張某某，男，57。

初診2023年8月18日，3年雙手掌皸裂，癢，足灰指甲，曾內(nèi)服外用，有時(shí)口干，納可，大便可；苔白脈細(xì)弦。

辨六經(jīng)為陽(yáng)明太陰合病，辨方證為薏苡附子敗醬散合赤豆當(dāng)歸散湯證

1.內(nèi)服方：生薏仁30 敗醬草30 白附片10 赤小豆10 當(dāng)歸10，14劑。

2.外用方：苦參90 枯礬15 蛇床子30 百部30，14劑。

按：先辨六經(jīng)繼辨方證，患者雖有癢，但沒(méi)有惡寒、身疼的表證；沒(méi)有口苦咽干的半表半里證；患者表現(xiàn)為雙手掌皸裂，癢，脫皮，患者雙手皮膚紅腫滲出，有時(shí)口干，結(jié)合苔白，脈細(xì)弦，考慮是病位在里的濕熱瘀，是陽(yáng)明太陰合病，方用薏苡附子敗醬散合用赤豆當(dāng)歸散湯，利濕祛瘀。同時(shí)外用苦參枯礬蛇床子百部煎湯外洗手足，燥濕止癢、消炎殺菌，促進(jìn)皮膚祛腐生新。

圖1 患者2023年8月18日雙手圖片

二診2023年9月29日，藥后手指皸裂顯減，本月又反復(fù)，仍癢，大便成形；苔白膩，脈細(xì)弦。

1.上方加白鮮皮15，七劑。

2.上方加芒硝30，七劑。

按：上方顯效，內(nèi)服方加白鮮皮祛濕止癢，外洗方加芒硝增強(qiáng)滲透作用。

圖2 患者2023年9月29日雙手圖片

患者感嘆療效及老師解答：

患者：“我曾去過(guò)多家著名皮膚科醫(yī)院，只有您開(kāi)的藥是最便宜的確是最有效的。我把您推薦給我們南陽(yáng)的人，宣傳您很厲害。我們南陽(yáng)那邊的醫(yī)院把這個(gè)藥方子給收走了都，效果太好了?！?/strong>

老師：“對(duì)證了，效果就好，張仲景的書(shū)上都有?！?o:p>

患者：“那，不是吧，您這用量不是都一樣的吧？”

老師：“劑量是隨時(shí)變的，因?yàn)槊總€(gè)人的實(shí)際情況不一樣的?！?o:p>

患者：“這手啊，2020年新冠以后，手腳干裂，癢，三年了啊，這藥便宜啊，在我們南陽(yáng)七塊5毛錢(qián)就治病了。”

老師：“你癢啊，別撓日常維護(hù)也很重要，千萬(wàn)別撓，癢了就用潤(rùn)膚膏抹。癢還是真菌感染，在皮下生長(zhǎng)了?！?o:p>

體會(huì)：

患者驚訝于老師診治的療效，老師卻說(shuō)這些張仲景的書(shū)里都有。于是筆者回家把用到的藥、方找到出處，一一對(duì)應(yīng)記錄。感恩老師知行合一，踐行經(jīng)方醫(yī)學(xué)，對(duì)患者對(duì)學(xué)生知無(wú)不言，言無(wú)不盡，無(wú)私奉獻(xiàn)，對(duì)于復(fù)雜難治性皮膚病，老師先辨六經(jīng)繼辨方證，內(nèi)服外洗并用，這么好的療效，整理出來(lái)，讓更多的人受益。

薏苡附子敗醬散出自《金匱要略》：腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡如腫狀，腹無(wú)積聚，身無(wú)熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。

薏苡附子敗醬散：薏苡仁十分，附子二分，敗醬五分，右三味，杵為末，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服。

胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座.瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》篇中講到“薏苡附子敗醬散這個(gè)方藥很常用了，它不但排膿，還祛濕止癢，像一般皮膚病常用它。尤其是硬皮癥，我不斷用這個(gè)藥，很好使。就是頂頑固的牛皮癬，這個(gè)方藥也是好使的。附子可不要重用??！我用薏苡附子敗醬散這個(gè)方藥是藥量較重的，薏苡仁差不多用一兩，敗醬草可以用五錢(qián)，附子一錢(qián)到二錢(qián)，對(duì)一般很頑固的皮膚病挺好使的。”

赤小豆當(dāng)歸散方出自《金匱要略》：病者脈數(shù)，無(wú)熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥（一本此有黃字）黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當(dāng)歸散主之。

赤小豆當(dāng)歸散：赤小豆三升（浸，令芽出，曝干），當(dāng)歸三兩，右二味，杵為散，漿水服方寸匕，日三服。

胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座.百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治第三》篇中講到，當(dāng)歸活血祛瘀，赤小豆排膿有祛濕熱的效果。

馮世綸老師臨床多用薏苡附子敗醬散合赤豆當(dāng)歸散湯治療皮膚病，如本案患者，雖然病灶在表，但是患者有口干，雙手皮膚紅腫滲出皸裂，這些里證的反應(yīng)，故辨六經(jīng)為陽(yáng)明太陰合病。

苦參湯出自《金匱要略》：蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。

苦參湯：苦參一升，以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，目三服。

胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座.百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治第三》原文苦參湯和《胡希恕金匱要略講座.婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》三物黃芩湯都有講過(guò)，苦參可以消炎殺菌治蟲(chóng)子。

礬石湯出自《金匱要略》：礬石湯治腳氣沖心。

礬石湯：礬石二兩。上一味，以漿水一斗五升，煎三五沸，浸腳良。

胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座.中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中講到，礬石有祛濕收斂的作用。礬石煅用即為枯礬，因枯礬具有很強(qiáng)的燥濕止癢解毒殺蟲(chóng)的作用。

蛇床子散方出自《金匱要略》：蛇床子散方，溫陰中坐藥。

蛇床子散： 蛇床子仁，右一味，末之，以白粉少許，和令相得，如棗大，綿裹內(nèi)之，自然溫。

胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座.婦人雜病脈證并治第二十二》中講過(guò)蛇床子這個(gè)藥有殺蟲(chóng)、解癢、祛?lèi)函彽淖饔茫@個(gè)藥可以殺菌。

百部有解毒殺蟲(chóng)、燥濕止癢的作用，臨床常和苦參、蛇床子、枯礬合用于真菌感染的外洗方。