精神疾病是本世紀(jì)隱藏的流行病。盡管醫(yī)療管理取得了重大進(jìn)展，但治療的選擇仍然有限。對某些難治性精神疾病，神經(jīng)外科干預(yù)是有效的，選擇范圍從刺激手術(shù)到影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的精確斷開治療（precise disconnection procedures influencing the neuronal network）。關(guān)于立體定向放射外科(SRS)的文獻(xiàn)現(xiàn)已豐富，成功治療強(qiáng)迫癥，重度抑郁癥和神經(jīng)性厭食癥。這些治療通過減少沖動、強(qiáng)迫、抑郁和焦慮，大大提高了患者的生活質(zhì)量，（ reducing compulsions, obsessions, depression, and anxiety, improve substantially the quality of life）并具有良好的安全性。這是一種有效的治療選擇，對于選定的一組沒有其他治療選擇的患者來說，神經(jīng)外科干預(yù)是唯一的希望。它還具有成本效益和專家之間的高度可重復(fù)性。這些治療程序是對精神疾病的內(nèi)科治療和行為治療的輔助治療。在本研究中，從精神外科學(xué)的相關(guān)歷史開始，接著是個體精神疾病，回顧了立體定向放射外科的當(dāng)代作用。

“精神外科”一詞是由葡萄牙神經(jīng)學(xué)家Egas Moniz(1874-1955)在1936年創(chuàng)造的在當(dāng)今時代，精神外科是指一套或多或少的侵襲性技術(shù)，旨在減輕藥物治療、認(rèn)知行為療法、電痙攣療法(ECT)和各種外部腦刺激方法失敗的精神疾病患者的負(fù)擔(dān)。

在最初的名聲之后，額葉切除術(shù)的比例在20世紀(jì)50年代后迅速下降，原因是引入的精神藥理學(xué)藥物，以及多年來公眾對精神外科濫用的認(rèn)識。幾十年來，制定嚴(yán)格的指導(dǎo)方針，實際上阻止了精神外科學(xué)的實踐。指證明確和計劃的神經(jīng)外科干預(yù)（Well-indicated and planned neurosurgical interventions）仍然面臨著監(jiān)管機(jī)構(gòu)施加的許多官僚限制，盡管深部腦刺激和放射外科已經(jīng)存在一級證據(jù)。

當(dāng)代心理外科手術(shù)可分為損傷手術(shù)和刺激手術(shù)。損傷包括熱凝、SRS和最近引入的經(jīng)顱磁共振引導(dǎo)聚焦超聲，而刺激技術(shù)主要包括深部腦刺激(DBS)、皮質(zhì)刺激和迷走神經(jīng)刺激。雖然DBS治療效果的可逆性肯定是非常有吸引力的，但目前現(xiàn)有的證據(jù)并不支持兩者在臨床療效方面的優(yōu)勢。但是伽瑪?shù)斗派?/span>外科(GKRS)在風(fēng)險、成本、設(shè)備維護(hù)和日常生活問題方面似乎更有優(yōu)勢。

精神疾病的放射外科治療旨在切斷特定的神經(jīng)通路，特別是涉及邊緣回路的神經(jīng)通路。它旨在改善精神癥狀，理想情況下不改變?nèi)烁窕蛘J(rèn)知。GKRS最初在靶區(qū)引起細(xì)胞毒性和炎癥反應(yīng)，隨后是腦白質(zhì)束傳導(dǎo)脫髓鞘。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中的神經(jīng)傳遞被改變，影響神經(jīng)調(diào)節(jié)，因為在實驗?zāi)Ｐ椭杏^察到放射外科后某些神經(jīng)遞質(zhì)的合成減少。

現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步使得精確的輻射傳遞到顱內(nèi)靶區(qū)。在過去的20年里，放射外科治療難治性精神疾病(如重度抑郁癥、強(qiáng)迫癥和神經(jīng)性厭食癥)的安全性和有效性的研究再次出現(xiàn)。[這一證據(jù)重新引起了人們對這種治療方式的興趣。

?強(qiáng)迫癥(OCD)

