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本文刊于：中華心血管病雜志,2024,52(3) : 235-275 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 近6年來(lái)，心力衰竭（心衰）的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方法等也在不斷更新。為將這些成果應(yīng)用到我國(guó)心衰患者診治中，進(jìn)一步提高我國(guó)心衰的診療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織相關(guān)專家，根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新臨床研究成果，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐，并參考最新國(guó)外心衰指南，在保持既往《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》基本框架的基礎(chǔ)上，對(duì)心衰領(lǐng)域新共識(shí)和有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診治方法進(jìn)行全面更新。 《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］的發(fā)布促進(jìn)了我國(guó)心力衰竭（心衰）診治和管理的規(guī)范化。近6年來(lái)，心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方法等也在不斷更新，需要把這些成果應(yīng)用到我國(guó)心衰患者診治中，進(jìn)一步提高我國(guó)心衰的診療水平。為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織專家，根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新臨床研究成果，參考2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）［2］和2022年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）和美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（Heart Failure Society of America，HFSA）［3］發(fā)布的相關(guān)指南以及2023 ESC心衰指南更新［4］，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐，對(duì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》進(jìn)行更新。 本指南對(duì)推薦類別的表述沿用國(guó)際通用的方式。 Ⅰ類：已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療。 Ⅱ類：有用和（或）有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療；其中，Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的；Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和（或）有效，可考慮應(yīng)用。 Ⅲ類：已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無(wú)用和（或）無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。 對(duì)證據(jù)水平表達(dá)如下。 證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。 證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。 證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和（或）小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記研究。 心衰概述 心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同和治療后的變化，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）（表1）。研究顯示，LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可能會(huì)從HFrEF的治療中獲益［5, 6］。這些證據(jù)支持將“射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰”重新命名為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）”［7］。此外，考慮到LVEF改善并不代表心肌受損完全恢復(fù)或左心室功能恢復(fù)正常，因此，本共識(shí)將既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF［3］。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。
心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達(dá)國(guó)家成人的心衰患病率為1.0%~2.0%［8, 9］。2012—2015年的中國(guó)高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，≥35歲成年人中，心衰患病率為1.3%，即約有1 370萬(wàn)心衰患者，較2000年增加了0.4%。HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF（LVEF 40%~49%）和HFpEF（LVEF≥50%）的患病率分別為0.7%、0.3%和0.3%［10］。我國(guó)人口老齡化加劇，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。⒏哐獕?、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，這些因素均導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：國(guó)內(nèi)25歲及以上成人心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.10%，≥35歲人群的心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.38%。另外，在25~64歲、65~79歲、80歲及以上人群中，心衰的標(biāo)準(zhǔn)化患病率分別為0.57%、3.86%和7.55%［11］。對(duì)國(guó)內(nèi)10 714例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次為左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心臟性猝死（13%）［12］。China-HF研究入選的2012—2015年全國(guó)13 687例心衰患者中，住院心衰患者的病死率為4.1%［13］。原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因（表2），除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識(shí)別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對(duì)性的治療。
目前認(rèn)為心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素；心肌代謝、炎癥、脂肪因子和細(xì)胞因子在心衰發(fā)生發(fā)展中也有重要作用；內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致一氧化氮（NO）分泌不足，進(jìn)而導(dǎo)致NO-可溶性鳥苷酸環(huán)化酶-環(huán)磷酸鳥苷的細(xì)胞信號(hào)通路損傷也會(huì)對(duì)心肌纖維化、心肌重構(gòu)產(chǎn)生重要影響；線粒體功能損傷也是心衰發(fā)生發(fā)展的重要因素。心肌重構(gòu)最初可以對(duì)心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，可將心衰分為4個(gè)階段（表3），旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防［3］。紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)是臨床常用的心功能評(píng)估方法，常用于評(píng)價(jià)患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化（表4）。  （點(diǎn)擊查看大圖）
