乳酸是一種有機(jī)物，無(wú)色清澈，可溶于水。既能夠自然形成，也能夠人工合成。這種貌似平淡無(wú)奇的物質(zhì)，往往令醫(yī)生眉頭緊鎖、情緒低落。

      血乳酸水平升高，被認(rèn)為是組織缺氧的代名詞，尤其是合并有代謝性酸中毒時(shí)，會(huì)冠以“乳酸性酸中毒”之名。大量的臨床研究顯示，乳酸與休克病人的不良預(yù)后相關(guān)，而抗休克治療的重要目標(biāo)之一就是“乳酸清除”，同時(shí)乳酸水平也用于評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇或者血管活性藥物的效果。久而久之，乳酸在人們心中成為了代謝性酸中毒的元兇，乳酸高成為了預(yù)后不佳的代名詞。

“乳酸是種酸，它不酸誰(shuí)酸？”

      在我們真正了解乳酸之前，讓我們先復(fù)習(xí)一下糖酵解。

      糖酵解是一個(gè)古老的、非氧氣依賴(lài)性的代謝途徑，負(fù)責(zé)將葡萄糖轉(zhuǎn)化為丙酮酸、NADH、H 和ATP，是無(wú)氧代謝和有氧代謝的共同通路。

      對(duì)于糖酵解產(chǎn)物的進(jìn)一步處理，涉及到有氧代謝和無(wú)氧代謝。在正常機(jī)體中，胞漿和線(xiàn)粒體內(nèi)氧分壓正常時(shí)，丙酮酸、NADH和H 進(jìn)入線(xiàn)粒體，進(jìn)行氧化磷酸化生成ATP。在缺氧狀態(tài)下，丙酮酸在胞漿內(nèi)生成乳酸。這也就是為什么人們一直認(rèn)為，乳酸升高說(shuō)明組織缺氧，導(dǎo)致代謝性酸中毒。

實(shí)際上，丙酮酸生成乳酸的過(guò)程并沒(méi)有生成H ，而是吸收了H ！糖酵解過(guò)程中產(chǎn)生H 的是葡萄糖轉(zhuǎn)換成丙酮酸時(shí)釋放的，跟乳酸沒(méi)有關(guān)系。

MCT：?jiǎn)昔人徂D(zhuǎn)運(yùn)蛋白

乳酸的pKa為3.86，而丙酮酸的pKa為2.50，乳酸的生成吸收了H ，緩解了胞漿內(nèi)的酸中毒。

人家丙酮酸才是真酸，乳酸是搞酸堿平衡的。

細(xì)胞內(nèi)H 源自?xún)蓷l途徑：1）一個(gè)葡萄糖分子在糖酵解時(shí)會(huì)生成2個(gè)H ；2）ATP在水解時(shí)會(huì)釋放出H 。胞漿中的H 會(huì)進(jìn)入線(xiàn)粒體的電子呼吸鏈產(chǎn)生ATP，但這個(gè)速度是相對(duì)恒定、緩慢的。當(dāng)糖酵解被高度激活，或者細(xì)胞大量消耗ATP時(shí)，線(xiàn)粒體吸收H 的速度低于細(xì)胞產(chǎn)生H 的速度，就會(huì)導(dǎo)致H 的堆積，產(chǎn)生酸中毒。而此時(shí)乳酸的快速生成，吸收了大量的H ，再生了NAD ，緩解了細(xì)胞的酸中毒，而不是加重了酸中毒。

乳酸和H 經(jīng)過(guò)MCT-4轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，表面上看導(dǎo)致了血漿的乳酸升高和酸中毒，但是維持了細(xì)胞內(nèi)的Ph值，并使得NAD 不斷再生，保證了糖酵解和線(xiàn)粒體的氧化磷酸化不斷進(jìn)行，維持了細(xì)胞內(nèi)的酸堿和能量代謝平衡（細(xì)胞才是代謝功能的主體）。同時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)能將乳酸帶到遠(yuǎn)處細(xì)胞進(jìn)行糖異生（肝臟）或者轉(zhuǎn)化回丙酮酸進(jìn)行氧化反應(yīng)（肌肉、心、腦）。此時(shí)乳酸充當(dāng)了“能量貨幣”，在氧化能力不佳的細(xì)胞與氧化能力充分的細(xì)胞間進(jìn)行緩沖和能量交換。循環(huán)中的H 也將被血漿中的緩沖系統(tǒng)中和。

乳酸與膿毒血癥

膿毒血癥時(shí)乳酸的增高，被廣泛認(rèn)為是組織缺氧的表現(xiàn)。而研究表明，無(wú)論組織是否缺氧，當(dāng)前（膿毒癥）細(xì)胞代謝的主要矛盾是：細(xì)胞日益增長(zhǎng)的糖酵解速度，與“落后、緩慢”的線(xiàn)粒體氧化功能之間的矛盾。

