【學(xué)術(shù)】燒傷臨床營養(yǎng)新視角

發(fā)布時(shí)間：2019-07-10 23:58:24 點(diǎn)擊量:14290

燒傷臨床營養(yǎng)新視角[J].中華燒傷雜志,2019,35( 5 ): 321-325. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.001

西南醫(yī)院燒傷研究所 胡建紅整理，彭曦審校

營養(yǎng)治療是燒傷救治的重要環(huán)節(jié)，歷來受到重視。經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，已形成了較為完善的營養(yǎng)原則與方案，在燒傷救治尤其是重癥燒傷的救治中發(fā)揮了重要作用。但重癥燒傷患者代謝的復(fù)雜性使其療效還不甚理想。近10年來，隨著對燒傷代謝規(guī)律認(rèn)識(shí)的不斷深入，營養(yǎng)治療的目的和措施發(fā)生了一些變化，營養(yǎng)治療一方面應(yīng)與燒傷后代謝變化相適應(yīng)，另一方面要以調(diào)控機(jī)體代謝，保護(hù)臟器功能，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為核心目標(biāo)。為此，在能量供給、營養(yǎng)時(shí)機(jī)和營養(yǎng)途徑等幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)需進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以期提高營養(yǎng)療效，改善患者臨床結(jié)局。

　　目前重癥燒傷患者能量供給中存在的主要問題是早期能量給予過多、過急，而后期能量供給不足（或稱能量不達(dá)標(biāo)），患者較長時(shí)間處于負(fù)能量狀態(tài)。能量供給必須兼顧能量消耗和患者代謝能力。一般而言，在重癥燒傷早期，合成代謝受到抑制，此時(shí)給予過多的外源性營養(yǎng)底物不僅不能參與機(jī)體代謝，還可能加重代謝紊亂。燒傷早期治療的核心是積極復(fù)蘇抗休克，糾正酸堿紊亂及電解質(zhì)失衡。此時(shí)應(yīng)盡早給予不以供能而以維護(hù)腸道為目標(biāo)的滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步緩慢增量，不建議單獨(dú)給予或補(bǔ)充給予腸外營養(yǎng)。隨著患者內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，合成代謝增強(qiáng)，應(yīng)適時(shí)增加能量供給，爭取盡快達(dá)到能量平衡。當(dāng)創(chuàng)面基本封閉，患者病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)采用多種手段加強(qiáng)營養(yǎng)管理，此時(shí)能量供給可高于能量消耗10-15%，同時(shí)增加蛋白質(zhì)，減少脂肪供給，以促進(jìn)蛋白合成，防止脂肪累積，加快患者康復(fù)。能量供給總的原則是“前低、中平、后高”，在整個(gè)病程中做到能量消耗與供給平衡。

經(jīng)過多年的爭論，目前幾大主流學(xué)術(shù)組織，如歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)和危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)等在營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)上基本達(dá)成共識(shí)，即應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，在入院后4-7天根據(jù)患者情況逐步給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。各種燒傷營養(yǎng)指南/共識(shí)雖未明確提出啟動(dòng)補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)的時(shí)機(jī)，但基本理念與重癥和外科領(lǐng)域的營養(yǎng)指南大體一致。

早年因考慮到燒傷后胃腸道充血、水腫、動(dòng)力下降，一般采用早期禁食。隨著腸源性感染和腸源性高代謝理論的提出與普及，目前各方均贊同應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。事物總是存在兩面性，不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)某一方面?，F(xiàn)在已經(jīng)無需爭論腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的優(yōu)劣，關(guān)鍵是如何合理使用。既要反對忽視腸內(nèi)營養(yǎng)的做法，也要警惕夸大腸內(nèi)營養(yǎng)的療效，要充分考慮到實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的條件，調(diào)理胃腸是關(guān)鍵，逐步增量是核心。筆者認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢不僅在于它是符合生理的營養(yǎng)方式，更為重要的是它能有效預(yù)防燒傷早期能量供給超量。故燒傷早期應(yīng)采用滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)患者處于康復(fù)期不僅要加大腸內(nèi)營養(yǎng)供給量，不足部分甚至可以考慮通過腸外營養(yǎng)予以補(bǔ)充，二者相互相成?！奥?lián)合使用，患者受益”是臨床營養(yǎng)的精髓。

燒傷營養(yǎng)的重要性無需贅述，但在實(shí)際工作中難免又被忽視，這源于營養(yǎng)療效的滯后性，即無論是正確的營養(yǎng)治療帶來的益處，還是不恰當(dāng)營養(yǎng)治療帶來的危害一般都難以立竿見影，需要經(jīng)過一個(gè)較長的過程才能逐漸顯現(xiàn)。營養(yǎng)治療具有序貫性和階段性的特點(diǎn)，在休克期乃至燒傷后第1周，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和酸堿及電解質(zhì)平衡是燒傷治療的重點(diǎn)，營養(yǎng)此時(shí)起輔助作用，不可越位。在傷后2-4周，隨著應(yīng)激程度有所降低，內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，患者對營養(yǎng)的耐受能力增強(qiáng)，應(yīng)適時(shí)增加能量和蛋白質(zhì)供給，爭取盡快達(dá)標(biāo)，此時(shí)營養(yǎng)應(yīng)盡快上位。在康復(fù)期，患者創(chuàng)面基本封閉，合成代謝旺盛，此時(shí)營養(yǎng)成為主要的治療手段，無論是能量還是蛋白均可適度超量供給，以最大限度地發(fā)揮營養(yǎng)功效，此時(shí)切不可缺位。