（點(diǎn)擊查看大圖） 心衰的診斷與評(píng)估 心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心臟影像學(xué)和功能檢查。慢性心衰診斷流程見(jiàn)圖1。首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查判斷有無(wú)心衰的可能性；然后，通過(guò)血漿利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰（診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1），結(jié)合具有針對(duì)性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。全面準(zhǔn)確的診斷與評(píng)估是給予心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。
（點(diǎn)擊查看大圖） 一、心衰的癥狀和體征 詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾?。á?，C）。由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個(gè)體差異，代償良好的心衰患者可以無(wú)癥狀和體征。對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)詢問(wèn)患者三代家族史以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷［14］（Ⅰ，C）。體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無(wú)近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等（Ⅰ，B）。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異。 1.心電圖：所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動(dòng)（房顫）或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低［15］。懷疑存在心律失?；驘o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查（Ⅰ，C）。2.胸部影像學(xué)檢查：對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學(xué)檢查結(jié)果正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。3.生物標(biāo)志物：（1）血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）］。血漿利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A），病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估［16, 17］（Ⅰ，A）。出院前的血漿利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［18］（Ⅰ，B）。BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕乃?。BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L時(shí)通?？膳懦孕乃?，但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時(shí)低。根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層，NT-proBNP達(dá)到下述水平時(shí)可診斷急性心衰：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50~75歲>900 ng/L，75歲以上應(yīng)>1 800 ng/L，腎功能不全［估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min-1·1.73 m-2］時(shí)>1 200 ng/L。經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無(wú)下降的心衰患者預(yù)后差。除心衰外，多種心血管因素/疾?。奂毙怨诿}綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌病變、心臟瓣膜病、心包疾病、房顫、心肌炎、心臟手術(shù)、電復(fù)律、心肌毒性損傷等］和非心血管因素/疾病（高齡、貧血、腎功能不全、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、重癥肺炎、肺高血壓、肺栓塞、膿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻妥渲械龋┚鶗?huì)導(dǎo)致利鈉肽水平增高，尤其是房顫、高齡和腎功能不全。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）使血中BNP降解減少，而血中NT-proBNP不受影響，因此對(duì)于使用ARNI的患者，血漿BNP不能作為評(píng)估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標(biāo)，而血漿NT-proBNP可以作為相應(yīng)指標(biāo)。臨床工作中應(yīng)注意結(jié)合患者的病史進(jìn)行分析。（2）心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）。推薦心衰患者入院時(shí)行cTn檢測(cè)，用于急性心衰患者的病因診斷［如急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）］和預(yù)后評(píng)估（Ⅰ，A）。（3）心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物。如可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白（soluble growth stimulation expressed gene 2，sST2）、半乳糖凝集素3及生長(zhǎng)分化因子15也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來(lái)的發(fā)展方向［19］。4.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（可提示潛在的冠心病、Takotsubo綜合征或心肌炎）、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血壓的信息［20, 21］（Ⅰ，C）。LVEF可反映左心室收縮功能，推薦使用改良的雙平面Simpson法。在圖像質(zhì)量差時(shí)，建議使用聲學(xué)對(duì)比劑以清晰顯示心內(nèi)膜輪廓［21］。超聲斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)測(cè)量的心肌應(yīng)變參數(shù)用于識(shí)別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復(fù)性和可行性較好，對(duì)于存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮采用以利早期診斷［22］（Ⅱa，C）。超聲心動(dòng)圖判斷左心室舒張功能異常的可靠性明顯優(yōu)于其他成像技術(shù)，然而單一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評(píng)估，應(yīng)采取多參數(shù)綜合評(píng)估。超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室舒張功能異常的指標(biāo)包括：（1）心臟結(jié)構(gòu)異常指標(biāo)，如左心房容量指數(shù)男性>33 ml/m2、女性>37 ml/m2，左心室質(zhì)量指數(shù)男性>109 g/m2、女性>105 g/m2和相對(duì)室壁厚度>0.51；（2）心臟功能異常指標(biāo)，如二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值（E/e′）>14、室間隔e′<7 cm/s、左心室游離壁e′<10 cm/s、三尖瓣反流速度>2.8 m/s等［21］。5.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查（Ⅰ，C）。臨床懷疑心衰由某種特殊病因（如心肌淀粉樣變、嗜鉻細(xì)胞瘤等）導(dǎo)致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和確診性檢查（Ⅱa，C）。