傳統(tǒng)單孔（Single CD, SCD）髓芯減壓術(shù)

單孔髓芯減壓術(shù)是使用8～10mm的環(huán)鉆，在X線透視下從轉(zhuǎn)子下方骨皮質(zhì)經(jīng)股骨頸到達(dá)股骨頭壞死區(qū)域，進而清除壞死骨組織，其預(yù)后常取決于分期。

一項1992年前后手術(shù)病人的臨床和影像結(jié)果顯示，1992年以前手術(shù)的有近41%的關(guān)節(jié)需要進一步手術(shù)治療（平均隨訪65個月），1992年以后手術(shù)的只有30%的關(guān)節(jié)需要進一步手術(shù)（平均隨訪63個）。

一項長達(dá)10年的隨訪，髓芯減壓術(shù)股骨頭壞死Ficat Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的股骨頭存活率分別是96%、74%和35%。說明不同分期，療效也有明顯的區(qū)別。

一項對股骨頭壞死塌陷期髓芯減壓手術(shù)干預(yù)后12年隨訪，僅有29%的患者有較滿意的效果，按疾病分期，41%的Steinberg Ⅲ期需要THA，92% Ⅳ期需要THA。

一項對股骨頭壞死髓芯減壓術(shù)隨訪5年的存活率研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)icat Ⅰ期疾病患者的5年生存率明顯高于ⅡA和ⅡB期疾病患者，分別為75%、30%和17%。Ⅰ期疾病患者的生存率很高，但Ⅱ期疾病患者可能需要其他治療。

優(yōu)點：①手術(shù)操作相對簡單，容易實施；創(chuàng)傷小，對組織破壞較少；③手術(shù)無效或失敗不影響其它手術(shù)的實施。

缺點：存在一定的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)軟骨的損害或轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生。

細(xì)孔徑雙通道鉆孔髓芯減壓術(shù)

1987年起，浙江省中醫(yī)院團隊設(shè)計粗隆下5mm孔徑、雙通道、股骨頭倒V形鉆孔加丹參灌注，治療成人股骨頭壞死54例，經(jīng)過2~8.5年臨床觀察顯示，該方法療效明顯，總優(yōu)良率達(dá)81%，Ⅰ~Ⅱ期優(yōu)良率達(dá)94%。

該療法手術(shù)創(chuàng)傷小、難度小，對患者負(fù)影響較小，術(shù)后機能恢復(fù)快，易于接受。

多孔細(xì)針（Multiple CD, MCD）髓芯減壓術(shù)

為了克服單孔髓芯減壓術(shù)的缺點，醫(yī)生們進行了術(shù)式改進，采用細(xì)針進行多孔道的髓芯減壓，通過以直徑為3-4mm的克氏針代替?zhèn)鹘y(tǒng)鉆頭，進行多方向多孔道的減壓。MCD和SCD相比，可到達(dá)更多的壞死區(qū)域，減壓更徹底，手術(shù)創(chuàng)傷更小。由于對股骨頭、股骨頸處結(jié)構(gòu)影響小，保留孔道之間的支撐結(jié)構(gòu)，因此股骨頭塌陷、骨折等并發(fā)癥發(fā)生率也更低。

2004年，Mont首次報道多孔徑技術(shù)對股骨頭壞死塌陷前患者2年隨訪，其成功率為80%。2008年，David研究表明，多孔徑髓芯減壓術(shù)組較傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)組，可適應(yīng)壞死分期更高。文獻報道在壞死范圍較小者，失敗率在14%-25%，壞死范圍較大者，失敗率達(dá)42%-84%。

一項研究顯示，MCD適應(yīng)證主要為Ficat分期Ⅰ、ⅡA和ⅡB，但也包括一些Ⅲ期的年輕病人，長達(dá)11年的隨訪，163個關(guān)節(jié)中的108個（66.3%）最后一次隨訪時被認(rèn)為獲臨床成功。在108個被認(rèn)為是臨床成功的髖關(guān)節(jié)中，34個在隨訪期間出現(xiàn)了進一步的塌陷。74個關(guān)節(jié)（45.4%）被認(rèn)為達(dá)到了放射學(xué)和臨床成功。

