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聽(tīng)神經(jīng)瘤（現(xiàn)在多稱(chēng)“前庭神經(jīng)鞘瘤”）切除技術(shù)是每個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生必須要掌握的技術(shù)，雖然目前關(guān)于聽(tīng)神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜下還是蛛網(wǎng)膜外起源的說(shuō)法仍存爭(zhēng)議，但我們只要嚴(yán)格遵循“包膜下分離技術(shù)”，配合“神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)”，就可以最大程度保留面神經(jīng)甚至蝸神經(jīng)的功能。筆者近期查閱相關(guān)共識(shí)、文獻(xiàn)、國(guó)內(nèi)外手術(shù)視頻及講座，選取乙狀竇后入路切除中型聽(tīng)神經(jīng)瘤為例，詳細(xì)介紹聽(tīng)神經(jīng)瘤切除技術(shù)。 筆者水平所限，錯(cuò)誤之處請(qǐng)批評(píng)指正！
中型聽(tīng)神經(jīng)瘤切除技術(shù) 筆者所述中型聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤是指直徑1-2cm腫瘤（Koos2級(jí)），此類(lèi)腫瘤術(shù)中可以在腦干端辨認(rèn)面聽(tīng)神經(jīng)的類(lèi)型，腫瘤包膜完整，便于示范及讀者學(xué)習(xí)理解掌握。 對(duì)于大型、巨大型聽(tīng)神經(jīng)瘤（Koos3級(jí)、4級(jí)），面神經(jīng)被腫瘤擠壓變形嚴(yán)重，腦干明顯受壓，當(dāng)腫瘤與腦干黏連較重時(shí)，腫瘤全切困難，面神經(jīng)功能保留率明顯降低。 對(duì)于<1cm局限于內(nèi)聽(tīng)道的腫瘤（Koos1級(jí)），我們可以采用中顱窩入路切除，筆者將在《中顱窩入路切除小型聽(tīng)神經(jīng)瘤---我的手術(shù)入路學(xué)習(xí)筆記系列》中介紹。 
二、聽(tīng)神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu) 聽(tīng)神經(jīng)瘤主要來(lái)源于前庭下神經(jīng)，前庭上神經(jīng)次之，具有完整包膜，表面光滑。腫瘤大多從內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)開(kāi)始生長(zhǎng)，逐漸突入顱腔，將腦橋池的蛛網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)，故腫瘤表面均覆蓋著一層增厚的蛛網(wǎng)膜，并包含有腦脊液。一般腫瘤與腦干、小腦有明顯的蛛網(wǎng)膜邊界，但腫瘤大時(shí)此膜消失，腫瘤與小腦半球、腦干粘著較緊。 但是聽(tīng)神經(jīng)瘤的膜性結(jié)構(gòu)不僅僅包括蛛網(wǎng)膜，Kuo發(fā)現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)瘤表面存在一層非常薄的包膜，直徑在3-5μm，在術(shù)中極難辨認(rèn)，與容易識(shí)別的蛛網(wǎng)膜不同。Sasaki發(fā)現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)瘤表面包裹著一層連續(xù)的薄層結(jié)締組織，這層組織由前庭神經(jīng)的束膜和少量神經(jīng)纖維組成，腫瘤與前庭神經(jīng)無(wú)明顯分隔（下圖）（詳見(jiàn)《關(guān)于聽(tīng)神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)筆記》點(diǎn)擊瀏覽）。
鮑遇海教授認(rèn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤所謂的“包膜”實(shí)際上是前庭神經(jīng)的外膜。聽(tīng)神經(jīng)瘤可能既有蛛網(wǎng)膜內(nèi)起源也有蛛網(wǎng)膜外起源。嚴(yán)格遵循“神經(jīng)外膜下分離的原則”，對(duì)不同起源的腫瘤切除均有效和安全（上圖紅色箭頭為剝離界面）（詳見(jiàn)《鮑遇海教授：前庭神經(jīng)鞘瘤的膜及包膜的手術(shù)意義》點(diǎn)擊瀏覽）。 唐都醫(yī)院屈延教授等提出聽(tīng)神經(jīng)瘤周?chē)ば越Y(jié)構(gòu)模型的概念，介紹神經(jīng)束膜下分離和切除技術(shù)（下圖）。