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      【收藏】精神科非自愿住院知情同意書
      
                    
                    
                    
                    
      
                         板橋胡同37號(hào)
                        
                        
                        2023-09-21
                        
                            
                        
                    
      
                    
      
                        
                        
      
                    
      
                    
                    
      
                        
      
                            
                        
      
                        
      
                            
                                
      
                                    
                                        
      

                                        
                                        

                                        
      Image
      精神科非自愿住院知情同意書

      患者姓名：  性別：  年齡：歲    住院號(hào)： 
      患者入院后經(jīng)接診醫(yī)生檢查評(píng)估，符合我國(guó)《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款之非自愿住院的條件，即屬于嚴(yán)重精神障礙且存在下述情況之一：

      （一）□已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為；□有傷害自身的危險(xiǎn)；
      （二）□已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為；□有危害他人安全的危險(xiǎn)

      醫(yī)院現(xiàn)通知您為患者辦理非自愿住院治療相關(guān)手續(xù)，并告知如下：

      1、如果患者符合上述“（一）”的情形，您作為監(jiān)護(hù)人/代理人，可決定患者非自愿住院治療、或門診治療、或居家看護(hù)，但要做好患者看護(hù)管理，有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可以咨詢醫(yī)院工作人員；如果您決定安排患者住院，請(qǐng)仔細(xì)閱讀《非自愿住院知情同意書》并簽字。患者或監(jiān)護(hù)人、近親屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵害患者合法權(quán)益的，可以依法提起訴訟。
      2、如果患者符合上述“（二）”的情形，依照《精神衛(wèi)生法》第三十條的規(guī)定應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療，您作為監(jiān)護(hù)人/代理人：
      您若不辦理入院手續(xù)，將由患者所在單位、村委會(huì)或者居委會(huì)、公安機(jī)關(guān)辦理入院手續(xù)。

      如果您或者患者對(duì)需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意實(shí)施住院治療的，您或患者都可以要求再次診斷或醫(yī)學(xué)鑒定。在相關(guān)機(jī)構(gòu)出具再次診斷結(jié)論或醫(yī)學(xué)鑒定報(bào)告前，我院將依照精神衛(wèi)生法的有關(guān)規(guī)定，按照診療規(guī)范的要求對(duì)患者實(shí)施治療。

      如果您或者患者要求再次診斷的，應(yīng)當(dāng)在住院后的三日內(nèi)，向我院或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。如果您或者患者對(duì)再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定。
      再次診斷結(jié)論或者鑒定報(bào)告表明，不能確定就診者為嚴(yán)重精神障礙患者，或者患者不需要住院治療的，我院將立刻終止住院治療。

      再次診斷結(jié)論或者鑒定報(bào)告表明，患者有《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項(xiàng)情形的，您應(yīng)當(dāng)同意對(duì)患者實(shí)施住院治療；如果您阻礙實(shí)施住院治療，或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)院采取措施對(duì)患者實(shí)施住院治療。

      患方陳述：
       上述內(nèi)容我已知曉并充分理解，我作為患者 的 □監(jiān)護(hù)人，□近親屬，□其他代理人，鄭重承諾，我向醫(yī)生所提供的患者病情以及傷害/危害行為或危險(xiǎn)的信息真實(shí)可靠，我：□ 同意患者非自愿住院治療?！?不同意患者非自愿住院治療。

      患者監(jiān)護(hù)人/代理人簽名：
      電話：                        年 月 日  時(shí) 分

      醫(yī)師陳述：
       我已經(jīng)將上述信息向患者或 □監(jiān)護(hù)人，□其他代理人 詳細(xì)告知。

      醫(yī)師簽名：                    年 月 日 時(shí) 分
      心理精神科護(hù)理
      
                                          		
                                
      
                                  
                        
      
                    
      



                
      
                
      
                    
                    
                        
      
                            
                                
        
                                    		
                        
        
                            
                
        
                
        
                
                
                
        
                
        


                

                
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                    獻(xiàn)花（0）
                            
                
        
                
                
                
        
                    
        
                        
                        
                    
        
                
        

            
        

            
        

            
        
                
                
                
        
                
        
                    
        
                        
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