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I導(dǎo)讀：治療虛寒崩漏下血的可以追溯到《金匱》的溫經(jīng)湯、膠艾湯，大家可以參看前幾天發(fā)過(guò)的劉渡舟談溫經(jīng)湯的文章，治療婦科血證如需溫陽(yáng)，必定顧及陰血。本文也是宗此原則，介紹了溫陽(yáng)五法，把溫陽(yáng)止崩展開(kāi)得更細(xì)致更完整，可以好好學(xué)習(xí)一下。（導(dǎo)讀/依伊）—本文約4200字，預(yù)計(jì)閱讀12分鐘— 
溫陽(yáng)止崩
縱觀女科專(zhuān)著，言崩遵循《內(nèi)經(jīng)》旨意，從火熱論治居多。如：《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》說(shuō)“陰虛陽(yáng)搏謂之崩” 《沈氏女科輯要箋止》闡述：“陰氣既虛，自主無(wú)權(quán)，而孤陽(yáng)乘之搏擊肆擾，所以失其常規(guī)，暴崩直注。且肝氣善于疏泄，陰虛者水不涵木，肝陽(yáng)不藏，疏泄太過(guò)，此崩中一證，所以是虛陽(yáng)妄動(dòng)也。”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》又說(shuō)：“因大溫而病血崩?！?/strong>把血熱妄行作為崩證的主要病機(jī)。因而明·方廣主張“治法初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以復(fù)其舊”(《丹溪心法附余》)，亦以熱為致崩之因。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中體會(huì)到，崩漏之作，因虛寒所致者并非少數(shù)，用溫經(jīng)壯陽(yáng)、固攝沖任以止崩療效顯著。
就病機(jī)而論，因陽(yáng)虛致崩的機(jī)會(huì)較多。青春少女，若天癸不充，腎氣不足，沖經(jīng)不固，經(jīng)泛無(wú)常，或逢考試，曲運(yùn)神機(jī)、勞腦縈心，耗損心陽(yáng)，或勞倦傷脾，脾陽(yáng)不振。心腎陽(yáng)虛，沖任失攝，胞中之血遂走而前。育齡期婦女有素體陽(yáng)虛者，或因房勞太過(guò)，產(chǎn)育不節(jié)，損傷腎氣，加之人事環(huán)境，操勞謀慮，肝氣虛餒，沖任虛寒，封藏失可，失血內(nèi)崩。更年期老婦機(jī)體衰退，喜怒哀樂(lè)，七情內(nèi)傷，天癸將絕，腎氣已虛，命門(mén)火衰，脾陽(yáng)失煦，沖任虛寒，周攝無(wú)權(quán)，故易暴崩失血。 對(duì)于平素經(jīng)血泛多，或崩與漏交替更作，日久不愈，精氣難復(fù)者，因血去陰傷，氣陰兩虧，而虛能生寒，戕殘腎陽(yáng)，沖任失煦，則攝納無(wú)權(quán)，易成崩證。 有些患者在陰道出血期間，貪食冰水冷飲，冰伏陽(yáng)氣，或過(guò)服寒藥，損傷脾陽(yáng)，致使陽(yáng)虛氣弱，沖任虛寒，不能制約經(jīng)血而血崩。 如果說(shuō)虛寒血崩僅是崩證的一種類(lèi)型，那么其他如陰虛陽(yáng)搏，肝陽(yáng)亢擾，沖任氣虛，瘀血阻經(jīng)等類(lèi)型的崩證，一但發(fā)生了大出血，它們的病理機(jī)制已不同程度地轉(zhuǎn)歸為陽(yáng)虛型，或陰陽(yáng)兩虛型了。如《女科經(jīng)綸》引李東垣“血崩日久化寒主升舉論”說(shuō)，“前雖屬熱，下焦久脫，已化為寒，久沉久降，寒濕大勝，當(dāng)急救之” 就提示了這種轉(zhuǎn)歸。因?yàn)楸┍朗а螅幯E虛，氣隨血耗、熱跟血去，陽(yáng)氣陰血均現(xiàn)不足，而呈現(xiàn)一派虛寒征象。