認(rèn)為“瘤皮”在不同位置包含不同的膜性結(jié)構(gòu)，而神經(jīng)束膜一般位于最內(nèi)層，腫瘤被神經(jīng)束膜的最內(nèi)層完整包裹。分離腫瘤和神經(jīng)束膜界面并在神經(jīng)束膜下切除腫瘤，即神經(jīng)束膜下切除技術(shù)，對(duì)于保留腦干、面聽(tīng)神經(jīng)功能至關(guān)重要（詳見(jiàn)《應(yīng)用神經(jīng)束膜下分離技術(shù)切除聽(tīng)神經(jīng)瘤》點(diǎn)擊瀏覽）。 其實(shí)，不論腫瘤的包膜是神經(jīng)外膜還是神經(jīng)束膜，我們只要嚴(yán)格按照包膜下分離，就像“脫褲子”一樣將包膜從腫瘤上剝離下來(lái)，就可以最大程度保留面聽(tīng)神經(jīng)以及腦干的功能。
面神經(jīng)位置多在腫瘤的前方（約73%）、上方（約10%）、下方（約8%）、后方（約9%）（下圖），緊貼在腫瘤的包膜外進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，粘連較緊，肉眼分離困難，特別是在內(nèi)聽(tīng)道口轉(zhuǎn)折處，面神經(jīng)與腫瘤粘著更緊，Tomio發(fā)現(xiàn)，在腫瘤與內(nèi)聽(tīng)道口交界處時(shí)常存在一層硬膜樣的、部分還帶有血供的結(jié)構(gòu)貼附于腫瘤表面，其與巖骨的硬膜相延續(xù)且并非神經(jīng)束膜，包裹于神經(jīng)束膜和腫瘤的表面，與面神經(jīng)緊密貼合，是保留面神經(jīng)的難點(diǎn)。
1.顱底MRI 注意觀(guān)察聽(tīng)神經(jīng)瘤內(nèi)外兩端的蛛網(wǎng)膜下腔，明確腫瘤侵犯內(nèi)聽(tīng)道范圍。腫瘤的某些影像學(xué)特征對(duì)術(shù)后面神經(jīng)功能的預(yù)判具有參考價(jià)值。腫瘤大小為最主要的預(yù)測(cè)因素，對(duì)于局限在內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)或僅有少量腦池生長(zhǎng)的腫瘤，其術(shù)后面癱的發(fā)生率為5%～10%，而巨大腫瘤行全切除術(shù)后發(fā)生面癱的概率可達(dá)65%。內(nèi)聽(tīng)道底與腫瘤最外極之間腦脊液信號(hào)缺失和腫瘤主體偏向內(nèi)聽(tīng)道長(zhǎng)軸前方，均提示術(shù)后發(fā)生面癱的風(fēng)險(xiǎn)較高。腫瘤呈囊性，尤其當(dāng)瘤周部分出現(xiàn)薄壁囊性成分時(shí)提示腫瘤與神經(jīng)粘連較重；在T2像上呈等信號(hào)或低信號(hào)、內(nèi)聽(tīng)道顯著增寬均提示腫瘤質(zhì)地較硬，硬膜明顯強(qiáng)化提示腫瘤血供豐富，這些影像學(xué)特征均預(yù)示術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)的難度增加，術(shù)后發(fā)生面癱的風(fēng)險(xiǎn)較高（詳見(jiàn)《聽(tīng)神經(jīng)瘤圍手術(shù)期面癱防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》點(diǎn)擊瀏覽）。 2.顳骨CT 骨窗位可顯示雙側(cè)內(nèi)聽(tīng)道寬度，并了解有無(wú)骨質(zhì)破壞，51%～85%的病例可見(jiàn)內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大呈漏斗狀(上圖），同時(shí)還可了解乳突氣房的發(fā)育情況，對(duì)于防止術(shù)后腦脊液漏非常重要。乙狀竇后入路在磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁時(shí)，最容易損傷的結(jié)構(gòu)包括前庭、后半規(guī)管；遠(yuǎn)端頭側(cè)的上半規(guī)管；遠(yuǎn)端尾側(cè)的前庭水管、內(nèi)淋巴囊、高位頸靜脈球。術(shù)前必須仔細(xì)閱片評(píng)估內(nèi)聽(tīng)道磨除范圍。 其他術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目詳見(jiàn)《聽(tīng)神經(jīng)瘤多學(xué)科協(xié)作診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（點(diǎn)擊瀏覽）