心衰的特殊檢查用于進(jìn)一步明確病因，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后（表2）。1.心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）：是測(cè)量左/右心室容量、質(zhì)量和LVEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像學(xué)檢查（Ⅰ，C）。CMR也是復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法（Ⅰ，C）。對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的情況下，應(yīng)考慮采用延遲釓增強(qiáng)（late gadolinium enhancement，LGE），以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害［23］（Ⅱa，C）。LGE和T1成像是評(píng)估心肌纖維化/瘢痕的首選影像學(xué)檢查。對(duì)于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas病、Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來(lái)顯示心肌組織的特征［24］（Ⅰ，C）。2.冠狀動(dòng)脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊?sup>［25］（Ⅰ，B），以及有冠心病危險(xiǎn)因素、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者［26］（Ⅱb，B）。3.冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CT angiography，CTA）：對(duì)低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行冠狀動(dòng)脈CTA以排除冠狀動(dòng)脈狹窄（Ⅱa，C）。4.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和（或）部分瓣膜性心臟病患者的評(píng)估［26, 27］（Ⅱb，C）。對(duì)存在勞力性呼吸困難，LVEF正常但靜息舒張功能參數(shù)不能明確是否存在異常的患者，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖有一定輔助作用［28］。相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)《慢性冠狀動(dòng)脈綜合征負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查臨床實(shí)踐指南（2023版）》［29］。5.核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，可使用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF（Ⅱa，C）。核素心肌灌注顯像包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像和正電子發(fā)射斷層顯像，可用于診斷心肌缺血、心肌炎癥或浸潤(rùn)，以判斷心肌存活情況。此外，锝（Tc）標(biāo)記雙膦酸鹽閃爍顯像對(duì)轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變性的診斷具有較高的靈敏度和特異度，可用于明確診斷［30］。對(duì)心衰合并冠心病的患者，在決定行血運(yùn)重建前，可考慮用核素心肌灌注和（或）代謝顯像評(píng)估心肌缺血和心肌存活情況（Ⅱb，B）［26，31］。6.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：能夠量化運(yùn)動(dòng)能力，可用于接受心臟移植和（或）機(jī)械循環(huán)輔助（mechanical circulatory support，MCS）患者的臨床評(píng)估（Ⅰ，C），指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)化（Ⅱa，C），以及原因不明呼吸困難的鑒別診斷（Ⅱa，C）［32］。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于臨床癥狀穩(wěn)定2周以上的慢性心衰患者，相關(guān)內(nèi)容參照《慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》［33］。7. 6 min步行試驗(yàn)：用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量。6 min步行距離<150 m為重度心衰，150~450 m為中度心衰，>450 m為輕度心衰［3］。8.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：在慢性心衰時(shí)右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查適用于以下情況。（1）考慮心臟移植或MCS的重癥心衰患者的術(shù)前評(píng)估（Ⅰ，C）；（2）超聲心動(dòng)圖提示肺高血壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評(píng)估肺高血壓嚴(yán)重程度及其可逆性（Ⅱa，C）；（3）疑似由縮窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷（Ⅱa，C）；（4）對(duì)經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不明確的患者，進(jìn)行治療方案調(diào)整（Ⅱb，C）；（5）用于HFpEF診斷（Ⅱb，C）［34］。急性心衰患者有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)見(jiàn)“急性心衰”部分。9.心肌活檢：僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進(jìn)展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過(guò)心肌活檢明確診斷者（Ⅱa，C）。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評(píng)價(jià)（Ⅲ，C）。10.基因檢測(cè)：對(duì)肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測(cè)和遺傳咨詢。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測(cè)，參見(jiàn)相關(guān)指南［35］。11.生活質(zhì)量評(píng)估：運(yùn)用心理學(xué)量表，對(duì)心理健康、軀體健康和社會(huì)功能等進(jìn)行多維度量化評(píng)估。生活質(zhì)量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷、世界衛(wèi)生組織幸福感指數(shù)量表、歐洲5維健康量表。心衰特異性生活質(zhì)量評(píng)估較常使用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表［36］。下列參數(shù)與心衰患者的不良預(yù)后相關(guān)：LVEF下降、利鈉肽持續(xù)升高、sST2增高、NYHA心功能分級(jí)惡化、低鈉血癥、運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量減少、紅細(xì)胞壓積降低、QRS波增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療、難治性容量超負(fù)荷等［37, 38］。建議對(duì)所有患者進(jìn)行臨床評(píng)估以識(shí)別心衰危險(xiǎn)因素。臨床證據(jù)顯示通過(guò)控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。1.高血壓：高血壓是心衰最常見(jiàn)、最重要的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期有效控制血壓可以使心衰風(fēng)險(xiǎn)降低50%［39］。根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生［40, 41］（Ⅰ，A）。對(duì)存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（Ⅰ，B）。2.血脂異常和冠心?。焊鶕?jù)血脂異常指南進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［42, 43］（Ⅰ，A）。