強(qiáng)迫癥是一種致殘的精神疾病，由一系列侵襲性的、引發(fā)焦慮的想法和儀式化的行為組成這些癥狀。顯著影響生活質(zhì)量(QOL)，并導(dǎo)致相當(dāng)程度的殘疾。相當(dāng)數(shù)量的患者(10-40%)對任何可用的治療都無反應(yīng)，并患有嚴(yán)重、持久的癥狀和功能障礙。這些可以考慮通過消融或神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)進(jìn)行神經(jīng)外科治療手術(shù)治療。

強(qiáng)迫癥的可用靶點是內(nèi)囊前肢毀損術(shù)(內(nèi)囊前肢[ALIC])、扣帶回毀損術(shù)(前扣帶皮層和扣帶回纖維)、尾狀核下束毀損術(shù)(額丘束)和邊緣腦白質(zhì)毀損術(shù)(前扣帶回毀損術(shù)和尾狀核下束毀損術(shù)聯(lián)合)[ anterior capsulotomy (anterior limb of the internal capsule [ALIC]), cingulotomy (anterior cingulate cortex and the fibers of the cingulum), subcaudate tractotomy (frontothalamic fibers), and limbic leucotomy (combination of anterior cingulotomy and subcaudate tractotomy).]。到目前為止，還沒有原始的研究比較不同的神經(jīng)毀損手術(shù)的安全性和有效性。

研究表明，在發(fā)病機(jī)制中，特定的皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)(CSTC)網(wǎng)絡(luò)由位于ALIC的腦白質(zhì)束相互連接。40多年前，Lars Leksell首次描述了用GKRS進(jìn)行內(nèi)囊毀損術(shù)治療強(qiáng)迫癥隨著時間的推移，GKS技術(shù)在經(jīng)驗數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展，這些數(shù)據(jù)被功能神經(jīng)成像技術(shù)的進(jìn)步進(jìn)一步證實。適合于放射外科膠囊毀損術(shù)的確定輻射劑量所引起的病變的理想體積仍然是一個爭論的主題，盡管在最近的研究中劑量已大幅下降。

目前對精神疾病神經(jīng)回路的理解涉及特定CSTC回路的功能障礙這些循環(huán)跨越多個大腦區(qū)域，與基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和邊緣結(jié)構(gòu)相互連接。這個網(wǎng)絡(luò)中的異常被認(rèn)為在強(qiáng)迫癥的病理生理學(xué)中起著至關(guān)重要的作用。

扣帶回毀損術(shù)與內(nèi)囊前肢毀損術(shù)（Cingulotomy and Capsulotomy   ）的當(dāng)代外科技術(shù)

放射外科扣帶回毀損術(shù):在立體定向條件下，在3 Tesla MRI上獲得全腦平面薄切層容積T1加權(quán)(層厚1 mm)以及軸位和冠狀位T2加權(quán)(層厚2 mm)圖像，對比增強(qiáng)后容積T1加權(quán)(層厚1.6 mm)圖像，以及基于DTI的傳導(dǎo)束顯影，導(dǎo)出到Leksell GammaPlan?(瑞典斯德哥爾摩，Elekta AB)，共同注冊，并用于放射外科治療計劃。根據(jù)T1和T2加權(quán)MRI，使用傳導(dǎo)束顯影定位扣帶回。兩個4-mm等中心點(每側(cè)扣帶回一個)，最大劑量為120 Gy，將帶扣帶回傳導(dǎo)束納入兩側(cè)放射外科靶點的80%等劑量線區(qū)域位置，應(yīng)稍微不對稱，以避免中線血管受到過度照射[圖1]。

圖1:(a)軸位T1磁共振圖像(MRI)，斜箭頭表示前連合和后連合，立體定向參考靶區(qū)的定義。水平箭頭顯示區(qū)域25靶點的位置，注意到模擬電極到同一靶點的跟蹤線。所有圖像中的追蹤圈顯示了假想的抑郁癥放射外科病變。(b)矢狀位T1 MRI，垂直箭頭顯示扣帶回毀損術(shù)病變的位置，水平箭頭顯示假設(shè)的Cg25放射外科病變的位置。注意傳導(dǎo)束造影顯示受影響的纖維。(c)冠狀位T1 MRI顯示雙側(cè)扣帶毀損術(shù)毀損病灶的不對稱性(垂直箭頭)和Cg25病灶的位置(水平箭頭)，對于抑郁癥治療也必須是雙側(cè)的。