即使有熱象，亦多真寒假熱，乃浮越之虛陽(yáng)，尤當(dāng)甘溫培本，引火歸原。由于血為氣母，血虧陽(yáng)失依附，氣血相離，不守本位，陽(yáng)不統(tǒng)陰，更使血崩不止。 更有甚者、崩中之血，陽(yáng)氣暴脫，卒仆厥逆，生機(jī)垂危，張景岳稱(chēng)此為“血厥”。急當(dāng)回陽(yáng)救逆，命猶可保；若“用寒涼以止血者，必致敗絕陽(yáng)氣，適足以速其死耳”(《景岳全書(shū)》)。 溫陽(yáng)止崩，主要通過(guò)溫腎壯陽(yáng)，散寒祛瘀，增強(qiáng)天癸、腎氣、沖任、胞宮的調(diào)節(jié)功能，使陽(yáng)回氣固，陰血不致奔脫，起到塞流止血的作用。《景岳全書(shū)》載：“血脫等癥，必當(dāng)用甘藥先補(bǔ)脾胃，以益生發(fā)之氣。蓋甘能生血，甘能養(yǎng)營(yíng)，使脾胃氣強(qiáng)，則陽(yáng)生陰長(zhǎng)，而血自歸經(jīng)矣?！?/strong> 況且氣有余便是火，氣不足便是寒，補(bǔ)氣有助陽(yáng)之功效。
常用高麗參、紅參、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草、升麻、飴糖等，溫中益氣，補(bǔ)氣攝血，振奮脾陽(yáng)，生血補(bǔ)血。 陽(yáng)化氣，陰成形。對(duì)于崩證陽(yáng)氣大虛，命門(mén)火衰者，當(dāng)求其臟而培之固之，壯陽(yáng)固氣，攝納陰血。對(duì)于陽(yáng)氣欲脫者，回陽(yáng)救逆，引火歸原。常用藥有制附子、炮姜、肉桂、淡吳茱萸、高良姜、艾葉、鹿角膠、淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂、甜蓯蓉、菟絲子、覆盆子、仙茅等。 崩中下血，必然“經(jīng)脈中已動(dòng)之血有不能復(fù)還故逼者”，而瘀滯沖任，“凡有所瘀，莫不壅塞氣道、阻滯氣機(jī)”。且“舊血不走，則新血斷然不生。新血日生，瘀血無(wú)處可留”(《血證論》)。同時(shí)血者喜溫而惡寒，寒則澀而不流，溫則消而去之。故選擇溫性活血化瘀止血的藥物是恰當(dāng)?shù)摹?/span>常用有炒當(dāng)歸、澤蘭、失笑散、血竭、焦山楂、蓮房、參三七、云南白藥、熟軍炭等。 崩中失血既多，陰血無(wú)有不虛者。陰者陽(yáng)之守，陰虧則陽(yáng)無(wú)所附，陰精衰竭，陽(yáng)隨而亡。特別是對(duì)于陰陽(yáng)兩虛者，更應(yīng)溫煦沖陽(yáng)，靜攝任陰，滋陰不離益陽(yáng)。常用甘溫填精救陰藥物，如大熟地、制首烏、阿膠、鹿角膠、龜板、龍眼肉、枸杞子、山茱萸、大棗等，既滋陰養(yǎng)液，又不克伐陽(yáng)氣。 久崩滑脫之證，應(yīng)佐以溫?cái)恐?，固澀血海。常用?/span>赤石脂、禹余糧、龍骨、牡蠣、海螵蛸、牛角鰓、五味子、松花炭、肉果仁炭、石榴皮等，據(jù)情酌加使用。在組合方劑時(shí)，應(yīng)以溫中益氣和補(bǔ)火壯陽(yáng)為主。因?yàn)槭а獋麣?，?yáng)氣虛衰，更使沖經(jīng)大開(kāi)，攝納無(wú)權(quán)，血崩不止，形成惡性循環(huán)。有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固，溫陽(yáng)化氣則是截?cái)鄲盒匝h(huán)之關(guān)鍵，同時(shí)針對(duì)癥情，篩選溫通祛瘀、甘溫救陽(yáng)及溫?cái)抗虧窋z取力強(qiáng)，止崩效著。 清·傅山所創(chuàng)的固本止崩湯可謂溫陽(yáng)止崩之典范。方中人參、黃芪、白術(shù)甘溫益氣，振奮脾陽(yáng)，生血攝血；以味苦辛熱的黑姜補(bǔ)火生陽(yáng)，陽(yáng)回則氣固；以甘微溫的熟地純靜救陰；以甘溫之當(dāng)歸行血補(bǔ)血。