對(duì)冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰［44］（Ⅰ，A）。3.糖尿病：糖尿病是心衰發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其女性患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)更高。推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病［45, 46］（Ⅰ，A）。推薦在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors，SGLT2i）降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)［45，47］（Ⅰ，A）4.其他危險(xiǎn)因素：控制肥胖、糖代謝異常也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生［48, 49］（Ⅱa，C），戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰發(fā)生（Ⅰ，C）［50］。對(duì)肥胖或具有久坐習(xí)慣的患者，在生活管理上應(yīng)加強(qiáng)身體活動(dòng)或體育鍛煉，注重健康飲食。5.利鈉肽篩查高危人群：Framingham研究證實(shí)BNP/NT-proBNP可預(yù)測(cè)新發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)［51］。心衰高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）經(jīng)利鈉肽篩查（BNP>50 ng/L或NT-proBNP>125 ng/L），并接受專業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理和干預(yù)，可預(yù)防心衰發(fā)生［52, 53］。故建議檢測(cè)利鈉肽水平以篩查心衰高危人群（心衰階段A），控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰（Ⅱa，B）。二、對(duì)無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)對(duì)心肌梗死后無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙，包括LVEF降低和（或）局部室壁活動(dòng)異常的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生；對(duì)不能耐受ACEI的患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）［54, 55］（Ⅰ，A）。在急性ST段抬高型心肌梗死的早期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療減少梗死面積，可降低發(fā)生HFrEF的風(fēng)險(xiǎn)［56］。在AMI后盡早使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA），特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低心衰住院率和死亡率（Ⅰ，B）［54, 55，57］。穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生（Ⅱa，A）。所有無(wú)癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI（Ⅰ，B）和β受體阻滯劑（Ⅰ，C）。存在心臟結(jié)構(gòu)改變（如左心室肥厚）的高血壓患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰（Ⅰ，A）。慢性HFrEF的治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。一般性治療包括病因治療，去除心衰誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式。限鈉（<3 g/d）有助于減輕和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)心衰患者的淤血癥狀和體征（Ⅱa，C）。慢性心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重且無(wú)低鈉血癥的患者，應(yīng)限制鈉攝入<2 g/d。不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。對(duì)于輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處，但對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130 mmol/L）患者水?dāng)z入量應(yīng)<2 L/d。心衰患者宜攝入低脂飲食，吸煙患者應(yīng)戒煙，肥胖患者應(yīng)酌情減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。失代償期的患者需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成?；颊吲R床情況改善后在不誘發(fā)癥狀的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動(dòng)。利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運(yùn)動(dòng)耐量，減少心衰住院。準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)，恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)［58］。若利尿劑用量不足，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。但是，不恰當(dāng)?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。需注意的是，ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用［58, 59］，在血容量正?；虻脱萘炕颊咧?，應(yīng)用這些藥物時(shí)可考慮減少或停用利尿劑。1.適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。2.禁忌證：（1）無(wú)液體潴留的癥狀及體征；（2）已知對(duì)某種利尿劑過(guò)敏或存在不良反應(yīng)；（3）痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；（4）低容量性低鈉血癥，對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌證；（5）無(wú)尿。3.應(yīng)用方法：根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量（表5），根據(jù)患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，防止淤血癥狀復(fù)發(fā)，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量?？梢月?lián)合使用不同種類的利尿劑以達(dá)到更好的利尿效果。每日體重變化是常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)?？芍笇?dǎo)患者根據(jù)病情需要（癥狀、水腫、體重變化）調(diào)整劑量。開始應(yīng)用利尿劑或增加劑量1~2周后，應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能。