放射外科內(nèi)囊前肢毀損術(shù):

在獲得必要的影像學(xué)后，確定Genu（膝部）和ALIC（內(nèi)囊前肢）。以ALIC殼核中點為靶心，兩側(cè)各設(shè)2個4 mm等中心點，形成近似橢圓形的劑量分布區(qū)域。處方等劑量靶點的覆蓋范圍，特別是在ALIC的基底(腹側(cè))部分，根據(jù)傳導(dǎo)束造影進(jìn)一步調(diào)整。每側(cè)最大劑量為120 Gy，內(nèi)囊前肢包括在70%等劑量線區(qū)內(nèi)[圖2]。

圖2:(a) T1 MRI顯示強(qiáng)迫癥雙側(cè)內(nèi)囊前肢毀損術(shù)軸位計劃。(b)水平箭頭顯示130Gy治療6個月后強(qiáng)化病灶。(c) T2 MRI顯示殼核中點病灶的精確位置。(d) T1 MRI顯示慢性病變。(e) T1 MRI對比增強(qiáng)顯示內(nèi)囊前肢最腹側(cè)兩個部位的病灶大小。病變達(dá)到130 Gy，每邊兩個等中心點，4毫米準(zhǔn)直器。

因為用射頻造成的病灶跨越了內(nèi)囊的很大一部分（its inception with lesions made with radiofrequency spanning a large portion of the internal capsule.），上述技術(shù)從一開始就不斷發(fā)展。1953年，在第一次描述射頻內(nèi)囊前肢毀損術(shù)4年后，Leksell進(jìn)行了第一次放射外科內(nèi)囊前肢毀損術(shù)。1978年，Rylander發(fā)表了Karolinska組9例患者伽瑪?shù)?/span>內(nèi)囊前肢毀損術(shù)(GKC)后的首個結(jié)局研究，其中5例為強(qiáng)迫癥，結(jié)果合理。在另一異質(zhì)組的11名患者中，6名患有強(qiáng)迫癥，Kihlstrom等報告了4名患者在未確定的時間點成功的治療反應(yīng)。由于5名患者出現(xiàn)了包括額葉功能障礙和頭痛在內(nèi)的不良反應(yīng)，作者主張降低輻射劑量和減少治療體積。根據(jù)Santos等(2017)的經(jīng)驗，我們對較小的病變(僅占內(nèi)囊腹側(cè)三分之一)的治療經(jīng)驗，有必要將病灶擴(kuò)大到腹側(cè)三分之二，因為連續(xù)有5名患者在治療3年后使用該技術(shù)未能獲得最佳結(jié)果。這證實了卡羅林斯卡大學(xué)的研究，如下所述，但與Kondoziolka等人(2011)和Sheeham等人(2013)的研究相反[表1]。

表1:伽瑪?shù)吨委煆?qiáng)迫癥的文獻(xiàn)綜述。

來自Karolinska組的Ruck等報告了GKC使用1-2個等中心點和較高劑量(180-200 Gy)，并導(dǎo)致平均隨訪136.8個月時平均Y-BOCS評分顯著下降;在11 ~ 12年隨訪時，9例接受治療的患者中有5例被認(rèn)為有應(yīng)答。然而，在接受了3次200 Gy 4 mm靶點照射或接受了再次治療的患者中，有一半出現(xiàn)了淡漠和執(zhí)行障礙的體征（signs of apathy and dysexecutive behavior）。所以較小的毀損病灶更為安全，他們反對高輻射劑量和多次治療。

