對(duì)防己黃芪湯證的解釋

花無(wú)缺3myj1j3d 2024-02-22 發(fā)布于江蘇

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風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。

防己黃芪湯主治風(fēng)濕/風(fēng)水表虛，怎么知道有表虛？脈浮而惡風(fēng)汗。怎么知道有風(fēng)濕風(fēng)水，因?yàn)樯碇鼗蛘呱砟[，此處的身腫，可以表現(xiàn)全身性水腫，如心源性水腫、腎炎水腫或者特發(fā)性水腫，也可以是局部的水腫，如膝關(guān)節(jié)腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等以關(guān)節(jié)腫脹疼痛、沉重、活動(dòng)不利、動(dòng)作不靈活為特點(diǎn)的，都算身重的范疇，甚至是腦卒中引起的腦水腫，也是防己的作用范疇。防己黃芪湯證的典型脈象是脈浮而濡，癥狀是汗出惡風(fēng)身重，此處的身重可以是全身性或局部性的腫脹，可以是可見(jiàn)的水腫或者是肉眼不可見(jiàn)的如腦水腫。

此方以增加中焦脾胃氣化功能為起點(diǎn)，用炙甘草生姜大棗打底，因?yàn)楸硖撍约狱S芪固表，加防己利三焦水氣，即組織間水氣，加白術(shù)，一是健脾，配伍黃芪將脾胃之氣轉(zhuǎn)化為衛(wèi)氣行于三焦以達(dá)肌表，二是白術(shù)將水氣下沉，配伍防己利三焦水氣，通過(guò)利尿作用排出體外，黃芪宣發(fā)三焦之氣，最終通過(guò)肺氣宣發(fā)水氣而達(dá)到利尿之作用。炙甘草生姜大棗增強(qiáng)中焦氣化，黃芪白術(shù)將胃氣推至體表一則可以固表，二則可以推動(dòng)組織間水氣運(yùn)轉(zhuǎn)開來(lái)，通過(guò)防己利三焦水氣的作用從小便排出體外，構(gòu)成一個(gè)以中焦為起點(diǎn)，以三焦為通路，以小便為出路的利水途徑，把身體多余的水氣、濕氣排出體外。

為什么脈浮、汗出惡風(fēng)不用桂枝白芍？防己黃芪湯與桂枝湯都是炙甘草生姜大棗打底，都是要通過(guò)增強(qiáng)胃氣轉(zhuǎn)化為衛(wèi)氣得作用而達(dá)到治療表虛的目的，但是防己黃芪湯證此時(shí)表虛而有風(fēng)濕/風(fēng)水，防己黃芪湯作用要通過(guò)利尿作用而祛除水濕之氣，不是單純的把陽(yáng)氣從脾胃推送至表即可，而黃芪具有主大風(fēng)而利水的作用。此方不是不可以用桂芍，而是黃芪白術(shù)益氣固表有了止汗的作用，在不需要解表的條件下，就已經(jīng)達(dá)到目的，可以更為精簡(jiǎn)的省略去桂芍。如果不省去，就會(huì)變成黃芪桂枝湯加白術(shù)防己，在不需要解表的條件下固表，有黃芪即可，在需要利尿的條件下，有防己即可，不用白芍利尿也能達(dá)到目的，所以桂枝白芍并沒(méi)有充分的理由留下，對(duì)有限的胃氣來(lái)說(shuō)，省去更有性價(jià)比。

如果是心源性水腫，防己除利尿作用外，還可抗心肌缺血、降低心率、擴(kuò)張血管降壓的作用；如果是腎炎水腫，防己有抗炎、利尿、免疫抑制作用；如果是局部關(guān)節(jié)腫脹，防己有免疫抑制、肌肉松弛、麻醉骨骼肌鎮(zhèn)痛作用；如果腦卒中引起的腦水腫，防己可通過(guò)多種機(jī)制進(jìn)行神經(jīng)功能保護(hù)。

大青龍湯、越婢加術(shù)湯是通過(guò)麻黃宣發(fā)肺氣而通調(diào)水道的，如果在表的途徑可以開放，即汗出而水去，如果在表的途徑開放不利，則通過(guò)小便而利出水氣。而汗出惡風(fēng)是不能用麻黃劑的，那么把宣肺的作用分給黃芪，把利尿的作用分給防己，這樣就可以解決表虛風(fēng)濕/風(fēng)水的問(wèn)題。

在外感中，表實(shí)用麻黃，表虛用桂枝。在風(fēng)水中，表實(shí)風(fēng)水用麻黃，表虛風(fēng)水用防己黃芪。

在風(fēng)水/風(fēng)濕中，如果水氣影響了肺氣的宣肅，會(huì)表現(xiàn)為喘，一般這種喘，通過(guò)增加防己的量即可解決，在防己黃芪湯證的加減法中，喘者加麻黃，此處并不十分妥帖，因表虛者，通過(guò)身體比較弱，汗出惡風(fēng)，再加麻黃，可加重心悸。加入要加入麻黃平喘利尿，也應(yīng)以加入麻黃石膏二者為宜，此處的喘主要為水飲所引起，故葶藶子亦可加入。胃中不和者加芍藥，胃中有水氣，故可見(jiàn)反胃、惡心等癥狀，此時(shí)可重用白術(shù)、生姜即可，有防己不需要白芍利水。氣上沖者，加桂枝，此處為水飲上泛，可與桂枝茯苓。下有陳寒者，加細(xì)辛，此處可用。

防己黃芪服后當(dāng)如蟲行皮中，以腰以下如冰，后坐被中，又以一被繞腰以下，溫令微汗，瘥。提示服藥后腰以下是涼的，這是因?yàn)辄S芪激發(fā)起了上半身的陽(yáng)氣，導(dǎo)致上半身的血液循環(huán)比較好，而下半身的血液循環(huán)就處于代償階段，此時(shí)有尺部脈沉。用此方見(jiàn)尺脈沉者，可加附子，即可避免或減輕此類癥狀的發(fā)生。

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