原告小Z被診斷檢出甲狀腺乳頭微小癌，向先前投保的保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司拒絕理賠，同時(shí)向小Z發(fā)出解除保險(xiǎn)合同的通知。后小Z訴至法院。法院判決支持了保險(xiǎn)公司關(guān)于雙方之間的保險(xiǎn)合同已經(jīng)解除的抗辯。對(duì)解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。這是為什么呢？

原來(lái)小Z在體檢中檢出囊性結(jié)節(jié)后才投保重大疾病保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)人詢問小Z的過(guò)程中，小Z就結(jié)節(jié)的詢問作出否定性回答，后小Z經(jīng)進(jìn)一步治療診斷，該結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭微小癌，其向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。在投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的情況下，保險(xiǎn)人有權(quán)提出解除合同。

這里涉及到保險(xiǎn)合同中非常重要的原則——最大誠(chéng)信原則，通俗來(lái)講可以理解為一種告知義務(wù)。

保險(xiǎn)合同為射幸合同，保險(xiǎn)人是否承保及其如何確定保險(xiǎn)費(fèi)，取決于保險(xiǎn)人對(duì)承保危險(xiǎn)的正確估計(jì)和判斷，而投保人對(duì)相關(guān)事項(xiàng)的如實(shí)告知，是保險(xiǎn)人正確確定保險(xiǎn)危險(xiǎn)并采取控制措施的重要基礎(chǔ)。

根據(jù)誠(chéng)實(shí)信用原則，投保人對(duì)保險(xiǎn)人在投保單或詢問表上列出的詢問事項(xiàng)，均應(yīng)根據(jù)自己知道或應(yīng)當(dāng)知道的情況進(jìn)行如實(shí)告知。

本案中，保險(xiǎn)公司在電子投保系統(tǒng)中就小Z是否正在或曾經(jīng)患身體結(jié)節(jié)疾病或情況向小Z進(jìn)行了詢問，該詢問事項(xiàng)含義清晰，不存在歧義。小Z曾于某年4月進(jìn)行體檢，體檢報(bào)告顯示其患有甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，同年5月，小Z在醫(yī)院就診時(shí)，就診記錄描述，摸及頸部腫塊半年。但其在前一天填寫投保書時(shí)卻對(duì)正在或曾經(jīng)患有身體結(jié)節(jié)的詢問作出否定性回答。

小Z稱體檢單位不是專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其沒有確診，只是存在甲狀腺結(jié)節(jié)的可能。法院認(rèn)為，首先，為小Z體檢的機(jī)構(gòu)作為專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)，其出具的體檢報(bào)告應(yīng)引起體檢人的注意；其次，體檢報(bào)告明確寫明小Z有甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)合其自身摸到頸部腫塊的情形，即使當(dāng)時(shí)未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，也應(yīng)屬于身體有結(jié)節(jié)的“情況”，應(yīng)對(duì)詢問事項(xiàng)作出如實(shí)反映。即使小Z投保時(shí)對(duì)是否患有身體結(jié)節(jié)并非故意隱瞞，但其針對(duì)體檢報(bào)告的內(nèi)容未作如實(shí)告知，至少具有重大過(guò)失。

01

保險(xiǎn)法上的最大誠(chéng)信原則，是指保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人在合同訂立和履行過(guò)程中，必須以最大的誠(chéng)意履行自己的義務(wù)，互不欺騙和隱瞞，恪守合同約定，以免影響合同的成立以及效力的存續(xù)。

02

包括投保人的告知義務(wù)、保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)、保險(xiǎn)人的棄權(quán)與禁止反言規(guī)則。

一、投保人的告知義務(wù)

保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

需要說(shuō)明的是，投保人的告知義務(wù)采取詢問告知主義而非無(wú)限告知主義，即投保人僅須就保險(xiǎn)人詢問的內(nèi)容進(jìn)行如實(shí)回答即可。

二、保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)

保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)，是指保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同訂立階段，依法應(yīng)當(dāng)履行的將保險(xiǎn)合同條款、所含專業(yè)術(shù)語(yǔ)及有關(guān)文件內(nèi)容，向投保人陳述或解釋的法定義務(wù)。

保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

L女士向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了某兩全保險(xiǎn)（分紅型）保單，包含住院醫(yī)護(hù)補(bǔ)貼終身保險(xiǎn)附加合同、附加手術(shù)補(bǔ)貼定期醫(yī)療保險(xiǎn)。

后其發(fā)生髖關(guān)節(jié)手術(shù)，并認(rèn)為手術(shù)發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖ｋU(xiǎn)公司的保險(xiǎn)金。而保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)責(zé)任范圍為“在本附加合同有效期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人因發(fā)生意外傷害事故或疾病，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷，必須接受且已接受手術(shù)者”，原告的手術(shù)時(shí)間超出保險(xiǎn)期限，不屬于理賠范圍。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告雖在保險(xiǎn)期間之外進(jìn)行了手術(shù)治療，但其手術(shù)原因符合保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害事故或疾病就診治療的情形，故認(rèn)定原告發(fā)生的手術(shù)補(bǔ)貼屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