同一組報告了70例患者的長期隨訪，隨訪時間為術(shù)后13- 43年。70%的患者在治療前5年內(nèi)曾入住精神科病房，84%的患者在治療后5年內(nèi)曾入住精神科病房。2012年活著的人中有75%的人接受了至少兩種精神藥物的治療，而且通常劑量很大。這項研究表明，即使在手術(shù)癥狀改善后，仍需要長期的藥物治療和精神科護(hù)理。匹茲堡團(tuán)隊介紹了他們對3例患者進(jìn)行140 - 150 Gy治療的經(jīng)驗，在平均41.7個月的隨訪中，所有患者的功能均有顯著改善。無不良反應(yīng)報告。Charlottesville組給予雙側(cè)4 mm等中心點照射，最大劑量140 - 160 Gy，隨訪24個月，5例患者中4例(80%)有明顯臨床改善，且無任何不良反應(yīng)。遺憾的是，我們無法重現(xiàn)這兩組描述的結(jié)果。這可能是由于隨著伽瑪?shù)堆b置的發(fā)展，毀損灶的幾何形狀發(fā)生了變化。

在圣保羅大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行的前瞻性研究中，采用了雙個等中心180 Gy的靶點。在平均48個月的隨訪中，5例接受治療的患者中有3例出現(xiàn)臨床改善。同一團(tuán)隊進(jìn)行了第一個，也是我們所知的唯一一個，雙盲，安慰劑對照，隨機(jī)臨床試驗，以確定GKC治療頑固性強(qiáng)迫癥的療效和安全性?？傮w而言，16例患者以1∶1的比例被分配接受積極治療或假性治療。GKC后12個月時，活性治療組的改善發(fā)生率顯著高于對照組(P = 0.046)， 3例患者被認(rèn)為有反應(yīng)( Y-BOCS評分降低>35%)，強(qiáng)烈提示不存在安慰劑效應(yīng)。54個月時，活性治療組另外2例患者達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)。假性手術(shù)組的8例患者可以選擇跨組接受治療，其中4例接受了治療，這4例接受治療的患者中有2例獲得了應(yīng)答。在對12例接受治療的患者進(jìn)行的54個月隨訪中，7例患者達(dá)到了應(yīng)答，Y-BOCS評分的中位改善幅度為60%。大多數(shù)患者至少在治療后1年才出現(xiàn)臨床癥狀改善。

Rasmussen等在他們對55例接受這種治療的患者進(jìn)行的前瞻性研究中報告，在3年隨訪時，應(yīng)答率為56%。在前15例患者后，該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，包括兩個180 Gy的雙側(cè)等中心點，以覆蓋ALIC/腹側(cè)紋狀體的腹側(cè)1 / 3。3例出現(xiàn)無癥狀腦囊腫。此外，9%的患者出現(xiàn)了癥狀性腦水腫，其中1例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的雙側(cè)腦水腫和放射性壞死，需要手術(shù)干預(yù)和不良預(yù)后。Spatola等的一項回顧性分析報告了10例接受伽瑪?shù)陡箓?cè)內(nèi)囊毀損術(shù)的患者沒有不良反應(yīng)，伽瑪?shù)蹲畲髣┝繛?/span>120 Gy，每側(cè)使用兩個4毫米等中心。至末次隨訪，10例患者中7例獲得充分治療反應(yīng)。

采用多中心、回顧性隊列研究，對40例患者行γ -腹側(cè)內(nèi)囊前肢毀損術(shù)(GVC)，其中用1個或2個等中心電，中位最大劑量135 Gy (120 -180 Gy)。在最后一次隨訪時，共有45%被認(rèn)為是“緩解者”，40%處于緩解狀態(tài)。19例(47.5%)病情穩(wěn)定，3例(7.5%)病情惡化。在3年和5年的隨訪中，雙個等中心組患者更有可能獲得改善(P < 0.0005)。25%的患者有情緒障礙，7.5%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在最近一項納入21例接受GVC的患者的回顧性單中心研究中，75%的患者達(dá)到完全緩解，35%處于緩解狀態(tài)，25%的患者無應(yīng)答。2例患者出現(xiàn)了腦囊腫。除1例患者處方劑量為150 Gy外，其余患者處方劑量均為140 Gy。所有患者均未出現(xiàn)不良的神經(jīng)心理結(jié)果或人格改變。在印度最近一項關(guān)于GKRS治療難治性強(qiáng)迫癥的回顧性研究中，1例接受了扣帶回毀損術(shù)，8例接受了內(nèi)囊前肢毀損術(shù)。44.4%的患者末次隨訪表現(xiàn)為完全/部分應(yīng)答（YBOCS評分下降25%）。在內(nèi)能前肢毀損術(shù)中(8例)，中重度強(qiáng)迫癥患者(4/5例有效)優(yōu)于重度強(qiáng)迫癥患者(0/3例有效)，這些研究證實了內(nèi)囊前肢毀損術(shù)對強(qiáng)迫癥的療效，而扣帶回毀損術(shù)對強(qiáng)迫癥患者的療效似乎較差。