筆者在此選擇乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道入路(Retrosigmoid Transmeatal Approach)進(jìn)行示范。選取來(lái)自美國(guó)Rutgers University的James K. Liu教授的手術(shù)錄像。示例為一例右側(cè)聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤，直徑2cm，術(shù)前聽(tīng)力消失，無(wú)面癱等癥狀。文字部分參考《聽(tīng)神經(jīng)瘤 吳皓主編》 術(shù)前MRI顯示右側(cè)內(nèi)聽(tīng)道底部腦脊液信號(hào)（下圖），同時(shí)結(jié)合顳骨CT評(píng)估內(nèi)聽(tīng)道磨除范圍。 
▼1.手術(shù)體位 健側(cè)俯臥位，腋下墊起，健側(cè)上肢外展小于80°。上半身略抬高5°，頭部略下垂，使患側(cè)乳突位于頭部最高點(diǎn)，同時(shí)要略高于心房水平，使顱內(nèi)靜脈竇保持較低壓力?；紓?cè)肩部用肩帶輕拉向床尾端，使頸肩角>100°，確保手術(shù)操作不受肩部阻擋影響，需注意不可牽拉過(guò)重，以免造成臂叢神經(jīng)損傷。成人以頭架固定，頭架通常有3個(gè)頭釘固定，2個(gè)頭釘端最好固定在雙額部，1個(gè)頭釘端固定在枕部。 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)為必備，必要時(shí)使用超聲吸引器、神經(jīng)導(dǎo)航等 ▼2.手術(shù)切口 按照術(shù)前顱底CT薄層掃描，畫(huà)出橫乙竇的體表定位，標(biāo)示骨窗大小，沿骨窗外緣在乳突后上部發(fā)際內(nèi)作一弧形切口。切口的3/4 應(yīng)位于橫竇和乙狀竇的交界處的下方，1/4 位于其上方?？筛鶕?jù)具體情況調(diào)整切口及骨窗大小，一般腫瘤越大，切口和骨窗應(yīng)相應(yīng)增大。▼3.沿標(biāo)示線(xiàn)切開(kāi)頭皮和皮下組織達(dá)帽狀腱膜下層（不可深及肌肉）▼4.在帽狀腱膜下層用剪刀分離，暴露胸鎖乳突肌SCM。▼5.可留取適當(dāng)大小肌肉筋膜，用于術(shù)畢縫合修補(bǔ)硬膜。▼6.用單極沿肌肉附著點(diǎn)切開(kāi)肌肉，用骨膜剝離子向下推開(kāi)骨膜及枕下肌肉，在乳突后方的骨面上會(huì)遇見(jiàn)乳突導(dǎo)靜脈，靜脈出血較多，可用單極灼燒或骨蠟封閉乳突導(dǎo)靜脈口止血。 枕動(dòng)脈自二腹肌后腹和頭外側(cè)直肌之間向后上方行至頭夾肌深面，應(yīng)提前辨認(rèn)并予以妥善止血后切斷。盡量不要損傷該動(dòng)脈。▼7.用后顱窩牽開(kāi)器向下方牽開(kāi)肌肉，減少對(duì)器械的阻擋。顯露枕骨的范圍應(yīng)能達(dá)到：外至二腹肌溝，上達(dá)上項(xiàng)線(xiàn)上0.5～1cm，下達(dá)枕骨大孔上緣。▼8.多采用骨瓣開(kāi)顱，便于術(shù)后解剖復(fù)位。先于星點(diǎn)前下方1.5 cm處鉆1～2孔，如果有乳突導(dǎo)靜脈通?？鐚?dǎo)靜脈鉆2孔，無(wú)導(dǎo)靜脈只需在星點(diǎn)前下方鉆1孔。 乳突導(dǎo)靜脈的遠(yuǎn)端在肌肉內(nèi)，用雙極電凝燒灼止血。其近端在骨質(zhì)內(nèi)，用骨蠟填塞止血。▼9.也可使用切削鉆鉆孔一枚，逐步磨除骨窗的骨板，顯露顱后窩的硬腦膜，然后用濕明膠海綿和硬膜剝離子分離乙狀竇、橫竇與顱骨之間粘連。▼10.再用銑刀沿乙狀竇和橫竇邊緣向中線(xiàn)和枕骨大孔方向銑下骨瓣。骨瓣直徑根據(jù)需要可在2.5～4 cm。▼11.有時(shí)因骨窗上緣和外側(cè)緣太厚，須借助磨鉆擴(kuò)大骨窗，然后用剝離子或咬骨鉗去除骨質(zhì)。 使用磨鉆時(shí)應(yīng)注意保護(hù)橫竇和乙狀竇以免靜脈竇破裂導(dǎo)致出血和空氣栓塞。一旦發(fā)生靜脈竇破裂，可用明膠海綿壓迫漏口，然后將骨緣下的硬腦膜翻轉(zhuǎn)壓迫明膠海綿，?？蛇_(dá)到止血的目的。
▼12.筆者常用銑刀（去除保護(hù)套）修整骨緣。要求能顯露橫竇下緣，外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣，尤其要盡可能地顯露橫竇和乙狀竇的交界部位，以免手術(shù)時(shí)因外側(cè)骨緣切除不夠而給顯露橋小腦角帶來(lái)困難或過(guò)分牽拉小腦半球。▼13.骨窗范圍：外緣應(yīng)暴露乙狀竇，上緣暴露橫竇，不必顯露枕大孔后緣和寰椎后弓。 開(kāi)放的乳突氣房，必須用骨蠟嚴(yán)密封閉，以防止術(shù)后腦脊液耳鼻漏。打開(kāi)硬膜之前，必須用碘伏多次沖洗，可有效預(yù)防術(shù)后感染。▼14.硬腦膜切開(kāi) 在切開(kāi)硬腦膜之前應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察硬腦膜的張力，顱骨鉆孔之前常規(guī)快速靜脈滴注甘露醇。 硬腦膜的切開(kāi)方式較多，常見(jiàn)的有弧形、U形、K形和Y形。