本案涉及格式條款解釋規(guī)則，在簽署保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人往往會(huì)發(fā)現(xiàn)條款眾多，這些條款往往是由保險(xiǎn)公司一方事先擬定、重復(fù)使用的，我們一般稱之為“格式條款”。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。

具體到本案，首先，從文義解釋上，原被告雙方對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍理解不同，依據(jù)法律規(guī)定，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。其次，從合理期待上，原告的就診時(shí)間密切連續(xù)，手術(shù)病因與保險(xiǎn)期間內(nèi)就診病因高度一致，系一個(gè)完整的、不可分割的診療過(guò)程。

按照普通民眾的通常理解，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外傷害事故或疾病導(dǎo)致手術(shù)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)支付手術(shù)補(bǔ)貼保險(xiǎn)金。涉案疾病在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)時(shí)保險(xiǎn)期間已過(guò)，但仍屬于投保期間內(nèi)發(fā)生的疾病。
基于上述論證，法院最終判決保險(xiǎn)公司給付L女士保險(xiǎn)金。

01

根據(jù)民法典第四百九十六條規(guī)定，格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。提供格式條款的一方未履行提示或者說(shuō)明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

02

根據(jù)保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

也就是說(shuō)，在解釋保險(xiǎn)合同中的格式條款時(shí)，一般采取疑義不利解釋原則。

03

疑義不利解釋原則是指，格式合同的語(yǔ)句有歧義、模糊或者兩種以上的解釋時(shí)，應(yīng)采取對(duì)擬定合同條款一方不利的解釋。

疑義不利解釋原則的適用應(yīng)當(dāng)注意以下四點(diǎn):

1. 只有在適用通常解釋原則仍無(wú)法解決爭(zhēng)議時(shí)才能采用。
2.適用的前提是保險(xiǎn)合同條款的文字存在“疑義”。如果合同文字語(yǔ)義清晰，雙方意圖明確，盡管當(dāng)事人事后對(duì)保險(xiǎn)合同條款理解發(fā)生爭(zhēng)議，法院或仲裁機(jī)關(guān)也不能對(duì)此條文適用疑義不利解釋原則。
3.僅適用于保險(xiǎn)合同的基本條款，不適用于特約條款。
4.適用疑義不利解釋原則時(shí)，不能僅為了有利于被保險(xiǎn)人而作出不合理的解釋。

投保人L女士為被保險(xiǎn)人X先生向某保險(xiǎn)公司投保了個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，受益人法定。后X先生墜樓，X先生第一順位繼承人申請(qǐng)?jiān)摫ｋU(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金，但因投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益，法院對(duì)此訴請(qǐng)不予支持。這是怎么回事呢？

案涉保險(xiǎn)合同約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害直接導(dǎo)致其身故或殘疾的，保險(xiǎn)人依照下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

（一）在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日（含第180日）內(nèi)因該意外傷害身故的，保險(xiǎn)人按本合同載明的意外身故保險(xiǎn)金額承擔(dān)向意外身故保險(xiǎn)金受益人給付意外身故保險(xiǎn)金的責(zé)任，本合同終止。

……  

在被保險(xiǎn)期間內(nèi)，X先生因墜樓死亡。

公估報(bào)告查勘結(jié)果分析：X先生持股的上市公司存在負(fù)債情形，公司被強(qiáng)制執(zhí)行，其自殺風(fēng)險(xiǎn)極大，同時(shí)警方已排除他殺可能。雙方對(duì)于X先生的第一順位繼承人為本案X某1、X某2、L某1無(wú)異議，法院予以確認(rèn)，投保前，L女士與X先生辦理了離婚手續(xù)。

審理法院認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。本案所涉合同簽訂時(shí)，投保人L女士已與被保險(xiǎn)人X先生解除婚姻關(guān)系，也無(wú)證據(jù)證明被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同。

案涉保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益，案涉保險(xiǎn)合同無(wú)效。投保人在投保時(shí)隱瞞了其與被保險(xiǎn)人離婚的事實(shí)，導(dǎo)致合同無(wú)效的過(guò)錯(cuò)在于投保人。故法院對(duì)于原告X某1、X某2、L某1的訴訟請(qǐng)求不予支持。

01

“保險(xiǎn)利益原則”是法律上確定保險(xiǎn)合同是否生效，保險(xiǎn)合同如何履行的根基。根據(jù)保險(xiǎn)法第十二條第六款規(guī)定，保險(xiǎn)利益是指投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。

02

在保險(xiǎn)合同中，人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中考察是否具有保險(xiǎn)利益的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與具體規(guī)定有所不同。

人身保險(xiǎn)

根據(jù)保險(xiǎn)法第三十一條第三款規(guī)定，訂立合同時(shí)，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的，合同無(wú)效。

根據(jù)保險(xiǎn)法第三十一條規(guī)定，投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益:

（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)

根據(jù)保險(xiǎn)法第四十八條規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，不得向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金。

由此可知，人身保險(xiǎn)中考察是否具有保險(xiǎn)利益的時(shí)間點(diǎn)為“訂立合同時(shí)”；而財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中考察是否具有保險(xiǎn)利益的時(shí)間點(diǎn)為“保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)”。