2016年Brown也認(rèn)為，MCD較SCD，有更少軟骨損害及轉(zhuǎn)子下骨折及容易操作等優(yōu)勢，但臨床療效相近，不管是SCD還是MCD，在減壓后股骨頭修復(fù)的過程中，骨吸收的速度往往較新骨的形成快，使本薄弱的軟骨下骨的機械支撐力進一步減弱從而更易引起股骨頭塌陷，塌陷率仍有30%左右，患者還需拄拐下地或限制活動。

優(yōu)點：①手術(shù)操作相對簡單，容易實施；②創(chuàng)傷小，對組織破壞較少；③手術(shù)無效或失敗不影響其它手術(shù)的實施。

缺點：減壓通道無骨結(jié)構(gòu)支撐，會引起結(jié)構(gòu)改變，甚至出現(xiàn)塌陷。

改良髓芯減壓術(shù)（advanced CD, ACD）

由于CD術(shù)后缺乏有效的力學(xué)支撐，會增加股骨頭塌陷和骨折的風(fēng)險，因此，為了增強股骨頭的機械強度，防止股骨頭塌陷，CD聯(lián)合支撐物治療是目前臨床上常用的治療策略。

通過髓芯減壓后聯(lián)合骨移植（非血管化骨移植/血管化骨移植），以獲得良好的支撐。支撐物包括自體骨、異體骨、人工骨、骨移植復(fù)合物等。

髓芯減壓聯(lián)合非血管化骨移植術(shù)最早由Phemister在1930年報道，骨移植給股骨頭壞死區(qū)域提供了結(jié)構(gòu)支撐或者起到支架作用促進骨重建。最常見的是通過髓芯減壓通道植入，還有trap door technique 和light bulb procedure技術(shù)。

非血管化骨移植考慮到減少供區(qū)的發(fā)病率以及較少的技術(shù)要求更受臨床歡迎，何偉團隊多年來腓骨移植取得一定療效。目前，供區(qū)分離骨移植模式很少單獨使用，一項長達(dá)14年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，非血管化骨移植治療臨床效果較差。需要技術(shù)改進結(jié)合生長因子或者骨移植替代物進行骨重建。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用髓芯減壓聯(lián)合打壓植骨術(shù)治療ARCO Ⅱ、Ⅲ型股骨頭壞死，平均隨訪24個月，結(jié)果股骨頭存活率達(dá)81%，平均HSS評分由術(shù)前61增加到86。

優(yōu)點：①死骨的祛除不僅刺激新骨形成，而且為新骨的爬行替代奠定了基礎(chǔ)；②隧道的建立可有效釋放股骨頭內(nèi)高壓；③減壓處血管的重建改善了股骨頭局部血液流變學(xué)狀態(tài)；④植骨增強了減壓區(qū)的力學(xué)穩(wěn)定性及支撐作用；⑤打壓植骨增加了股骨頭內(nèi)的穩(wěn)定性；⑥操作簡易，便于推廣。

缺點：①死骨清除不徹底；②手術(shù)創(chuàng)傷不可避免；③對塌陷后中晚期的ONFH療效不佳；④術(shù)后臥床時間長等

因髓芯減壓聯(lián)合非血管化骨移植術(shù)仍有待進一步研究，有學(xué)者就提出了髓芯減壓聯(lián)合血管化骨移植。血管化的移植骨塊主要源于腓骨或者髂嵴，由于保留了血管，因此有助于改善壞死區(qū)的血運，促進壞死區(qū)域骨組織的修復(fù)重建。