不論做何種切口，均應(yīng)以最大限度顯露橫竇和乙狀竇交界處，并在顯露橋小腦角時(shí)小腦不受牽拉為原則。 下圖示弧形切口，基底位于乙狀竇，僅懸吊弧形瓣硬膜即可。▼下圖示U形切口，呈馬蹄狀，沿橫竇和乙狀竇邊緣切開(kāi)，沿硬膜邊緣懸吊。 切開(kāi)硬腦膜遇有硬腦膜血管出血時(shí)應(yīng)采用止血鉗鉗夾止血，盡可能避免雙極電凝止血，以免硬腦膜嚴(yán)重皺縮而給縫合硬腦膜帶來(lái)困難。▼15.通常先切開(kāi)下極近中線(xiàn)處硬膜，然后采用窄腦壓板輕壓小腦，在鏡下剪開(kāi)枕大池蛛網(wǎng)膜充分釋放出腦脊液，使顱壓充分下降后再完成硬腦膜切開(kāi)。 切開(kāi)硬腦膜前如仍感顱壓過(guò)高可再輔以過(guò)度換氣，抬高頭位等措施，待顱內(nèi)壓下降后再切開(kāi)硬腦膜，以免因顱壓過(guò)高切開(kāi)硬腦膜后小腦“擠”出硬腦膜切口引起小腦腫脹、挫傷。▼16.顯露腫瘤 耐心釋放小腦延髓側(cè)池及枕大池腦脊液使腦組織充分回縮， 將腦棉剪成1cm寬窄條狀，依次遞進(jìn)將小腦半球輕輕推向后內(nèi)方。牽拉小腦應(yīng)輕柔，避免長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)牽拉，可減少因過(guò)度牽拉小腦引起小腦半球水腫、梗死和出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。 如果腦脊液釋放充分，小腦回縮良好，可不必使用腦壓板牽拉小腦。▼17.由于面神經(jīng)位置的不確定性，首先用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀探測(cè)面神經(jīng)的走行，確認(rèn)無(wú)面神經(jīng)后再切開(kāi)腫瘤背側(cè)的蛛網(wǎng)膜，并向上、下兩極推開(kāi)，盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整。 聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽(tīng)道段前庭神經(jīng)，腫瘤從內(nèi)聽(tīng)道向橋小腦角擴(kuò)展過(guò)程中向內(nèi)側(cè)推擠覆蓋于腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜使之反折成兩層，而腫瘤周?chē)纳窠?jīng)、血管均位于兩層蛛網(wǎng)膜之間，故在鏡下沿蛛網(wǎng)膜層分離便于保留瘤周的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。 小腫瘤(直徑≤2 cm)應(yīng)先磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，自?xún)?nèi)聽(tīng)道內(nèi)向顱內(nèi)分離切除腫瘤。 大腫瘤(直徑>2cm)則應(yīng)先分離腫瘤周?chē)闹刖W(wǎng)膜間隙，囊內(nèi)分塊切除腫瘤，達(dá)大部切除后，游離囊壁，妥善處理腫瘤周?chē)纳窠?jīng)血管及腦干面，然后處理內(nèi)聽(tīng)道。▼18.本例腫瘤直徑2cm，先磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁，再行腫瘤減容。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁。 首先辨認(rèn)內(nèi)聽(tīng)道開(kāi)口的后緣，我們常用Tübingen線(xiàn)作為內(nèi)聽(tīng)道下極的標(biāo)志線(xiàn)。 Tübingen線(xiàn)（下圖黑色虛線(xiàn)）是頸靜脈孔與下方乙狀竇遠(yuǎn)端區(qū)域硬膜反折的終點(diǎn)之連線(xiàn)。該處硬膜與顱骨表面緊密粘連，可作為內(nèi)聽(tīng)道下極的標(biāo)志線(xiàn)。磨除Tübingen線(xiàn)上方的骨質(zhì)即可定位內(nèi)聽(tīng)道。 ▼19.內(nèi)聽(tīng)道平均長(zhǎng)12mm，寬5～15mm，其大小取決于腫瘤在內(nèi)聽(tīng)道的擴(kuò)展程度。后壁磨除范圍受后半規(guī)管位置的限制，內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)3～4mm被后半規(guī)管阻擋。 其他可能碰到或損傷的結(jié)構(gòu)有內(nèi)淋巴囊和前庭導(dǎo)水管、頸靜脈球、耳蝸導(dǎo)水管、上半規(guī)管與后半規(guī)管的總腳、前庭。 弓下動(dòng)脈凹為內(nèi)淋巴囊的頂部的標(biāo)志。為了開(kāi)放內(nèi)聽(tīng)道，做倒“U”形的腦膜瓣?！癠”形瓣的基底部正對(duì)巖骨后面的弓下動(dòng)脈凹。腦膜切開(kāi)的位置太靠外有傷及乙狀竇的風(fēng)險(xiǎn)。