因?yàn)閱窝a(bǔ)氣則血不易生，單補(bǔ)血而不補(bǔ)火，則血又必凝滯，而不能隨氣速生(《傅青主女科》)。故藥雖6味，卻融益氣、補(bǔ)火、救陰、化瘀諸法于一方，共奏甘溫助陽(yáng)、固本止崩之功。由于證藥貼切，歷驗(yàn)不衰、故流傳至今，廣為應(yīng)用。血崩本身亦有輕重緩急之分，應(yīng)密切觀察癥情，根據(jù)出血的量、色、質(zhì)變化，參合兼癥舌脈，不失時(shí)機(jī)地靈活運(yùn)用溫陽(yáng)止崩之法。陽(yáng)虛型崩證患者表現(xiàn)為出血量多，動(dòng)則大下，臥則勢(shì)減。色淡質(zhì)清稀，或如黑豆汁，或夾瘀血片，面色?白，面目虛浮，臍腹冷痛。喜暖喜按，形寒肢冷，腰腿酸軟，納呆便溏，昏憒時(shí)作，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)且遲。治當(dāng)溫經(jīng)壯陽(yáng)，固攝沖任。不同的年齡階段是辨證的重要依據(jù)。青春期患者重在溫振心脾，固腎止血。育齡期患者重在溫養(yǎng)肝腎，固沖止崩。同時(shí)，對(duì)崩漏日久，氣血兩虧者，宜陰陽(yáng)兩補(bǔ)，氣血雙療。過(guò)服寒涼者宜溫中祛寒，健脾養(yǎng)胃。風(fēng)冷客乘胞中者，宜祛風(fēng)散寒，溫胞攝血。若血崩不止，氣失血涵、血無(wú)氣護(hù)時(shí)，表現(xiàn)為血量多，動(dòng)則大下，臥不減勢(shì)，古人形容如泉流不止無(wú)關(guān)閉。四肢濕冷，神識(shí)昏沉，頭仰則暈，心泛作嘔，食入則吐，脈芤或沉細(xì)小。此乃陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣欲脫。
此時(shí)可以血壓未降，但厥逆將作。處置過(guò)晚，即見(jiàn)陰竭陽(yáng)亡之勢(shì)。厥逆危象時(shí)，出血雖已減少，但四肢厥冷，汗出淋漓，呼吸低微，脈微欲絕，再做搶救亦難期速效。故在厥逆之前陽(yáng)氣欲脫階段，就當(dāng)爭(zhēng)分奪秒，以求事半功倍。鑒于中藥劑型尚待改革，處方、配藥、煎湯、灌服至產(chǎn)生藥效時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法適應(yīng)中醫(yī)處理急癥之需要，加上患者仰首起坐即眩暈，灌服亦常泛惡吐盡，作為權(quán)宜之計(jì)，常須搶在此前即給予扶陽(yáng)救逆之劑，?？捎行У乜刂撇∏?。1.《景岳全書(shū)》六味回陽(yáng)飲：人參、制附子、炮姜、甘草、熟地、當(dāng)歸。2.《景岳全書(shū)》右歸飲：熟地、山萸肉、枸杞、山藥、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、制附子。3.《醫(yī)部全錄》附子理中湯：制附子、人參、炮姜、白術(shù)、甘草。4.《傅青主女科》固本止崩湯：黃芪、黨參、白術(shù)、黑姜、熟地、當(dāng)歸。5.《濟(jì)陰綱目》鹿茸丸：鹿茸、赤石脂、禹余糧、當(dāng)歸、熟地、續(xù)斷、附子、艾葉、柏葉?！爸谓?jīng)候過(guò)多，其色瘀黑，甚者崩下，呼吸少氣，臍腹冷痛，汗出如雨，尺脈微小，由沖任虛衰，為風(fēng)冷客乘胞中，氣不能固”。以基本方劑為主，根據(jù)病情的輕重緩急，不同階段，加減化裁。 此外注意對(duì)溫?zé)嵝运幬锏倪x擇，配伍、劑量都應(yīng)恰到好處。血家忌剛燥，當(dāng)以柔藥和之。