COPD患者在機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)以較小的潮氣量、較慢的呼吸頻率和較高的峰流量為目標(biāo)，以pH作為滴定目標(biāo)，而不是以PaCO2為目標(biāo)。

1.COPD病理生理改變

COPD患者存在慢性氣道和肺實(shí)質(zhì)炎癥，導(dǎo)致阻塞性細(xì)支氣管炎、肺實(shí)質(zhì)破壞和肺氣腫。氣道阻力增加和肺彈性回縮力降低導(dǎo)致氣流受限和呼氣末氣道維持開放的能力受損。反過(guò)來(lái)，呼氣末氣道陷閉導(dǎo)致呼氣不完全、呼氣末殘氣量增加、肺過(guò)度膨脹和auto-PEEP。慢性炎癥和肺實(shí)質(zhì)破壞的進(jìn)展導(dǎo)致氣體交換功能受損，從而出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥。

AECOPD時(shí)會(huì)發(fā)生如下與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理變化：

3.呼氣受限肺組織過(guò)度充氣、氣道阻力增加和氣道陷閉限制呼氣過(guò)程的完成，并進(jìn)一步導(dǎo)致吸氣負(fù)荷的增加 。

 如果患者存在內(nèi)源性PEEP或氣體閉陷，可能會(huì)出現(xiàn)觸發(fā)困難。這時(shí)，即使調(diào)整觸發(fā)靈敏度，仍然可能存在呼吸困難。患者需要降低肺泡壓，產(chǎn)生肺泡和口腔的壓力梯度，使口腔壓高于肺泡壓，才可產(chǎn)生吸氣。假如存在10cmH2O的內(nèi)源性PEEP，需要-10cmH2O的力使肺泡壓達(dá)到0，再加上-1～-2c mH2O的努力，才可產(chǎn)生吸氣。所以通過(guò)設(shè)置PEEP，直到大多數(shù)氣道不再塌陷，患者只需達(dá)到預(yù)設(shè)水平，就可觸發(fā)通氣。也就是我們需要設(shè)置一個(gè)合適的PEEP來(lái)抵消內(nèi)源性peep的存在，從而才能使用壓力觸發(fā)。

2.COPD機(jī)械通氣方式選擇

如果COPD急性加重需要機(jī)械通氣支持，使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可降低COPD患者的死亡率。計(jì)劃進(jìn)行擇期手術(shù)的COPD患者應(yīng)處于穩(wěn)定的疾病狀態(tài)，并應(yīng)接受最佳的個(gè)體化治療。如急性加重，應(yīng)推遲手術(shù)。然而，即使是病情穩(wěn)定的COPD患者出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加4倍。目前尚無(wú)COPD患者手術(shù)禁忌或PPC風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子的截?cái)嘀禂?shù)據(jù)。然而，對(duì)于FEV1大于60%的COPD患者，即使進(jìn)行肺切除，出現(xiàn)PPC的風(fēng)險(xiǎn)也較低。

3.COPD機(jī)械通氣的原則

*使疲勞的呼吸肌得到充分休息

*維持適當(dāng)?shù)耐饬?，避免“過(guò)度通氣”，使動(dòng)脈血pH值維持在可接受范圍，避免過(guò)度充氣

*盡量選擇自主性通氣，良好的人機(jī)配合，使潮氣量和呼吸頻率逐漸符合COPD深慢呼吸的特點(diǎn)，間斷應(yīng)用肺開放手法

*控制吸入氧濃度，避免PaCO2升高導(dǎo)致的通氣負(fù)荷增加

*避免人機(jī)對(duì)抗，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)積極查找原因，避免不加區(qū)別的應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

*預(yù)防VAP

4.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在COPD中的作用

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)作為治療COPD合并呼吸衰竭的首選方法已被廣泛接受。如果在病程的早期使用，它可以顯著減少氣管插管及其并發(fā)癥(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣管和喉部并發(fā)癥)。呼氣末正壓可抵消因呼氣氣流阻塞而引起的內(nèi)源性PEEP。吸氣時(shí)氣道正壓可增加潮氣量，從而減少機(jī)械通氣缺陷，降低呼吸頻率，減少WOB，并改善通氣(減少PaCO2)。

首選高吸氣流速，以減少吸呼比，從而呼氣時(shí)間更長(zhǎng)。如果患者插管后仍有呼吸驅(qū)動(dòng)力，則宜采用PSV或低頻率SIMV，因?yàn)檫@不大可能誘發(fā)或加重任何先前存在的DH和auto-PEEP。假定控制了COPD患者的呼吸力學(xué)后，臨床醫(yī)生必須了解患者的基本情況。

主要的危險(xiǎn)是過(guò)度通氣。臨床醫(yī)生可能會(huì)有一種沖動(dòng)，通過(guò)增加呼吸頻率和潮氣量，試圖將COPD患者血?dú)狻罢；薄?/p>

為了防止出現(xiàn)這種現(xiàn)象，分鐘通氣量應(yīng)該以pH值滴定，而不是PaCO2。在COPD的治療中，選擇小潮氣量通氣有利于預(yù)防過(guò)度通氣。小潮氣量限制COPD患者肺泡(平臺(tái))峰值壓力小于30cm H2O。潮氣量越低，吸呼比越低，呼氣時(shí)間越長(zhǎng)，使過(guò)度膨脹肺排空。因此，這種方法不太可能誘發(fā)COPD患者堿中毒，導(dǎo)致或加重DH和auto-PEEP，或使肺泡過(guò)度膨脹。降低呼吸頻率和增加吸氣流量也會(huì)增加呼氣時(shí)間，促進(jìn)肺排空。