劇烈運(yùn)動(dòng)、膿毒血癥和嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)，通過(guò)激活的腎上腺素能（β2受體）大大增加糖酵解的速度，導(dǎo)致丙酮酸和H 大量生成，超出線(xiàn)粒體吸收H 的速度，即使是在細(xì)胞和線(xiàn)粒體內(nèi)氧分壓正常時(shí)，也會(huì)使得乳酸大量生成以緩沖細(xì)胞內(nèi)的酸堿平衡。因此，膿毒血癥時(shí)，乳酸大量生成的真正原因是糖酵解過(guò)程被大大激活，而非組織缺氧。目前，已有大量證據(jù)顯示在膿毒血癥時(shí)，組織氧分壓往往正常，而線(xiàn)粒體由于數(shù)量、結(jié)構(gòu)、功能和內(nèi)容物的改變，其氧化磷酸化能力下降。

因此，在膿毒血癥時(shí)，根據(jù)血乳酸水平來(lái)決定是否給予液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物，以“恢復(fù)組織氧供”，并不科學(xué)，甚至?xí)?dǎo)致“過(guò)度醫(yī)療”，給機(jī)體帶來(lái)?yè)p傷。

大量快速的ATP需求：糖酵解 vs 線(xiàn)粒體氧化磷酸化

線(xiàn)粒體的氧化磷酸化是ATP生成的高效過(guò)程（1分子葡萄糖產(chǎn)生36個(gè)ATP），但是其速度相對(duì)緩慢，受限于NADH穿梭于胞漿與線(xiàn)粒體之間的速度。面對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)機(jī)體對(duì)ATP大量快速的需求，無(wú)處不在的糖酵解能夠靈活快速的彌補(bǔ)ATP空缺。但是ATP的快速水解、強(qiáng)化的糖酵解產(chǎn)生了大量的H 和代謝底物，使得糖酵解反應(yīng)速度變得越來(lái)越慢。此時(shí)，乳酸的生成，吸收了大量的H ，并再生了NAD ；同時(shí)乳酸快速轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞外，都使得胞漿內(nèi)Ph值和底物濃度穩(wěn)定在較低水平，使得糖酵解能夠穩(wěn)定快速進(jìn)行，以滿(mǎn)足應(yīng)激機(jī)體對(duì)ATP的需要。

此時(shí)，乳酸是快速ATP需求的保證，糖酵解過(guò)程穩(wěn)定快速進(jìn)行的催化劑和緩沖劑。

腫瘤與乳酸

很多腫瘤細(xì)胞都處于一種“瘋狂”的代謝狀態(tài)，即使在氧供充足的情況下，腫瘤細(xì)胞為了滿(mǎn)足“瘋狂”的生長(zhǎng)需要，都以糖酵解作為利用葡萄糖的主要手段，因此，腫瘤病人處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（比如，膿毒血癥），更容易出現(xiàn)高乳酸血癥。

缺氧與乳酸

劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，交感神經(jīng)-腎上腺素能激活才是糖酵解增強(qiáng)的關(guān)鍵原因，而非組織低氧分壓。此時(shí)乳酸的生成增加，不僅能夠緩沖細(xì)胞內(nèi)的酸中毒，而且能夠調(diào)節(jié)線(xiàn)粒體功能，減少缺氧狀態(tài)下線(xiàn)粒體利用氧生成氧自由基。

乳酸與腦代謝

現(xiàn)有的一些研究顯示，在一些哺乳動(dòng)物（鼠類(lèi)、人類(lèi)）中，乳酸，而非葡萄糖，能優(yōu)先被神經(jīng)元細(xì)胞所代謝。根據(jù)“乳酸穿梭假說(shuō)”，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞負(fù)責(zé)把葡萄糖轉(zhuǎn)化為乳酸，然后提供給神經(jīng)元細(xì)胞以供利用。

綜上所述，一直以來(lái)，乳酸被認(rèn)為是缺氧時(shí)導(dǎo)致代謝性酸中毒的元兇，是預(yù)后不佳的代名詞。然而，忍辱負(fù)重的乳酸，不僅不生成H ，還承擔(dān)著緩沖細(xì)胞內(nèi)酸中毒、保證ATP大量需求時(shí)糖酵解反應(yīng)的穩(wěn)定快速進(jìn)行、減少線(xiàn)粒體氧自由基生成等諸多重任，甚至還可能是神經(jīng)元細(xì)胞的主要能量物質(zhì)。

乳酸的這口黑鍋，背著好大！

當(dāng)你每次直面休克，要決策液體治療和血管活性藥物使用的時(shí)候，請(qǐng)?jiān)偕钋榭羁畹乜匆谎廴樗帷?/span>