“U”形瓣的兩臂分別在內(nèi)聽(tīng)道口上、下2mm處（上圖），用尖刀切開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁的骨膜，用剝離子推開(kāi)骨膜顯露內(nèi)聽(tīng)道后壁。
▼20.剪去多余的翻轉(zhuǎn)硬膜。翻起硬膜瓣時(shí)，切斷和電凝供應(yīng)聽(tīng)神經(jīng)瘤的腦膜滋養(yǎng)血管。▼21.取出術(shù)野所有棉片（極易被鉆頭卷入、纏繞），在小腦表面和內(nèi)聽(tīng)道的下方墊1～2塊明膠海綿，以免骨粉進(jìn)入并積淀在這些部位。用氣動(dòng)高速磨鉆，轉(zhuǎn)速最好能達(dá)到80000轉(zhuǎn)/分，磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁。 先磨一個(gè)長(zhǎng)10～12mm 的淺溝，而不是一個(gè)很窄的深溝。 切除右側(cè)腫瘤時(shí)，鉆頭應(yīng)逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)（切除左側(cè)腫瘤則方向相反）。 先使用4mm超粗金剛鉆開(kāi)放內(nèi)聽(tīng)道。通過(guò)暴露內(nèi)聽(tīng)道口輪廓的頂部，粗略的確認(rèn)內(nèi)聽(tīng)道。逐漸換用2-3mm更小的金剛石鉆頭磨出溝槽，180°暴露內(nèi)聽(tīng)道的硬腦膜。 在內(nèi)聽(tīng)道的上方、下方鉆磨，而不僅在后壁，這樣可提供較寬的摘除腫瘤、保留面神經(jīng)的安全的工作區(qū)域。 ▼也可使用超聲骨刀，好處是不必取出術(shù)區(qū)棉片。 內(nèi)聽(tīng)道后壁磨開(kāi)的寬度和深度應(yīng)達(dá)到能充分顯露內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤為宜。磨除不足，顯露內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤不充分。過(guò)分磨除，可能損害外側(cè)半規(guī)管，并增加腦脊液鼻漏的危險(xiǎn)。 ▼覆蓋內(nèi)聽(tīng)道的硬腦膜可能會(huì)菲薄。因此，最安全的辦法是采用“蛋殼化”的方法磨除內(nèi)聽(tīng)道的骨質(zhì)，即：磨薄覆蓋內(nèi)聽(tīng)道的骨質(zhì)，然后將磨薄的骨質(zhì)自硬腦膜表面撬起。 ▼下圖說(shuō)明了前庭和內(nèi)聽(tīng)道底的解剖關(guān)系。病人取側(cè)臥位時(shí)，前庭位于內(nèi)聽(tīng)道底后方，前庭位于內(nèi)聽(tīng)道底、橫嵴后外側(cè)2mm處。如果想保留聽(tīng)力，就不要打開(kāi)前庭。 ▼為了避免誤入前庭，只暴露6～8mm長(zhǎng)的內(nèi)聽(tīng)道。不同病人內(nèi)聽(tīng)道的確切長(zhǎng)度可以通過(guò)術(shù)前的MR或CT來(lái)估計(jì)。磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁時(shí)應(yīng)盡量多沖水，以免熱傳導(dǎo)損傷面神經(jīng)。 ▼將內(nèi)聽(tīng)道表面的骨質(zhì)“蛋殼化”并分塊去除。▼22.然后沿骨膜在內(nèi)聽(tīng)道口的反折處切開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的硬腦膜，切開(kāi)方向與內(nèi)聽(tīng)道縱軸平行。▼23.細(xì)心分離內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤，尋找最內(nèi)端的腫瘤邊緣。內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤應(yīng)以從內(nèi)聽(tīng)道底到內(nèi)聽(tīng)道孔的方向摘除。 內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤和神經(jīng)之間通常沒(méi)有明顯的粘連，腫瘤的舌部能從內(nèi)耳道中剝離出來(lái)，且沒(méi)有特殊困難，可用剝離子將腫瘤自面神經(jīng)表面輕輕剝下，盡量避免過(guò)多電凝或盲目鉗夾致面聽(tīng)神經(jīng)繼發(fā)性損害，術(shù)中應(yīng)盡力保留內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈。 電凝剪斷來(lái)自?xún)?nèi)聽(tīng)道口硬膜的供血?jiǎng)用}以斷掉腫瘤血供。