GW-ICC專訪 | 叢洪良教授：關(guān)注血脂干預(yù)新靶點(diǎn)，促進(jìn)全血脂達(dá)標(biāo)！

金蘋(píng)果6 2023-09-12

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低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)病的主要原因，隨著健康方式以及藥物干預(yù)，盡管LDL-C顯著降低，但患者仍有復(fù)發(fā)性ASCVD事件，即存在殘余風(fēng)險(xiǎn)。如何更好進(jìn)行血脂管理，以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)？值此GW-ICC 2023盛會(huì)，特邀天津市胸科醫(yī)院、天津市心血管病研究所叢洪良教授分享他對(duì)血脂異常管理的見(jiàn)解。

主席

訪談

內(nèi)容

ASCVD是我國(guó)心血管疾病死亡的首要原因，血脂管理刻不容緩。請(qǐng)您簡(jiǎn)要介紹一下中國(guó)人群血脂異常的流行病學(xué)特征是怎樣的？

叢洪良教授：

近年來(lái)，我國(guó)ASCVD呈上升趨勢(shì)。前蘇聯(lián)一位病理學(xué)家曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，沒(méi)有血脂的異常，動(dòng)脈粥樣硬化就會(huì)非常少，甚至不發(fā)生，血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素之一。改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)人群的血脂異常比例大幅增加，2014年中國(guó)腦卒中調(diào)查顯示，40歲以上的人群中43%有一項(xiàng)血脂異常。2018年中國(guó)的血脂管理指南中，一項(xiàng)對(duì)18歲以上的中國(guó)人群進(jìn)行的調(diào)查顯示，大約30%以上的人群中有一項(xiàng)血脂異常。

中國(guó)血脂異常群體人數(shù)多，最近這幾年LDL-C平均水平也在不斷升高。因此，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和綜合國(guó)力的顯著增強(qiáng)，城鄉(xiāng)居民生活水平顯著提高，血脂異?；颊呷藬?shù)的增長(zhǎng)非常迅猛，這也是ASCVD發(fā)病率，甚至死亡率居高不下的主要原因之一。

近年來(lái)大量研究表明脂蛋白(a)[Lp(a)]升高是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Lp(a)成為備受關(guān)注的血脂干預(yù)潛在新靶點(diǎn)之一。請(qǐng)您介紹一下目前指南/共識(shí)對(duì)Lp(a)]升高的管理推薦？

叢洪良教授：

既往我們更多地關(guān)注了膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，對(duì)Lp(a)的關(guān)注不夠。近年來(lái)，觀察到一部分患者盡管膽固醇水平已被降得很低，但動(dòng)脈血管粥樣硬化仍在不斷進(jìn)展，因此業(yè)界越來(lái)越關(guān)注血脂的殘余風(fēng)險(xiǎn)，包括富含甘油三酯的脂蛋白、Lp(a)、其他非高密度脂蛋白膽固醇升高等。在我國(guó)有一定比例的患者存在Lp(a)增高，主要與遺傳因素有關(guān)，但也與飲食等后天因素有部分關(guān)聯(lián)。那么，Lp(a)增高是否需要治療？例如在臨床實(shí)踐中，一部分患者的LDL-C已降得很低，但Lp(a)非常高，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展也很明顯。這種情況下，Lp(a)增加時(shí)也需要積極干預(yù)。

Lp(a)增高如何干預(yù)？相關(guān)指南推薦，根據(jù)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層和Lp(a)水平?jīng)Q定是否治療。如果是低風(fēng)險(xiǎn)，Lp(a)水平可適當(dāng)放寬，不予干預(yù)；如果是中風(fēng)險(xiǎn)，Lp(a)水平達(dá)到50mg/dl，需要生活方式的改變；但如果是高風(fēng)險(xiǎn)，例如10年心血管風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%，如果Lp(a)高于50mg/dl，一定要進(jìn)行治療。目前尚無(wú)針對(duì)Lp(a)的特效藥物，煙酸類藥物效果不確定，近來(lái)不被指南推薦，通過(guò)血液透析將Lp(a)排泄出去的方案又比較繁瑣，對(duì)患者來(lái)說(shuō)也很痛苦。PCSK9抑制劑有20%左右的降低效果，但有些患者不能達(dá)標(biāo)。令人興奮的是，國(guó)外小干擾RNA的III期臨床研究已取得非常好的效果，所以期待小干擾RNA藥物的出現(xiàn)，能有效針對(duì)Lp(a)殘余血脂風(fēng)險(xiǎn)。

許多能顯著降低Lp(a)水平的療法正在臨床試驗(yàn)階段，您認(rèn)為降低脂蛋白(a)的干預(yù)措施距離臨床應(yīng)用還有多遠(yuǎn)?

叢洪良教授：

降低Lp(a)水平的干預(yù)措施距離臨床已不遠(yuǎn)，因?yàn)?/span>相關(guān)III期臨床研究效果非常好。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，Lp(a)水平高的患者很痛苦，他們往往有家族史，有遺傳傾向，一旦研究結(jié)果公布，這部分患者將有非常好的治療效果。

本屆長(zhǎng)城會(huì)您還關(guān)注了哪些血脂領(lǐng)域的關(guān)鍵議題？基于循證證據(jù)、指南共識(shí)和您的臨床經(jīng)驗(yàn)，您認(rèn)為ASCVD患者的血脂規(guī)范化管理未來(lái)將如何變化？臨床醫(yī)生又該如何努力？

叢洪良教授：

作為長(zhǎng)城會(huì)往屆主席，衷心祝愿第34屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)勝利召開(kāi)，也預(yù)祝以吳永健教授為主席的這次大會(huì)更加精彩。此次大會(huì)上血脂領(lǐng)域我主要關(guān)注了以下幾方面：第一，LDL-C水平問(wèn)題，相關(guān)指南已有明確推薦，對(duì)于超高危的患者，LDL-C可降到1.4 mmol/L以下，一些超高危有急性血管事件的患者，LDL-C甚至可降到1.0 mmol/L，還有一部分患者LDL-C可能要降得更低。第二，其他血脂問(wèn)題，例如Lp(a)、非高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等。最近出現(xiàn)的降甘油三酯的二十碳五烯酸（EPA）、二十碳五烯酸乙酯（IPE）這類藥物是大家討論的熱點(diǎn)之一，患者在他汀基礎(chǔ)上服用IPE類藥物之后，其死亡率降低。第三，關(guān)注LDL-C的亞型，例如根據(jù)密度、有無(wú)氧化、糖化、被修飾等進(jìn)行分型。同時(shí)Lp(a)新的藥物亞組，大型試驗(yàn)和臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)也值得關(guān)注。另外，降脂治療中，斑塊的縮小、斑塊的結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)，甚至影像學(xué)都會(huì)發(fā)生改變。因?yàn)樵诎邏K易損期，如果血脂降得很低，可逆轉(zhuǎn)斑塊，所以治療任何疾病，預(yù)防最重要。當(dāng)然，對(duì)于沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，或有高危險(xiǎn)因素的患者，要控制危險(xiǎn)因素，防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化患者，尤其在早期，如果能給予很好的治療，可使其動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)。此外，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，尤其是急性心肌梗死的發(fā)生，大部分都與易損斑塊相關(guān)，因此要減少易損斑塊，就要降低血脂，降低炎癥，甚至降低血液的應(yīng)激狀態(tài)，包括凝血、氧化等。

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