在一項關(guān)于強(qiáng)迫癥神經(jīng)消融術(shù)(RF和GK)的薈萃分析中，內(nèi)囊前肢毀損術(shù)比邊緣腦白質(zhì)毀損術(shù)和扣帶回毀損術(shù)有更好的反應(yīng)率，綜合緩解率為55%，其中內(nèi)囊前肢毀損術(shù)后為59%，扣帶回毀損術(shù)后為36%，邊緣腦白質(zhì)毀損術(shù)后為47%。雖然聯(lián)合的扣帶回毀損術(shù)和內(nèi)囊前肢?；鬯?/span>術(shù)取得了較高的反應(yīng)率，但該方法有許多并發(fā)癥報道。其中，內(nèi)囊前肢毀損術(shù)組(104例)、邊緣腦白質(zhì)毀損術(shù)組(17例)和扣帶回毀損術(shù)組(43例)末次隨訪時Y-BOCS評分的合并降幅分別為46.13%、32.20%和24.26%。放療后，3個、2個和單個等中心治療組的有效率分別為58%、67%和80%。

放射外科內(nèi)囊前肢毀損術(shù)在病灶幾何形狀、位置和降低劑量方面有了進(jìn)展。從最初的GK I中具有矩形射線束通道的半球源到B型的柱形準(zhǔn)直器產(chǎn)生了橢球(扁)形等中心點，再到后來使用U型產(chǎn)生了橢球(長圓形)等中心點，再到最近使用GK perflexion型，現(xiàn)代的GK型號有192個Co源，每個源的射線束通過一個單獨的圓柱形通道或準(zhǔn)直器，在它們的交點(焦點)測量時產(chǎn)生4、8或16毫米寬的射線束。一個被稱為“一次曝光”的靶區(qū)在192束的焦點處產(chǎn)生最大劑量。該技術(shù)的發(fā)展可以解釋有效性和并發(fā)癥發(fā)生率方面的不同結(jié)果。然而，令人鼓舞的是，上述所有近期研究都證明了持久的療效，同時努力減少副作用。Miguel等人最近的一項薈萃分析證實了這些觀察結(jié)果。該分析強(qiáng)調(diào)等中心的數(shù)量和劑量之間的平衡可以最大限度地提高治療效果，同時減少不良事件。歷史上使用的最大輻射劑量為180-200 Gy，伴隨的是大量的主要副作用?，F(xiàn)代劑量為120-140 Gy的治療可導(dǎo)致可忽略的發(fā)病率。這種方法的一個顯著局限性是時間延遲，在數(shù)月至數(shù)年的范圍內(nèi)，患者之間有顯著差異。額外輻射劑量的再治療已被證明與較高的不良反應(yīng)風(fēng)險相關(guān)，可能最終必須避免。

最近的薈萃分析提示，神經(jīng)消融術(shù)治療強(qiáng)迫癥比DBS更有效。盡管DBS的安全性已得到廣泛認(rèn)可，但該手術(shù)伴隨著不可忽視的腦出血(ICH)、感染以及全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險隨著成本效益知識的增加，與DBS的自適應(yīng)編程、電池維護(hù)和更換的額外成本相比，伽瑪?shù)?/span>內(nèi)囊前肢毀損術(shù)的成本顯著降低，即使現(xiàn)在有了可充電設(shè)備。此外，植入DBS設(shè)備可能會干擾日常生活，如電子設(shè)備的使用、MRI成像、機(jī)場過境掃描儀和不良的美容外觀。