有時(shí)小腦前下動(dòng)脈一小段血管與內(nèi)耳門(mén)部位的硬膜嚴(yán)重粘連，此時(shí)嘗試把動(dòng)脈從硬膜上分離下來(lái)是不可取的，最好的辦法是將粘連的硬膜切下一塊而保全血管。▼24.特別注意面神經(jīng)常位于內(nèi)聽(tīng)道的前上方被擠壓在瘤體與骨壁之間，呈扁平狀或絲狀，易損傷斷離，應(yīng)依據(jù)面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀準(zhǔn)確定位。 內(nèi)耳門(mén)處面神經(jīng)可被壓扁、拉長(zhǎng)，并被擠向不同方向，有時(shí)與腫瘤壁難以區(qū)別，面神經(jīng)在該部位最易損傷，分離內(nèi)聽(tīng)道口處的面神經(jīng)最為困難。 也可將鈍頭電刺激器當(dāng)作解剖分離器械，有效避免損傷面神經(jīng)（下圖）。▼25.然后行囊內(nèi)切除。電刺激尋找囊壁表面無(wú)面神經(jīng)附著處，用雙極電凝在腫瘤表面做環(huán)形燒灼，在環(huán)形范圍內(nèi)切開(kāi)被膜，進(jìn)入腫瘤包膜內(nèi)，在腫瘤包囊內(nèi)分塊摘除腫瘤，縮小腫瘤體積。一般用吸引器即可吸除腫瘤。▼26.遇有質(zhì)地較硬韌的腫瘤可用超聲吸引器行囊內(nèi)切除，但一定要非常慎重，以避免穿透腫瘤囊壁而損傷面神經(jīng)。 用超聲吸引器連續(xù)地對(duì)腫瘤的前、上、下極，安全地進(jìn)行最大程度的腫瘤內(nèi)減壓，這是手術(shù)的關(guān)鍵，也為后續(xù)階段手術(shù)提供了極大的便利。這種技術(shù)使腫瘤包膜的分離和移動(dòng)程度增大，從而減少了對(duì)神經(jīng)組織的推擠和牽拉。▼27.在神經(jīng)束膜層下方用顯微鉤/顯微剝離子將囊壁從腫瘤表面剝離。腫瘤切除順序依據(jù)瘤心、腦干端、頭端和尾端進(jìn)行。 下圖示腫瘤表面上可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜皺襞由二層蛛網(wǎng)膜組成。
▼28.分離腫瘤和神經(jīng)束膜界面并在神經(jīng)束膜下切除腫瘤，即神經(jīng)束膜下切除技術(shù)，對(duì)于保留腦干、面聽(tīng)神經(jīng)功能至關(guān)重要。避免將吸引器直接放置在腦干及顱神經(jīng)表面。
▼29.切除腫瘤上極至小腦幕游離緣時(shí)，首先可見(jiàn)位于蛛網(wǎng)膜下的滑車(chē)神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈，上述神經(jīng)血管幾乎不與腫瘤瘤壁粘連。三叉神經(jīng)絕大多數(shù)位于腫瘤上級(jí)的腹側(cè)，腫瘤體積巨大時(shí)常與三叉神經(jīng)粘連，應(yīng)小心分離避免損傷。 銳性分離并移開(kāi)過(guò)路血管，電凝并切斷供血小動(dòng)脈。
▼30.從腦干表面剝離腫瘤，并在腦干上保留神經(jīng)束膜。 安全顯露面神經(jīng)最可靠的方法就是朝外側(cè)剝離腫瘤并在神經(jīng)根出腦干區(qū)找出神經(jīng)。 切除腫瘤下極囊壁時(shí)，后組腦神經(jīng)即使與腫瘤囊壁粘連，分離也并不困難，但應(yīng)注意小腦后下動(dòng)脈及其分支常與腫瘤囊壁粘連較緊，分離困難時(shí)寧可在血管壁上殘留小片瘤壁，以防止損傷血管。內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈是迷路的唯一血供，如要保留聽(tīng)力必須保留內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈。▼31.在內(nèi)聽(tīng)道口處是面神經(jīng)腦池段與內(nèi)聽(tīng)道段的交界區(qū)，此處面神經(jīng)變薄并與腫瘤粘連最緊。術(shù)者須在腦池段與內(nèi)聽(tīng)道段兩個(gè)層面，交替進(jìn)行輕柔的鈍性與銳性顯微解剖分離，避免損傷面神經(jīng)。 切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤并暴露內(nèi)聽(tīng)道口處的面神經(jīng)，會(huì)提供神經(jīng)在此處腫瘤包膜上的轉(zhuǎn)折及面神經(jīng)走行的重要解剖信息，用于推斷面神經(jīng)從其已獲確認(rèn)的出腦干區(qū)直至內(nèi)聽(tīng)道口的總體行程。 術(shù)中應(yīng)全程行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，包括自由EMG及刺激 EMG，其中刺激 EMG有助于識(shí)別和定位面神經(jīng)。