(五)膝外側(cè)的壓痛點(diǎn)

有膝外側(cè)壓痛的病例，有無(wú)外側(cè)關(guān)節(jié)腔壓痛很重要。膝外側(cè)壓痛點(diǎn)因位于關(guān)節(jié)腔周?chē)?、近端外?cè)和遠(yuǎn)端前外側(cè)不同的位置，所以治療方法亦不同。

膝外側(cè)壓痛點(diǎn)

a.★表示壓痛點(diǎn)的好發(fā)部位。b.解剖學(xué)的壓痛部位。

確定膝外側(cè)疼痛不太容易。關(guān)節(jié)腔的壓痛是否由關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷引起，股外側(cè)肌附著部位、髂脛束或外側(cè)副韌帶是否有壓痛，必須要非常仔細(xì)地檢查并確認(rèn)。

外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的壓痛點(diǎn)

外側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛時(shí)，要確認(rèn)前外側(cè)的髂脛束附著部位(Gerdy結(jié)節(jié))有無(wú)壓痛。髂脛束和脛骨前肌筋膜相連，沿脛骨前肌附著部位的壓痛也表現(xiàn)為膝前外側(cè)的疼痛。有些病例還表現(xiàn)為外側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨附著部位的壓痛。

股外倒肌附著部位 骼脛束=股肌筋膜Gerdy結(jié)節(jié)

a.Gerdy結(jié)節(jié)是髂脛束的附著點(diǎn)。髂脛束負(fù)重會(huì)出現(xiàn)Gerdy結(jié)節(jié)的壓痛，但臨床上該部位出現(xiàn)疼痛的情況較少。髂脛束與外側(cè)肌間隔相連，移行致股闊筋膜張肌。股闊筋膜張肌的壓痛為股外側(cè)肌股骨附著部位的損傷所致。

外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的壓痛點(diǎn)

b.主訴膝外側(cè)疼痛的病例，有時(shí)在脛骨前肌的脛骨近端附著部位有劇烈的壓痛。

外側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)

外側(cè)關(guān)節(jié)間隙中央的壓痛容易與關(guān)節(jié)腔的壓痛相混淆。因此，有必要確認(rèn)盤(pán)腿坐時(shí)沿外側(cè)副韌帶有無(wú)壓痛。外側(cè)副物帶有壓痛的患者，有膝外翻傾向；外側(cè)副韌帶無(wú)壓痛而后外側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛的患者，多懷疑存在關(guān)節(jié)內(nèi)病變。

外側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)

外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的壓痛多為沿外側(cè)副韌帶的疼痛。盤(pán)腿坐，觸摸外側(cè)副韌帶的同時(shí)，確認(rèn)壓痛部位，盤(pán)腿坐時(shí)，外側(cè)副韌帶隆起呈條索狀，容易觸到。

髂脛束、外側(cè)肌間隔的壓痛點(diǎn)

前外側(cè)疼痛的患者多有從髂脛束向外側(cè)肌間隔，尤其是向近端的廣泛壓痛。

沿闊筋膜張肌的壓痛是股外側(cè)肌筋膜疼痛或股骨附著部位疼痛。作者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為髂脛束炎發(fā)病率不高。

髂脛束、外側(cè)肌間隔的壓痛點(diǎn)

從外側(cè)肌間隔開(kāi)始沿大腿外側(cè)有壓痛，尤其是從外側(cè)肌間隔向遠(yuǎn)端也有壓痛。

膝外側(cè)疼痛的特征

膝內(nèi)翻進(jìn)一步發(fā)展即內(nèi)側(cè)型膝OA的患者也會(huì)出現(xiàn)外側(cè)劇烈疼痛。股外側(cè)肌偏心收縮導(dǎo)致的疲勞是膝痛的主要原因。

此外，膝外側(cè)異常在MRI影像上沒(méi)有明確表現(xiàn)的也不少見(jiàn)。臨床上高度懷疑外側(cè)半月板異常的在MRI影像上也沒(méi)有確切的外側(cè)半月板后節(jié)斷裂的表現(xiàn)。

外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的壓痛點(diǎn)

進(jìn)行仔細(xì)觸診以明確外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛的原因是關(guān)節(jié)內(nèi)病變還是關(guān)節(jié)外纖維組織病變，對(duì)兩者加以區(qū)別，這一點(diǎn)十分重要。首先要排除外側(cè)副韌帶的壓痛或髂脛束的壓痛。

關(guān)節(jié)內(nèi)病變引起的壓痛點(diǎn)

外側(cè)半月板損傷導(dǎo)致的壓痛較內(nèi)側(cè)半月板的診斷更為困難，許多病例MRI等影像診斷都不明確。作者通常對(duì)疑有膝關(guān)節(jié)內(nèi)的外側(cè)間隔結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)行檢查，但不主張為了診斷而進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡雖然是皮膚切口很小、很完美的手術(shù)，但亦有使關(guān)節(jié)痛惡化的危險(xiǎn)。對(duì)有疼痛的病例進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎。

關(guān)節(jié)外病變引起的壓痛點(diǎn)

外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛的病例，不少是由外側(cè)副韌帶炎引起的。為了觸診外側(cè)副韌帶，檢查時(shí)應(yīng)采用盤(pán)跳坐姿，否則難以區(qū)分外側(cè)副韌帶。外側(cè)副韌帶后方的關(guān)節(jié)間隙壓痛時(shí)，也不容易進(jìn)行壓痛點(diǎn)的解剖學(xué)定位。

髂脛韌帶附著部位（Gerdy結(jié)節(jié)）的壓痛與脛前肌筋膜的壓痛部位很接近。髂脛束的壓痛點(diǎn)有時(shí)在關(guān)節(jié)間隙，但不容易將其確定為致痛源。以外側(cè)肌間隔向近端的股外側(cè)肌附著部位疼痛解釋髂脛束近端的壓痛可能更容易理解。

膝外側(cè)疼痛的診斷方法

膝外側(cè)疼痛不少是為了保護(hù)膝內(nèi)側(cè)而導(dǎo)致的外側(cè)肌肉疼痛，尤其是有0形腿傾向的下肢。這種疼痛一般是從髂脛束開(kāi)始延續(xù)至闊筋膜張肌，但實(shí)際上是股外側(cè)肌的附著部位疼痛。

另外，膝外側(cè)大范圍的疼痛多與腓骨肌痛有關(guān)。脛前肌的近端附著部位也是致痛源。

在這些疼痛中，肌肉疼痛應(yīng)是第一位。關(guān)節(jié)間隙的壓痛應(yīng)懷疑是關(guān)節(jié)癥性變化或外側(cè)半月板損傷等外側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)的病變。外側(cè)半月板損傷造成的反復(fù)不穩(wěn)定可用McMurray試驗(yàn)重現(xiàn)典型癥狀來(lái)判斷，但對(duì)其他斷裂方式的各種診斷絕非易事。

在盤(pán)腿坐時(shí)，觸診外側(cè)副韌帶，至少需要與關(guān)節(jié)間隙的壓痛相鑒別。