度會(huì)陰裂傷(O70.000)，主要手術(shù)近期產(chǎn)科會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)(75.6902)，入外科組陰道分娩伴手術(shù)及操作組。

產(chǎn)道損傷是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥
（75.6900x003-75.6904）近期產(chǎn)科會(huì)陰裂傷的縫合術(shù);
73.6 外陰切開術(shù)伴隨后的外陰縫合用于保護(hù)性會(huì)陰側(cè)切;
特別注意：71.71外陰或會(huì)陰裂傷縫合術(shù)是不包括近期產(chǎn)科裂傷修補(bǔ)的，歸類于女性生殖器官手術(shù)，而不屬于產(chǎn)科操作。

臀先露

原錯(cuò)誤診斷編碼：

主要診斷: 臀先露 O32.101
其他診斷：臀位順產(chǎn) O80.100
                  孕38周 O26.900x506
                  孕2次 O26.900x602
                  產(chǎn)2次 O26.900x702
                 單胎活產(chǎn) Z37.000x001
 主要手術(shù)及操作:無

修正后診斷編碼：

主要診斷：臀先露難產(chǎn) O64.101

其他診斷：手法助產(chǎn)的分娩，其他的 083.200
                    孕38周 O26.900x506
                    孕2次 O26.900x602
                    產(chǎn)2次 O26.900x702
                   單胎活產(chǎn) Z37.000x001

主要手術(shù)及操作: 臀助產(chǎn)術(shù) 73.5900x001
會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù) 73.6x01

該案例是在臀先露經(jīng)手法助產(chǎn)幫助下陰道分娩，應(yīng)將手法助產(chǎn)指征作為主要診斷：（即64.101臀先露難產(chǎn)）。將分娩方式作為其他診斷：（即手法助產(chǎn)的分娩，其他的 O83.200)。

 臨床上常常會(huì)忽略分娩過程中的常規(guī)操作，尤其是非器械的手法操作，從而忽略了手法助產(chǎn)指征的判斷。
案例修改診斷編碼后直接由內(nèi)科組 OR1陰道順產(chǎn)，進(jìn)入外科組OC1 陰道分娩伴手術(shù)及操作。分值影響很大！

??產(chǎn)后出血

 產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩晚者出血量≥500mL，剖宮產(chǎn)者≥1000mL，是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，更是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因，其中子宮收縮乏力最為常見。產(chǎn)后出血的原因可單一存在，也可相互影響。

（根據(jù)出血的時(shí)間軸明確編碼，規(guī)避灰碼）
1、將第三產(chǎn)程(即從胎兒出胎盤娩出)發(fā)生的出血，分類于O72.0第三產(chǎn)程出血，包括與胎盤滯留、嵌頓或粘連有關(guān)的出血;
2、 第三產(chǎn)程結(jié)束后(即胎盤娩出后24時(shí)內(nèi))的出血，分類于O72.1其他的即刻后出血;
3、 在胎兒和胎盤(或部分胎盤)娩出后24小時(shí)以上產(chǎn)后出血，分類于O72.2延遲和繼發(fā)性產(chǎn)后出血，包括與部分胎盤或胎膜滯留有關(guān)的出血。
針對(duì)產(chǎn)后出血的病因和出血情況，可以合并的使用合并編碼，如胎盤滯留伴出血（O72.002)，其余的出血病因如產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙等需單獨(dú)編碼。

案例4

人院情況及診療經(jīng)過:女性病人27歲，因“孕39周+2天，不規(guī)律宮縮伴見紅4小時(shí)”入院，入院后完善相關(guān)檢查，頭位順產(chǎn)一活男嬰，體重3150g，身長49cm，Apgar評(píng)分1分鐘--10分，5分鐘--10分，胎盤自然完整娩出，羊水色清，產(chǎn)程順利。產(chǎn)后4小時(shí)發(fā)現(xiàn)病人陰道出血，行宮腔內(nèi)口探查，見陰道持續(xù)出血，出血量約 600 mL，超聲引導(dǎo)下檢查軟產(chǎn)道無損傷，考慮宮縮乏力引起產(chǎn)后出血，行宮腔球囊填塞壓迫止血及輸血、促宮縮、抗感染等對(duì)癥支持治療，病人陰道流血停止，復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞2.55x1012/L，血紅蛋白 78 g/L，現(xiàn)好轉(zhuǎn)出院。
臨床診斷:1.孕1產(chǎn)1孕39+2周順產(chǎn)一活男嬰;2.產(chǎn)后出血;3.中度貧血

原錯(cuò)誤診斷編碼：

主要診斷: 產(chǎn)后即時(shí)出血 072.101
其他診斷： 宮縮乏力 062.201
                    頭位順產(chǎn) 080.000
                    孕38周 O26.900x506
                    孕1次 O26.900x602
                    產(chǎn)1次 O26.900x702
                   單胎活產(chǎn) Z37.000x001
主要手術(shù)及操作:無

修正后：

疾病診斷編碼

主：宮縮乏力 062.201
次1：無張力性產(chǎn)后出血 072.100x002
次  2: 產(chǎn)褥期貧血 099.000x031
               頭位順產(chǎn) 080.000
               孕38周 O26.900x506
               孕1次 O26.900x602
               產(chǎn)1次 O26.900x702
               單胎活產(chǎn) Z37.000x001
主要手術(shù)及操作編碼：

子宮或陰道產(chǎn)科填塞 75.8x00（產(chǎn)科編碼）
輸血 99.0301

該案例屬于伴有并發(fā)癥的陰道分娩，其主要治療的重要并發(fā)癥為產(chǎn)后出血。在選擇主要診斷時(shí)，應(yīng)選擇導(dǎo)致出血的主要病因作為主要診斷;如果涉及多種因出血，應(yīng)與醫(yī)生溝通確定主要病因，當(dāng)不明確出血原因，或未對(duì)出血病因進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療，而后出血是主要并發(fā)癥的情況下，才涉及將產(chǎn)后出血作為主要診斷。
疾病分類中，例如本案例，產(chǎn)后出血的病因是宮縮乏力：
1、原發(fā)性宮縮乏力(產(chǎn)程早期出現(xiàn)的宮縮乏力)分類于O62.0，
2、繼發(fā)性宮縮乏力(產(chǎn)程早期宮縮正常，在進(jìn)展到第一產(chǎn)程活躍期后期或第二產(chǎn)程后宮縮強(qiáng)度減弱)分類于O62.1，
3、其他的宮縮乏力分類于 O62.2。
該案例是在第三產(chǎn)程之后發(fā)生的未特指的宮縮乏力，因此，主要診斷選擇宮縮乏力(O62.201)，其他診斷附加產(chǎn)后即時(shí)出血(O72.101)說明出血情況。

無痛分娩

分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上針對(duì)產(chǎn)婦分娩時(shí)，常用的一種緩解疼痛、提高分娩質(zhì)量的方法，通過此法可以有效緩解順產(chǎn)產(chǎn)婦的疼痛，并有效提高分娩質(zhì)量，對(duì)于產(chǎn)婦具有非常重要的意義。

小編提醒大家一定要記得在手術(shù)與操作編碼中編碼：椎管內(nèi)止痛劑注入術(shù) 03.9100x004（嚴(yán)謹(jǐn)一點(diǎn)，我們醫(yī)院常用的無痛分娩技術(shù)）

?漏填會(huì)影響分組結(jié)局?。?！分值會(huì)影響0.4～0.5分之多。那這份病歷我們臨床醫(yī)生得多干至少兩個(gè)病患才能挽回?fù)p失呢！

未完待續(xù)～～