時隔6年，《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》發(fā)布！

鄭曉安 2024-04-03 發(fā)布于黑龍江

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近6年來，心力衰竭（心衰）的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方法等也在不斷更新?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2024》是對《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指南的全面更新。關(guān)于慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）的藥物治療，來看8種藥物的適應(yīng)證的禁忌證。

慢性HFrEF 藥物治療的適應(yīng)證和禁忌證

利尿劑

1.適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。

2. 禁忌證：

（1）無液體潴留的癥狀及體征；

（2）已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)；

（3）痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；

（4）低容量性低鈉血癥，對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4強效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌證；

（5）無尿。

腎素?血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）

推薦在HFrEF 患者中應(yīng)用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（Ⅰ，A）或用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）（Ⅰ，A）抑制腎素?血管緊張素系統(tǒng)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。

?ARNI

1. 適應(yīng)證：

對NYHA 心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者，推薦使用ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）。

對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級、接受ACEI/ARB治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，B）。

2.禁忌證：

（1）有血管神經(jīng)性水腫病史；

（2）雙側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄；

（3）妊娠婦女、哺乳期婦女；

（4）重度肝功能損害（Child?Pugh分級C級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；

（5）已知對ARB或ARNI過敏。

有以下情況者須慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血鉀>5.0 mmol/L，（3）癥狀性低血壓或收縮壓<95 mmHg。

?ACEI

1.適應(yīng)證：對既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。

2.禁忌證：

（1）使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，

（2）妊娠婦女，

（3）雙側(cè)腎動脈狹窄。

以下情況須慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血鉀>5.0 mmol/L，（3）癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg），（4）左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病）

?ARB

1.適應(yīng)證：

既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF 患者，不能耐受ARNI 或ACEI時，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）；

對因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。

2. 禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。

β受體阻滯劑

1. 適應(yīng)證：對于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。

2.禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）但未植入心臟起搏器、心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90 mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期。

醛固酮受體拮抗劑（MRA）

1.適應(yīng)證：對有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。

2.禁忌證：

（1）肌酐>221 μmoL/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，

（2）血鉀>5.0 mmol/L，

（3）妊娠婦女。

鈉?葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑（SGLT2i）

1.適應(yīng)證：有癥狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。

2.禁忌證：

（1）有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，

（2）妊娠和哺乳期婦女，

（3）eGFR<20 （恩格列凈）或25 ml·min-1·1.73 m-2（達(dá)格列凈），

（4）低血壓。

可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑

1.適應(yīng)證：

近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）。

NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險（Ⅱb，C）。

2.禁忌證：

（1）同時使用其他sGC刺激劑的患者，

（2）妊娠期婦女，

（3）eGFR<15 ml·min-1·1.73m-2，

（4）低血壓。

伊伐布雷定

1.適應(yīng)證：有癥狀的竇性心律HFrEF患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定，（1）β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。

2.禁忌證：

（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60 次/min，

（2）低血壓，

（3）急性失代償性心衰，

（4）重度肝功能不全，

（5）房顫/心房撲動，

（6）依賴心房起搏，

（7）有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，

（8）妊娠和哺乳期婦女。

洋地黃類藥物

1. 適應(yīng)證：已應(yīng)用利尿劑、RASI、β 受體阻滯劑、SGLT2i 和MRA，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF 患者（Ⅱb，B）

2.禁忌證：

（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）；

（2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；

（3）預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動；

（4）肥厚型梗阻性心肌病。

以上內(nèi)容來源：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會, 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會, 等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J]. 中華心血管病雜志, 2024, 52(3): 235-275.