有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。托拉塞米、布美他尼的口服生物利用度更高，部分患者的反應(yīng)性可能更好。托伐普坦對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。 4.不良反應(yīng)：（1）電解質(zhì)丟失。利尿劑導(dǎo)致的低鉀、低鎂血癥是心衰患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的常見(jiàn)原因。血鉀3.0~4.0 mmol/L可給予口服補(bǔ)鉀治療，而對(duì)于血鉀<3.0 mmol/L應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補(bǔ)鉀，必要時(shí)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥（血鈉<135 mmol/L）時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理（詳見(jiàn)“急性心衰”部分）。若低鈉血癥合并容量不足時(shí)，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過(guò)多時(shí)應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。（2）低血壓。首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量。若無(wú)淤血癥狀及體征，應(yīng)先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他擴(kuò)血管藥物（如硝酸酯）的劑量。（3）腎功能惡化。利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷（血肌酐升高），應(yīng)分析可能的原因并進(jìn)行處理：①利尿劑不良反應(yīng)，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會(huì)導(dǎo)致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會(huì)影響利尿劑的藥效并導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。（4）高尿酸血癥?？煽紤]生活方式干預(yù)和加用降尿酸藥，參考《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)》［60］。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。（5）托伐普坦的不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的糾正不宜過(guò)快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。 二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（renin angiotensin system inhibitor，RASI）推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ARNI（Ⅰ，A）或ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。ARNI有ARB和腦啡肽酶抑制劑的雙重作用，后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平，其代表藥物是沙庫(kù)巴曲纈沙坦。研究顯示，在NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF患者中，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦減少了主要復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管死亡和心衰住院）和心臟性猝死，改善癥狀和生活質(zhì)量，減少eGFR降低，但癥狀性低血壓發(fā)生率增加［61, 62, 63］。在急性失代償心衰患者中的研究（部分患者既往未接受過(guò)ACEI/ARB治療）顯示，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可使主要終點(diǎn)NT-proBNP水平顯著降低，探索性研究終點(diǎn)全因死亡和心衰住院率降低，且安全性良好［64, 65］。1.適應(yīng)證：對(duì)NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦使用ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）。對(duì)NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)、接受ACEI/ARB治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，B）。2.禁忌證：（1）有血管神經(jīng)性水腫病史；（2）雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；（3）妊娠婦女、哺乳期婦女；（4）重度肝功能損害（Child-Pugh分級(jí)C級(jí)），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；（5）已知對(duì)ARB或ARNI過(guò)敏。有以下情況者須慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血鉀>5.0 mmol/L，（3）癥狀性低血壓或收縮壓<95 mmHg。3.應(yīng)用方法：沙庫(kù)巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個(gè)體化，推薦起始劑量為50 mg，2次/d，包括下列患者：（1）新診斷的心衰患者；（2）未服用過(guò)ACEI或ARB的患者；（3）既往使用低劑量或中等劑量的ACEI（≤10 mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（≤160 mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）的患者；（4）收縮壓100~110 mmHg的患者；（5）中度肝功能損害（Child-Pugh分級(jí)B級(jí)）患者；（6）年齡≥75歲的老年人。對(duì)于收縮壓95~100 mmHg以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25 mg，2次/d［66］。對(duì)于以下人群起始劑量可調(diào)整為100 mg，2次/d：（1）合并高血壓；（2）既往服用中等以上劑量的ACEI（>10 mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（>160 mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）。由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2，并停用ACEI 36 h，因?yàn)锳RNI和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量（表6），起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。 （點(diǎn)擊查看大圖）
4.不良反應(yīng)：（1）腎功能惡化。如果肌酐較基線升高>30%，應(yīng)減量；若升高>50%，應(yīng)停用。（2）高鉀血癥。血鉀>5.5 mmol/L，應(yīng)停用ARNI；血鉀>6.0 mmol/L時(shí)，還應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。（3）低血壓。對(duì)于癥狀性低血壓，可先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；若無(wú)液體潴留，利尿劑可減量；若血鈉<130 mmol/L，可增加食鹽攝入；必要時(shí)暫時(shí)減少ARNI劑量。（4）干咳。（5）血管神經(jīng)性水腫。發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ARNI。ACEI能改善HFrEF患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)能力，降低住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）證實(shí)在HFrEF患者中，無(wú)論是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益［67］。 1.適應(yīng)證：對(duì)既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：（1）使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，（2）妊娠婦女，（3）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。以下情況須慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血鉀>5.0 mmol/L，（3）癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg），（4）左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病）。3.應(yīng)用方法：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量（表6）。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化，開始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀及腎功能。調(diào)整至最佳劑量后長(zhǎng)期維持，避免突然停藥。4.