術(shù)中出現(xiàn)自由EMG預(yù)警，提示面神經(jīng)就在附近，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，必要時(shí)輔助刺激 EMG定位。▼32. 腫瘤輕度粘連時(shí)，腫瘤能比較容易從神經(jīng)束膜剝離；中度粘連時(shí)則需要顯微剝離子分離腫瘤和神經(jīng)束膜界限；重度粘連時(shí)只能用顯微剪刀銳性分離腫瘤和神經(jīng)束膜界限。 避免對(duì)面神經(jīng)施加過(guò)大的張力（避免面神經(jīng)負(fù)重），盡可能使用銳性分離。過(guò)分的張力造成的神經(jīng)剪切傷是不可逆的。▼34.Sammi學(xué)派常用坐位行聽(tīng)神經(jīng)瘤切除，優(yōu)點(diǎn)是沖洗水和腦脊液可以靠重力流出，術(shù)者不用吸引器，可以一手用器械抓持腫瘤，另一只手用顯微顳撕脫神經(jīng)束膜，快捷高效。▼35.下圖示內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，用取瘤鑷向外側(cè)輕柔地提拉腫瘤的同時(shí)，用顯微鑷將腫瘤從神經(jīng)束膜上撕脫分離。助手間斷沖洗干凈術(shù)野。▼36.下圖示坐位手術(shù)，用顯微鉤向外側(cè)輕柔地提拉腫瘤的同時(shí)，用顯微鑷將腫瘤從神經(jīng)束膜上撕脫分離。
▼37.從腫瘤上剝離神經(jīng)束膜，神經(jīng)束膜下方的面神經(jīng)保留完整。▼38.腹側(cè)面上，從腫瘤上剝離神經(jīng)束膜，神經(jīng)束膜下方的面神經(jīng)保留完整。▼39.腫瘤切除后，面聽(tīng)神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)上的神經(jīng)束膜保留完整。▼40.乙狀竇后入路由于內(nèi)聽(tīng)道底不能顯露，可在30°內(nèi)鏡輔助下檢查有無(wú)殘留腫瘤。 用彎頭細(xì)刮匙刮出內(nèi)聽(tīng)道底部的殘余腫瘤。避免粗暴操作損傷內(nèi)聽(tīng)道底的神經(jīng)。▼41.最后在內(nèi)鏡下確認(rèn)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)無(wú)腫瘤殘留。▼42.腫瘤切除后，應(yīng)對(duì)解剖保留的面神經(jīng)功能進(jìn)行神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估，如果刺激EMG無(wú)法引出，提示面神經(jīng)功能已經(jīng)完全損害，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行面神經(jīng)功能重建；如果刺激EMG可以引出，無(wú)論EMG的波幅和潛伏期如何改變，都建議直接關(guān)顱，術(shù)后給予患者藥物治療和功能訓(xùn)練，密切隨訪(fǎng)面神經(jīng)功能的恢復(fù)程度，并定期進(jìn)行神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估。 ▼神經(jīng)表面的出血不能用雙極電凝燒灼，只能用止血紗布。
▼43.亦有術(shù)者應(yīng)用小反光鏡觀(guān)察內(nèi)聽(tīng)道有無(wú)殘留腫瘤。 內(nèi)聽(tīng)道壁若有氣房暴露，需用骨蠟封閉，以防止腦脊液耳鼻漏。▼44.骨質(zhì)缺損處取小塊肌肉填塞，肌肉不能太大，否則會(huì)壓迫內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的面神經(jīng)。然后澆注生物膠。▼45.用溫生理鹽水反復(fù)沖洗，以確定術(shù)腔無(wú)活動(dòng)性出血。 將后顱窩的硬腦膜水密縫合?？p合后如仍有腦脊液溢出，取事先準(zhǔn)備好的筋膜修補(bǔ)或小塊肌肉塞進(jìn)溢口內(nèi)，直至無(wú)腦脊液漏出。1.腫瘤切除范圍評(píng)估：可分為全切除(total removal)、近全切除(near total removal)、次全切除(subtotal removal)和部分切除(partial removal) 全切除是指術(shù)中腫瘤全切，影像學(xué)無(wú)腫瘤殘余； 近全切除僅限于為保留面、聽(tīng)神經(jīng)完整性，在神經(jīng)表面殘留小片腫瘤，影像學(xué)無(wú)腫瘤殘余； 次全切除者僅限于為保留面、聽(tīng)神經(jīng)核、腦干等結(jié)構(gòu)的完整性，在這些結(jié)構(gòu)表面殘留塊狀腫瘤； 部分切除者，其殘留腫瘤較大。殘留腫瘤大小用互相垂直的直徑表示(如5mm×4mm),同時(shí)注明殘留腫瘤位置，如內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)殘留、橋小腦角內(nèi)沿神經(jīng)殘留、腦干表面或小腦表面殘留等。 