出品 | 華山感染

作者 | 廣州市胸科醫(yī)院 汪敏

審核 | 阮巧玲

編輯 | 楊清鑾 胡鑫

糖尿病會增加2-3倍罹患活動性肺結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，全球范圍內(nèi)糖尿病的流行會導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)病率的升高。糖尿病患者的結(jié)核病往往癥狀不典型且嚴(yán)重，糖尿病合并肺結(jié)核時，常會導(dǎo)致痰菌轉(zhuǎn)陰延遲、結(jié)核病死亡率增加，即便治療完成，也容易出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，糖尿病是導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核的重要危險(xiǎn)因素之一。長期血糖控制不良是結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)升高和治療效果不佳的原因，同時結(jié)核病也會導(dǎo)致高血糖，增加糖尿病易感人群罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)和血糖管理的難度，據(jù)估計(jì)肺結(jié)核患者中有15.3%罹患糖尿病。糖尿病與肺結(jié)核，兩病相互影響，惡性循環(huán)，治療難度大、療程長、用藥劑量大、復(fù)發(fā)率高，副反應(yīng)大。因此，精細(xì)化管理合并肺結(jié)核的糖尿病患者至關(guān)重要。

合并肺結(jié)核的糖尿病首選治療？

糖尿病合并肺結(jié)核降糖應(yīng)首選胰島素治療。糖尿病合并肺結(jié)核時，糖尿病和肺結(jié)核的治療必須同時進(jìn)行。有研究提示糖尿病可能和抗結(jié)核藥物相關(guān)的肝損傷、腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。而抗結(jié)核藥物和糖尿病藥物同時應(yīng)用也有消化道反應(yīng)和其他不良反應(yīng)有重疊的可能性。因此，合并肺結(jié)核的糖尿病降糖應(yīng)首選胰島素治療。大量研究表明應(yīng)用胰島素治療比口服降糖藥可明顯提高病灶吸收時間。當(dāng)然，對于輕癥且無肺結(jié)核中毒癥狀患者可考慮采用飲食、運(yùn)動加口服降糖藥控制血糖。但對于重癥糖尿病或結(jié)核中毒癥狀比較嚴(yán)重的患者應(yīng)采用胰島素療法，盡快控制血糖。

飲食控制方面有無特殊？

由于結(jié)核病本身會消耗大量能量，故飲食控制方面肺結(jié)核合并糖尿病的患者在總熱量、糖、蛋白質(zhì)含量上要適當(dāng)放寬，每日攝入能量比普通糖尿病患者多20-30%，宜采用高蛋白糖尿病飲食。營養(yǎng)分配中，碳水化合物的比例占總能量的50-65%，宜選用低升糖指數(shù)的食物；增加蛋白質(zhì)比例，宜選用優(yōu)質(zhì)蛋白，其控制標(biāo)準(zhǔn)在1.5-1.8克/千克/天（一般占15-20%）；脂肪攝入量約為1克/千克/天（一般占20-30%），注意減少反式脂肪酸的攝入。增加維生素和微量元素的攝入，有利于控制肺結(jié)核的發(fā)展。膳食纖維有利于血糖長期控制。

有沒有更具體的飲食推薦？

低升糖指數(shù)食物是首選。糖尿病合并肺結(jié)核患者飲食以粗糧、豆類、水果蔬菜為主，少選或不選的食物有肥肉、無鱗魚、油炸食物、辛辣刺激品、動物油等。血糖不穩(wěn)定患者一般加餐給予西紅柿、黃瓜、蘇打餅干、脫脂牛奶等增加飽腹感且有利于血糖穩(wěn)定。建議選用以下幾類飲食進(jìn)行搭配，如粳米、豆制品、排骨、瘦肉、牛奶、蕎麥、燕麥、芹菜、韭菜、山藥、黃瓜、南瓜、白蘿卜、菌類、黑木耳、百合、蓮子等蔬菜、低糖水果及花生油、植物油。

那么什么是升糖指數(shù)(GI)呢？

升糖指數(shù)又叫食物血糖生成指數(shù)，GI值越大，食物升高血糖速度越快，高GI食物進(jìn)食后血糖峰值高，血糖波動大。低GI食物消化吸收緩慢血糖峰值低，有利于控糖。

血糖的控制目標(biāo)？

血糖的控制目標(biāo)上視患者年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異。對于大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)為小于7%，空腹血糖控制目標(biāo)為4.4-7.0mmo/L之間，非空腹血糖控制目標(biāo)為小于10mmol/L。對于高齡、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短或有顯著微血管或大血管并發(fā)癥患者可采用相對寬松的血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白小于8%，空腹血糖7.8-10mmo/L之間，非空腹血糖小于13.9mmol/L。

WHO在終止結(jié)核病戰(zhàn)略中提出在2015至2035年期間將結(jié)核病死亡人數(shù)減少95%，將新發(fā)病例減少90%。因此，抗擊結(jié)核病的戰(zhàn)略應(yīng)考慮整合包括糖尿病、艾滋病、矽肺病等在內(nèi)的所有主要結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)因素。其中，綜合結(jié)核病與糖尿病的管理和控制，搭建兩病管理的合作框架，是終止結(jié)核病戰(zhàn)略不可或缺的一部分。糖尿病患者需重視肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)，早診斷；結(jié)核病患者也需系統(tǒng)評估糖尿病。正確掌握兩病治療原則和方法，早日恢復(fù)健康！