不良反應(yīng)：主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫。相關(guān)處理同ARNI。ARB耐受性好，長(zhǎng)期使用可改善血流動(dòng)力學(xué)，降低心衰死亡率和因心衰再住院率［68, 69］。1.適應(yīng)證：既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的慢性HFrEF患者，不能耐受ARNI或ACEI時(shí)，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）；對(duì)因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。2.禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。3.應(yīng)用方法與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量（表6）。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。不良反應(yīng)包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者，無(wú)論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛），均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)［70］。1.適應(yīng)證：對(duì)于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）但未植入心臟起搏器、心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90 mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期。3.應(yīng)用方法：即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應(yīng)盡早應(yīng)用。NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用。因β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量（表7）或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)期使用。使靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動(dòng)過(guò)緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90 mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85 mmHg）和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動(dòng)β受體阻滯劑治療。 （點(diǎn)擊查看大圖）
4.不良反應(yīng)：（1）心衰惡化。當(dāng)液體潴留加重時(shí)，先增加利尿劑劑量，如無(wú)效或病情嚴(yán)重，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時(shí)，需排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、過(guò)度利尿或抑郁等，若考慮與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，則應(yīng)減量。（2）心動(dòng)過(guò)緩和AVB。心率<50次/min，或出現(xiàn)二度及以上AVB時(shí)，應(yīng)減量或停藥。（3）低血壓。一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48 h內(nèi)，處理同ARNI和ACEI，若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，并重新評(píng)估患者的臨床情況。 研究證實(shí)，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)［71］。1.適應(yīng)證：對(duì)有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：（1）肌酐>221 μmoL/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血鉀>5.0 mmol/L，（3）妊娠婦女。3.應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量10~20 mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40 mg，1次/d。依普利酮，初始劑量25 mg，1次/d，目標(biāo)劑量50 mg，1次/d。MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時(shí)補(bǔ)鉀，除非有低鉀血癥。使用MRA治療后3 d和1周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。4.不良反應(yīng)：主要是腎功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5 mmol/L或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml·min-1·1.73 m-2應(yīng)停用。腎功能惡化或高鉀血癥進(jìn)展往往反映了急性臨床變化或疾病進(jìn)展，除了減量或停用MRA外，還需仔細(xì)評(píng)估整個(gè)治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥（發(fā)生率10%），為可逆性。依普利酮對(duì)醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應(yīng)。對(duì)于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重（因心衰住院或急診靜脈注射治療）或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)［72, 73］。達(dá)格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量評(píng)分［72，74］。恩格列凈雖未能降低心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但近期薈萃分析結(jié)果顯示，達(dá)格列凈和恩格列凈對(duì)于全因死亡、心血管死亡和心衰住院率的改善效果是一致的［75］。伴或不伴糖尿病的HFrEF患者均具有類似的獲益。1.適應(yīng)證：有癥狀的HFrEF患者，無(wú)論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：（1）有已知藥物過(guò)敏史或不良反應(yīng)，（2）妊娠和哺乳期婦女，（3）eGFR<20（恩格列凈）或25 ml·min-1·1.73 m-2（達(dá)格列凈），（4）低血壓。3.應(yīng)用方法：臨床試驗(yàn)中，達(dá)格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10 mg，1次/d。對(duì)于收縮壓<100 mmHg的患者起始劑量可為2.5~5 mg。在開始治療后定期檢查和監(jiān)測(cè)腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖尿病患者。對(duì)具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無(wú)論患者血糖水平如何，均需評(píng)估是否存在酮癥酸中毒。4.不良反應(yīng)：（1）SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期評(píng)估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時(shí)治療。（2）與利尿劑、RASI合用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測(cè)液體平衡和腎功能，并調(diào)整利尿劑的劑量。（3）酮癥酸中毒。為避免酮癥酸中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議糖尿病患者在計(jì)劃手術(shù)前暫停用藥。（4）急性腎損傷和腎功能損傷。在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時(shí)停藥。（5）低血糖。與一些治療糖尿病的藥物合用時(shí)，特別是胰島素和（或）磺酰脲類衍生物可能會(huì)引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略。