然而，“一刀切（the one-size-fits-all approach）”的伽瑪內(nèi)囊前肢毀損術(shù)不能解釋ALIC體型的任何患者特異性的異質(zhì)性（ gamma capsulotomy fails to account for any patient-specific heterogeneity in the somatotopy of the ALIC.）?；?/span>治療前功能成像分析和DTI纖維束成像研究的個體化治療可能會提高療效。這種方法也可能被證明有助于確定哪種手術(shù)類型對個體患者最理想。國際強(qiáng)迫癥組在其立場聲明中為臨床管理提供了證據(jù)。印度精神疾病的神經(jīng)外科指南和強(qiáng)迫癥的具體實踐指南已經(jīng)由一個專家委員會制定。這些文章明確定義了強(qiáng)迫癥、抑郁癥和抽動穢語綜合征的神經(jīng)外科干預(yù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)和指南。他們支持印度以及全世界的《2018年精神衛(wèi)生法》。精神科社團(tuán)應(yīng)積極參與手術(shù)指征，避免患者痛苦，幫助其和諧融入社會。

?重度抑郁癥(MDD)

重度抑郁癥是最常見的精神疾病，終生患病率為14-17%，其中大約15%的患者對所有藥物和心理治療都有耐藥性。對于手術(shù)毀損，已經(jīng)使用了四種主要方式(內(nèi)囊前肢毀損術(shù)、扣帶回毀損術(shù)、尾狀核下束毀損術(shù)和邊緣腦白質(zhì)毀損術(shù))，結(jié)局合理。已經(jīng)在許多靶點進(jìn)行了DBS的研究，特別是前扣帶回皮層，ALIC腹側(cè)部分和腹側(cè)紋狀體，伏隔核，下丘腦蒂，韁核，以及最有希望的MFB。

在唯一報道的GKRS患者中，Park等治療了一名49歲的MDD女性，她有9次自殺企圖，通過尾狀核下束毀損術(shù)治療了30年。治療給予后-下膝下方扣帶回靶點（he posterior–inferior subgenual cingulate target.）。試驗采用50%等劑量線，最大劑量為130Gy。術(shù)后4個月，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。漢密爾頓抑郁評分量表從23降至4，并停止服用抗抑郁藥物。治療效果維持長達(dá)2.5年。Martinez-Alvarez和Torres-Diaz報告了他們對5名患者隨訪1至5年的經(jīng)驗。GKS后6、12和24個月的平均BDI改善率分別為20%、40%和65%。根據(jù)EuroQol5D量表，HRQOL在12個月和24個月時分別改善了50%和70%。未觀察到并發(fā)癥。隨著放射外科損傷反應(yīng)的現(xiàn)有證據(jù)，必須考慮更多的患者進(jìn)行這種具有成本效益和非侵襲性的手術(shù)。

神經(jīng)性厭食癥（Anorexia nervosa）

神經(jīng)性厭食癥(AN)是一種致殘和潛在的慢性和危及生命的飲食障礙。據(jù)報道，這種疾病在精神疾病中死亡率最高。許多DBS手術(shù)靶向ALIC、腹側(cè)紋狀體的神經(jīng)毀損手術(shù)，以及靶向腹側(cè)紋狀體/伏隔核、胼胝體下扣帶回和終紋床核（DBS procedures targeting ventral striatum/nucleus accumbens, the subcallosal cingulate, and the bed nucleus of the stria terminalis.）已經(jīng)得到過研究。現(xiàn)有的關(guān)于神經(jīng)消融和DBS的研究由于樣本量小和隨訪時間相對較短而受到限制。到目前為止，除了Martinez-Alvarez和Torres-Diaz的一段摘錄外，還沒有報道過放射外科手術(shù)。報告雙側(cè)伽瑪?shù)肚?/span>部扣帶回毀損術(shù)。6名年齡在21歲至60歲之間，患有難治性疾病的女性接受了GKS治療。他們被跟蹤了12到40個月。隨訪6個月時，BMI和HRQOL的平均改善分別為40%和30%。無副作用，所有患者均保持治療前認(rèn)知水平。