Urbaniak等人報告了103例，血管化腓骨移植治療股骨頭壞死，Ⅱ期患者五年存活率為91%，Ⅲ期患者五年存活率為77%。Eward和Yoo等人的研究，血管化腓骨移植治療股骨頭壞死，Ⅱ期存活率為89%（平均隨訪13.9年）和Ⅲ期存活率為75%（平均隨訪14.4年）。Plakseychuk等人的進一步研究，回顧性地比較了血管化腓骨移植術(shù)與非血管化腓骨移植術(shù)，發(fā)現(xiàn)血管化腓骨移植隊列的臨床結(jié)局有更好的改善。國內(nèi)上海市第六人民醫(yī)院張長青團隊及西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院王坤正團隊，分別開展了一系列血管化腓骨移植的研究，均取得了令人滿意的效果。筆者認(rèn)為，血管化的骨移植將是今后發(fā)展的一個方向。

髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入術(shù)

此方法最早由Pedersen提出，直到2005年多孔棒材料才廣泛運用到臨床研究中，浙江省中醫(yī)院團隊于2009年報告鉭棒植入治療早期股骨頭壞死。一項138髖采取鉭棒治療，平均4年隨訪時間發(fā)現(xiàn)43例（31%）需再次實行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Tsao在一項長達(dá)4年的研究中發(fā)現(xiàn)，19個關(guān)節(jié)（113）進行了再次的THA手術(shù)。Floerkemeier報道，在手術(shù)平均1.45年后，13例（23）需要再次THA手術(shù)，其結(jié)論是髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入療效不比單純髓芯減壓好。

改良髓芯減壓術(shù)聯(lián)合促生長因子治療

總體來說，目前盡管有了支撐物，但是還需要進一步的去解決骨壞死在治療過程當(dāng)中，骨吸收速度大于新骨形成的問題，所以還需要進一步的改良髓芯減壓。

目前，有研究表明髓芯減壓聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞、富血小板血漿、生長因子等，進行局部移植，對于治療早期股骨頭缺血壞死，可獲得較好的臨床療效，可以明顯的提高股骨頭的生存期和生存率，有效的阻止了很大一部分病人的股骨頭塌陷。浙江省中醫(yī)院童培建團隊，在國內(nèi)外首先開展干細(xì)胞治療股骨頭壞死，取得較好療效。

但通過髓芯減壓聯(lián)合鉭棒及干細(xì)胞移植，仍有部分患者保髖失敗，一項研究表明，3年失敗率達(dá)10%。筆者團隊通過收集對照組和手術(shù)保守失敗的股骨頭標(biāo)本，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)>33.5%的樣本存在股骨頭軟骨帽狀分離（CSS），軟骨下骨出現(xiàn)微骨折和（或）囊性變，MRI TW2顯示軟骨-軟骨下骨間高信號條帶影。這種情況稱為“假2真3”期，要充分關(guān)注到股骨頭壞死不僅僅是骨的問題，還要關(guān)注軟骨的問題。

為進一步探析軟骨帽狀分離，筆者團隊對股骨頭軟骨也進行進一步的研究，并改良術(shù)式，提出“股骨頭騰起術(shù)”。是將外科脫位、清除死骨打壓植骨、股骨頭軟骨面修復(fù)技術(shù)結(jié)合，恢復(fù)股骨頭原有外形，主要針對年輕ⅢB期股骨頭塌陷患者。

股骨頭壞死早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療非常重要，保髖手術(shù)在早期股骨頭壞死未出現(xiàn)塌陷或塌陷早期干預(yù)療效明顯。髓芯減壓術(shù)聯(lián)合治療策略較單一手段干預(yù)策略在臨床療效顯著，新技術(shù)、新手段、新方法的綜合運用對股骨頭壞死治療帶來新希望。

髓芯減壓術(shù)總體來說是非常好的一項技術(shù)，結(jié)合力學(xué)支撐和生物學(xué)修復(fù)的聯(lián)合療法是目前理想的方法。同時，在ACD基礎(chǔ)上，聯(lián)合干細(xì)胞、生長因子治療，可能具有更好的臨床療效。

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