2.顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后必須需密切觀(guān)察患者生命體征，若出現(xiàn)意識(shí)障礙，如淡漠、嗜睡甚至昏迷，應(yīng)盡快行急診CT檢查，明確是否為橋小腦角出血。若出血量少、腦干壓迫移位不明顯、患者生命體征穩(wěn)定，可保守觀(guān)察，否則應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫并止血。若患者生命體征變化較快，甚至出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，應(yīng)在床邊迅速切開(kāi)傷口減壓，立即送手術(shù)室。3.腦脊液漏 聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥為腦脊液漏，原因主要是內(nèi)聽(tīng)道后壁或乳突氣房封閉不全，手術(shù)中要耐心修補(bǔ)；術(shù)后腦脊液漏分切口漏、鼻漏和耳漏，以鼻漏最為多見(jiàn)，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。發(fā)生腦脊液漏后，首先考慮保守治療，包括絕對(duì)臥床、降顱壓藥物應(yīng)用和局部加壓包扎，如效果不佳，可行腰椎穿刺、腰大池置管引流、手術(shù)修補(bǔ)、腦室-腹腔分流等。4.面神經(jīng)麻痹 (1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)離斷，可行面神經(jīng)重建，方法如下：①面神經(jīng)端端吻合：適用于面神經(jīng)近端完好，兩斷端存在且缺損長(zhǎng)度較短者，如缺損>3～4 mm,可行遠(yuǎn)端改道后吻合；②耳大神經(jīng)移植：適用于面神經(jīng)近端完好，兩斷端存在但缺損長(zhǎng)度>5～10 mm者；③面-舌下神經(jīng)吻合：適用于面神經(jīng)近端無(wú)法確認(rèn)者，常用腓腸神經(jīng)進(jìn)行吻合。(2)術(shù)后面神經(jīng)麻痹的處理：非手術(shù)治療措施包括注意眼部護(hù)理，預(yù)防角膜炎；對(duì)于淚液分泌減少的患者可給予人工淚液、濕房眼鏡、睡眠時(shí)眼膏保護(hù)；采用膠布縮短瞼裂、保護(hù)性的角膜接觸鏡片等。建議術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行面肌功能訓(xùn)練，延緩表情肌萎縮，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。面神經(jīng)麻痹的期待療法至少要6個(gè)月，在此期間不推薦其他進(jìn)一步的治療。如面神經(jīng)功能IV級(jí)并在術(shù)后1年內(nèi)無(wú)明顯恢復(fù)，可考慮行面-舌下神經(jīng)吻合、舌下神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)、咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合等技術(shù)。對(duì)于眼瞼閉合不全的患者，可以采用局部神經(jīng)轉(zhuǎn)位手術(shù)、跨面神經(jīng)移植手術(shù)、下瞼退縮或外翻治療，以及上瞼Muller肌切除手術(shù)、金片植入手術(shù)等方式。對(duì)于超過(guò)2年的晚期面癱患者，還可考慮行顳肌筋膜瓣修復(fù)術(shù)或行血管神經(jīng)化的游離肌肉移植。5.聽(tīng)力喪失 聽(tīng)力能否保留主要與腫瘤大小、位置、生長(zhǎng)方式和術(shù)前的聽(tīng)力狀況等有關(guān)。保存耳蝸結(jié)構(gòu)、保留耳蝸神經(jīng)、避免刺激內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈等才可能保留聽(tīng)力。對(duì)于腫瘤<3cm、耳蝸神經(jīng)結(jié)構(gòu)正常、聽(tīng)力喪失的患者，可采用人工耳蝸植入重建聽(tīng)力；未能保留耳蝸神經(jīng)者可考慮植入骨錨式助聽(tīng)器。 6.術(shù)后殘留者γ刀或射波刀也能有效控制腫瘤生長(zhǎng)。在全切除的病例中，極少?gòu)?fù)發(fā)，可獲得根治，故首先應(yīng)爭(zhēng)取腫瘤全切，在未能全切的病例中，應(yīng)爭(zhēng)取γ刀或射波刀治療，以盡量控制腫瘤生長(zhǎng)。
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