Gilles de la Tourette 綜合征（抽動穢語綜合征）

Gilles de la Tourette綜合征（TS）是一種兒童早期運(yùn)動障礙和精神問題。它通常在兒童早期發(fā)病。其中一些表現(xiàn)為嚴(yán)重和虛弱的癥狀，需要藥物治療。當(dāng)手術(shù)失敗時，可能需要進(jìn)行涉及基底神經(jīng)節(jié)的手術(shù)。一些病例系列和隨機(jī)研究表明，DBS可以有效地控制TS患者的運(yùn)動抽搐和相關(guān)的精神共病，刺激的最佳目標(biāo)仍然是一個不斷爭論的問題。Baldermann等的系統(tǒng)綜述表明，刺激腹后GPi可更頻繁地改善癥狀。

在唯一一篇使用伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療TS的報道中，Richieri等人[62]在一名患有強(qiáng)迫癥和TS的患者的腹側(cè)囊中使用雙側(cè)的兩個4毫米靶點。它使用了130Gy的最大劑量。該患者DBS兩次失敗，但在1年的隨訪中，強(qiáng)迫癥和TS得到緩解。

精神分裂癥

精神分裂癥(Schizophrenia)是一種致殘的精神疾病，影響著世界上1%的人口。大約20-30%的患者對治療有耐藥性。沒有很好地定義靶點的最佳解剖結(jié)構(gòu)。一項涉及伏隔核和膝下扣帶回的DBS治療精神分裂癥的臨床試驗顯示，三名伏隔核DBS患者中有兩名有反應(yīng)，四名膝下扣帶回區(qū)DBS患者中有兩名有反應(yīng)。然而，對韁（habenula）的DBS被證明是安全且耐受性良好的，結(jié)果好壞參半。其他可能的DBS靶點包括海馬體和腹側(cè)紋狀體。目前尚無初始主要GKRS治療毀損術(shù)用于精神分裂癥治療的報道。

成癮（Addictions）

物質(zhì)使用障礙(Substance use disorder，SUD)是一種以強(qiáng)迫性物質(zhì)使用和高復(fù)發(fā)傾向為特征的慢性精神疾病。它還伴有嚴(yán)重的社會職業(yè)功能障礙和家庭障礙。歷史上，扣帶回毀損術(shù)在世界各地都得到了合理的結(jié)果?？梢傻姆椒ǚ椒ê腿狈Ω弊饔玫膱蟾孀璧K了關(guān)于有效性和安全性的真實知識。毀損和DBS模式的選擇靶點都是伏隔核，這是獎賞中腦緣多巴胺能系統(tǒng)的核心組成部分（a core component of the reward mesolimbic dopaminergic system）。

Gao等人使用雙側(cè)伏隔核射頻消融治療了28例阿片類藥物成癮患者。他們報告了5年隨訪的非復(fù)發(fā)率為58%，隊列生活質(zhì)量顯著改善。僅在2004年，就有1000多名患者接受了這種干預(yù)。然而，許多專家質(zhì)疑其長期安全性和有效性，導(dǎo)致中國衛(wèi)生部于2004年正式禁止使用該方法，直到有長期隨訪數(shù)據(jù)的進(jìn)一步臨床研究。到目前為止還沒有關(guān)于初始主要伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療SUD的報道。

?結(jié)論

對藥物難治性精神疾病的管理具有挑戰(zhàn)性。放射外科外科是一種有效的治療選擇，選擇一組患者，否則只有有限的治療選擇。它還具有成本效益和專家之間的高度可重復(fù)性。它有望成為減少多種藥物治療可能帶來的全身副作用的絕佳選擇。而只有在精神科醫(yī)生、心理學(xué)家、放射科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生齊心協(xié)力下，這才有可能發(fā)生。