故臨床多選用性溫柔潤(rùn)之品填精養(yǎng)陽(yáng)、在使用附子、肉桂、炮姜等辛熱燥烈之藥時(shí)，恐其傷陰，須佐以人參、熟地、甘草、山萸肉、鹿角膠、菟絲子、甜蓯蓉、枸杞子、山藥等，補(bǔ)益血?dú)猓汝幣d陽(yáng)?？梢杂覛w飲為例。對(duì)崩后出現(xiàn)潮熱見(jiàn)癥者，忌用寒涼止血。薛立齋認(rèn)為：“若潮熱、咳嗽、脈數(shù)，乃元?dú)馓撊?，假熱之脈，尤當(dāng)用人參溫補(bǔ)。此等癥候，無(wú)不由脾胃先損，故脈洪大，察其有胃氣能受，補(bǔ)則可救。茍用寒涼止血之藥，復(fù)傷脾胃，反不能攝血?dú)w源，是速其危也?！?《濟(jì)陰綱目》) 對(duì)陰寒過(guò)盛或寒熱夾雜之證，也可擇些味甘平或性涼的藥物，如熟軍炭、藕節(jié)、側(cè)柏炭、陳棕炭、血余炭、仙鶴草、墨旱蓮等，溫涼并用，或作為引陽(yáng)入陰的引經(jīng)使藥。
有些藥物炒炭后，可助溫陽(yáng)止崩。如干姜、艾葉、荊芥炒炭后，可制約其辛散之弊；側(cè)柏葉、生地、丹皮、貫眾等炒炭后，可消除其寒涼之性；大黃炒炭又可緩解其泄熱峻下之猛。然而對(duì)于斂澀炭劑當(dāng)慎用或少用，因炭類(lèi)藥物澀血凝血，不利消除瘀滯。 當(dāng)經(jīng)過(guò)溫陽(yáng)塞流，陽(yáng)返氣復(fù)，崩勢(shì)減殺，出血停緩之時(shí)，則當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，以澄其源、復(fù)其舊，不可一溫到底。 患者大產(chǎn)1胎，人流2次，平素行經(jīng)量多。2月30日經(jīng)水來(lái)潮，淋漓不凈，迄今旬余，血量反增，昨始出血如注、臥不能動(dòng)，動(dòng)輒大下，色質(zhì)清稀，廠醫(yī)予涼血止血藥加止血針未效，今晨由家屬饞扶來(lái)院。診查所見(jiàn)：按脈沉微小，舌淡苔白，臉色無(wú)華，面浮瞼腫，心悸氣短，腰酸倦怠，納呆便溏。證系崩漏?！叭四晁氖帤庾园搿?。失血妄行，經(jīng)久不愈，真陰日虧，陽(yáng)氣不化，復(fù)用寒涼，重傷脾陽(yáng)，脈證合參，脾腎陽(yáng)虛，沖任不攝，擬投溫補(bǔ)之品急塞其流。 紅參10g，熟附炭6g，炮姜炭5g，甘草5g，清芪炭20g，炒白術(shù)10g，鹿角膠12g，炒補(bǔ)骨脂10g，炒赤石脂10g，肉果仁炭6g，血余炭10g。1劑。 次診由家屬續(xù)方，訴藥后崩勢(shì)已減，精神稍振，亦能進(jìn)食，原方不更，復(fù)進(jìn)2劑而方安。 患者初潮17歲，1971年始月經(jīng)過(guò)多，當(dāng)時(shí)診斷為“青春期功血”。1977年9月和12月曾大出血2次，送浙江某醫(yī)院住院治療，刮宮示“子宮內(nèi)膜腺體增生過(guò)長(zhǎng)”。本月初起經(jīng)漏不止，血色黯紅，近來(lái)小腹疼痛陣作，痛則血下，成片成塊，塊下則快，昨晚驟然崩沖，一度暈厥，今來(lái)診血色素95g/L。
診查所見(jiàn)：形體肥胖，面色?白，四肢濕冷，眩暈耳鳴，脘腹不適，舌淡紅，邊黯瘀點(diǎn)，脈細(xì)滑而芤。證屬痰濕阻絡(luò)，清陽(yáng)不升，瘀滯胞絡(luò)，血不歸經(jīng)，血去陰傷，陰損及陽(yáng)。急當(dāng)扶陽(yáng)攝陰，祛瘀止血，塞流澄源并舉。 別直參6g，熟附片5g，燉服。 清炙芪30g，黨參30g，炮姜炭5g，炙甘草5g，血竭5g，失笑散10g（包），參三七3g，熟軍炭6g，血余炭10g，血見(jiàn)愁12g 次診：出血量少，崩勢(shì)停緩，以有腹痛腰酸，原法再進(jìn)，服后排出肉膜狀物，腹痛消失，淋漓減少，精神轉(zhuǎn)振，至第五天血凈。
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