（6）會(huì)陰壞死性筋膜炎（福涅爾壞疽），是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見(jiàn)但威脅生命的細(xì)菌感染，需評(píng)估生殖器或會(huì)陰區(qū)疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者。如果懷疑是福涅爾壞疽，應(yīng)停止使用SGLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時(shí)進(jìn)行外科清創(chuàng)。六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激劑維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC或可通過(guò)與內(nèi)源性NO協(xié)同作用，在心衰患者NO生成相對(duì)不足的情況下，增加sGC對(duì)內(nèi)源性NO的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）合成增加［76］。研究顯示，近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件（因心衰住院或使用靜脈利尿劑）、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF<45%的心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上服用維立西呱可顯著降低患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，且癥狀性低血壓和暈厥發(fā)生率與安慰劑組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［77］。1.適應(yīng)證：近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，C）。2.禁忌證：（1）同時(shí)使用其他sGC刺激劑的患者，（2）妊娠期婦女，（3）eGFR<15 ml·min-1·1.73 m-2，（4）低血壓。3.應(yīng)用方法：推薦起始劑量為2.5~5 mg，1次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達(dá)到10 mg，1次/d的目標(biāo)劑量。4.不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血壓，建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或長(zhǎng)效硝酸鹽同時(shí)服用可能增加低血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦同時(shí)服用。伊伐布雷定通過(guò)特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If），減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善［78］。中國(guó)亞組分析結(jié)果顯示聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個(gè)月，心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低44%［79］。1.適應(yīng)證：有癥狀的竇性心律HFrEF患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定，（1）β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次/min，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。2.禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min，（2）低血壓，（3）急性失代償性心衰，（4）重度肝功能不全，（5）房顫/心房撲動(dòng)，（6）依賴心房起搏，（7）有已知藥物過(guò)敏史或不良反應(yīng)，（8）妊娠和哺乳期婦女。3.應(yīng)用方法：起始劑量2.5~5 mg，2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5 mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少。對(duì)合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和QT間期，因合并存在低鉀血癥和心動(dòng)過(guò)緩是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素，特別是長(zhǎng)QT綜合征患者。避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑（如唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）合用。4.不良反應(yīng)：最常見(jiàn)為光幻癥和心動(dòng)過(guò)緩。如發(fā)生視覺(jué)功能惡化，應(yīng)考慮停藥。心率<50次/min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)減量或停用。治療期間如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應(yīng)停藥。洋地黃類藥物通過(guò)抑制Na /K -ATP酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。薈萃分析顯示，心衰患者長(zhǎng)期使用地高辛對(duì)死亡率的影響是中性的，但降低了住院風(fēng)險(xiǎn)［80］。ARISTOTOLE研究顯示，房顫患者服用地高辛后死亡風(fēng)險(xiǎn)與血清地高辛濃度獨(dú)立相關(guān)，濃度≥1.2 μg/L患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，無(wú)論患者是否伴有心衰［81］。1.適應(yīng)證：已應(yīng)用利尿劑、RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i和MRA，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱb，B）2.禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB；（2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；（3）預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；（4）肥厚型梗阻性心肌病。3.應(yīng)用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、腎功能受損、低體重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9 μg/L，不應(yīng)高于1.2 μg/L［82］。4.不良反應(yīng)：（1）心律失常。最常見(jiàn)室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。（2）胃腸道癥狀。（3）神經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙）。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0 μg/L時(shí)，也見(jiàn)于地高辛血藥濃度較低，但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時(shí)。芪藶強(qiáng)心膠囊可能通過(guò)改善氧化應(yīng)激、抗心臟適應(yīng)不良性肥大、心肌細(xì)胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮對(duì)心血管有益的作用［83］。對(duì)于已接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可顯著降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分級(jí)、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件（死亡、心臟驟停行心肺復(fù)蘇、因心衰入院、心衰惡化需要靜脈用藥、卒中、心衰惡化患者放棄治療）、6 min步行距離以及生活質(zhì)量［84］。此外，有研究顯示缺血性HFrEF患者在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上接受芪參益氣滴丸治療6個(gè)月后，可顯著提高6 min步行距離和生活質(zhì)量，但復(fù)合臨床事件（全因死亡和心衰緊急治療/住院）和BNP無(wú)明顯改善［85］。