7.COPD患者PEEP設(shè)定

*適當(dāng)PEEP用于COPD是有效和安全的

*COPD的氣流阻塞主要是氣道陷閉所致，部分為氣道的不可逆阻塞

*PEEP水平正好抵消氣道陷閉，將不會(huì)增加肺組織過(guò)度充氣，通過(guò)對(duì)抗PEEPi和降低氣流阻力減少呼吸功，縮短同步時(shí)間，改善人機(jī)配合

*合適PEEP不超過(guò)PEEPi的75％，或氣道峰壓不升高

*一般6～8cmH20

COPD患者均存在不同程度的PEEPi，在MV時(shí)，患者吸氣肌收縮的壓力首先抵消PEEPi，才能在氣道內(nèi)形成負(fù)壓，從而觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，而PEEP通過(guò)對(duì)抗PEEPi有助于保持小氣道的開放，降低呼氣末肺泡-氣道壓差和氣道阻力，減少患者吸氣初的功耗，另外還可以促進(jìn)肺內(nèi)氣體的均勻分布和氧的彌散，如PEEP剛好克服氣道陷閉（PEEPi的50%～75%），則不會(huì)引起氣道壓和呼氣末肺容積的增高；但若PEEP超過(guò)該水平，則可導(dǎo)致氣道壓和呼氣末肺容積的增加，對(duì)呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響。所以PEEP值的設(shè)定非常關(guān)鍵，合理的選擇辦法是逐漸提高PEEP的水平，通過(guò)觀察機(jī)械通氣的因變量的變化，確定最佳PEEP的水平，在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺(tái)壓不變或略有降低，達(dá)到一定水平后開始升高，則升高前的PEEP為最佳PEEP；在定壓型通氣，開始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達(dá)到一定水平后潮氣量開始減小，則減小前的PEEP為最佳PEEP。

8.診斷auto-PEEP

量化auto-PEEP并不是一個(gè)精確的過(guò)程。不同的肺單位及不同程度的肺阻塞均會(huì)造成autoPEEP的變化，auto-PEEP并非均勻分布于整個(gè)肺，而是與特定肺單位的氣道阻力成正比。在機(jī)械通氣病人中，可采用多種方法檢測(cè)auto-PEEP。在一些呼吸機(jī)上，可以在呼氣結(jié)束后暫停2 秒。然而，這種技術(shù)只有在病人沒(méi)有自主呼吸的情況下才有效。然后通過(guò)總PEEP減去外源性 PEEP來(lái)計(jì)算auto-PEEP。這種方法不適用于鎮(zhèn)靜過(guò)深、癱瘓或消瘦的COPD患者。食管壓可以避免這一問(wèn)題，但并不是所有醫(yī)院的ICU都可以使用。如果患者檢測(cè)了中心靜脈壓(CVP)，則可根據(jù)胸膜壓力(通過(guò)CVP或肺動(dòng)脈導(dǎo)管傳遞到胸內(nèi)血管)的較大變化所反映的WOB增加，檢測(cè) auto-PEEP。在自主呼吸或輔助呼吸過(guò)程中，CVP的大幅降低表明需要一個(gè)高的吸氣觸發(fā)閾值來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)。PEEPi主要與患者氣道阻力增加、肺彈性回縮力下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)。

9.處理auto-PEEP

處理auto-PEEP的基本目標(biāo)是讓呼氣時(shí)間更長(zhǎng)。這可以通過(guò)降低呼吸頻率或吸呼比(通常是1:3-1:5)來(lái)實(shí)現(xiàn)，這樣可以留出更多的時(shí)間來(lái)呼氣。然而，這種模式可能導(dǎo)致分鐘通氣量過(guò)低導(dǎo)致高碳酸血癥、缺氧或酸中毒。從而導(dǎo)致肺血管阻力增加，加劇血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。如果要解決這個(gè)問(wèn)題，可以使用較高的吸氣流速和高峰壓力，但這將增加病人的氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。

10.應(yīng)用PEEP

在COPD患者機(jī)械通氣時(shí)使用外源性PEEP有理論上的好處，因?yàn)樵诤魵夂笃诒３中獾篱_放，因此有可能減少內(nèi)源性PEEP或auto-PEEP。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，如果外源性PEEP低于內(nèi)源性PEEP，不會(huì)造成肺泡壓力的增加和循環(huán)崩潰的出現(xiàn)。

有3個(gè)因素決定auto-PEEP：(1)分鐘通氣量，(2)吸-呼比，(3)呼氣時(shí)間常數(shù)。在3個(gè)因素中，分鐘通氣量是引起DH的最重要因素。因此，COPD患者在機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)以較小的潮氣量、較慢的呼吸頻率和較高的峰流量為目標(biāo)，以pH作為滴定目標(biāo)，而不是以PaCO2(允許性高碳酸血癥)為目標(biāo)。

11.呼吸形式的選擇

由于COPD患者氣流阻力增加和死腔量加大，原則上應(yīng)采用較大VT（潮氣量）較慢RR的呼吸方式。但在呼吸衰竭急性加重的情況下，F(xiàn)RC多接近P-V（容積壓力曲線）曲線的UIP（upper inflection point,UIP），故初始通氣時(shí)的VT必須減小。待氣流阻力降低，F(xiàn)RC下降后再逐漸增加VT或通氣壓力。

12.吸氣壓力的選擇

13.流量的選擇

14.FiO2的選擇

*氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等

*氣壓傷的發(fā)生與氣道壓力、潮氣量、基礎(chǔ)疾病有密切的聯(lián)系

*AECOPD氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加

*在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生

*研究顯示在對(duì)氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制后，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%