中西醫(yī)結(jié)合治療心衰有待開展更多的以死亡率和再住院率為主要終點(diǎn)的研究［83］。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)，注意評(píng)估和監(jiān)測(cè)患者的eGFR，且不推薦同時(shí)服用其他中藥及草藥。1.能量代謝類藥物：心肌細(xì)胞能量代謝障礙伴隨著心衰發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究［86, 87］。2.ω-3多不飽和脂肪酸：對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的心衰患者，補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率［88］。3.鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥（血清鉀≥5.5 mmol/L）時(shí)，可使用鉀離子結(jié)合劑（環(huán)硅酸鋯鈉）以維持此類藥物長(zhǎng)期使用，但對(duì)于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定［89］。心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項(xiàng)內(nèi)容：（1）心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT），用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；（2）植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。QRS波增寬的慢性HFrEF患者可能存在心臟失同步，其是藥物治療效果不佳的一個(gè)重要原因。CRT指任何旨在恢復(fù)心臟同步性的心臟起搏方法，目前主要包括應(yīng)用右心室導(dǎo)線及冠狀靜脈電極導(dǎo)線（或左心室心外膜電極導(dǎo)線）進(jìn)行的雙心室起搏（biventricular pacing，BIV）以及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（conduction system pacing，CSP）。CSP包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）［90］。1.適應(yīng)證：充分的證據(jù)表明，心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個(gè)月后仍存在以下情況應(yīng)進(jìn)行CRT，以改善癥狀及降低病死率［90, 91, 92, 93］。（1）竇性心律，QRS時(shí)限≥150 ms，左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅰ，A）；（2）竇性心律，QRS時(shí)限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱa，A）；（3）竇性心律，QRS時(shí)限120~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）；（4）竇性心律，QRS時(shí)限130~<150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱb，B）；（5）需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；（6）對(duì)于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融（Ⅱa，B）；（7）已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例（>40%）右心室起搏，可考慮升級(jí)到BIV（Ⅱa，B）。2.CRT的方法學(xué)選擇：BIV是CRT的經(jīng)典方法。BIV在減少心衰癥狀、改善左心室功能、降低心衰住院率及改善預(yù)后方面獲益的證據(jù)最充分，且其證據(jù)等級(jí)明顯高于CSP。近期的一些研究已顯示，成功糾正LBBB的HBP及LBBP等CSP具有作為BIV替代治療的潛在價(jià)值。CSP在縮短QRS時(shí)程、改善心臟電學(xué)不同步方面在部分患者中優(yōu)于BIV；在改善左心室功能方面亦不劣于BIV，但這些研究大多是觀察性的，且缺乏電極安全性的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)［94, 95, 96, 97］。BIV和CSP在各個(gè)心臟中心的應(yīng)用情況不均衡，成功率差異也比較大。BIV和CSP并不是2種矛盾的CRT方法，二者各具優(yōu)勢(shì)、互為補(bǔ)充。醫(yī)生應(yīng)在綜合考慮手術(shù)獲益及風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，與患者及家屬共同決策，選擇手術(shù)方法，同時(shí)做出首選CRT方法失敗時(shí)的補(bǔ)救方案。本指南推薦：（1）BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法（Ⅰ，A）。（2）有經(jīng)驗(yàn)的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴L(zhǎng)BBB患者的首選方法（Ⅱa，B）。（3）CSP可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者（Ⅱb，C）。（4）當(dāng)首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳（QRS時(shí)限≥130 ms）時(shí)，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果（Ⅰ，C），包括以下情況。①因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細(xì)小等原因?qū)е鹿跔铎o脈起搏電極導(dǎo)線植入失敗而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。②因起搏閾值過(guò)高或無(wú)法糾正的膈肌刺激等問(wèn)題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。③BIV術(shù)后無(wú)應(yīng)答患者，在起搏器更換時(shí)或有進(jìn)一步改善患者心功能需要時(shí)，可考慮嘗試CSP。CSP作為首選方法未能糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變（QRS時(shí)限≥130 ms）或閾值過(guò)高，可以考慮嘗試BIV。④當(dāng)BIV及CSP療效不滿意（起搏QRS時(shí)限≥130 ms）時(shí)，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進(jìn)行CRT的方法，有可能進(jìn)一步提高療效［98］。適應(yīng)證：（1）二級(jí)預(yù)防：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者［99］（Ⅰ，A）。（2）一級(jí)預(yù)防：①對(duì)于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40 d及血運(yùn)重建后至少90 d，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月后仍為L(zhǎng)VEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，如果預(yù)期生存期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率［100］（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同時(shí)NYHA心功能Ⅰ級(jí)，也推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率［101］（Ⅰ，A）；②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，預(yù)期生存期>1年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，可考慮植入ICD，以減少心臟性猝死和總死亡率［102］（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ級(jí)，可考慮植入ICD（Ⅱb，B）；③心功能Ⅳ級(jí)，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）的非住院患者推薦植入ICD（Ⅱa，B）。三、心臟收縮力調(diào)節(jié)器（cardiac contractility modulation，CCM）CCM是一種在絕對(duì)不應(yīng)期對(duì)心室進(jìn)行非興奮性的電刺激，以增強(qiáng)收縮期心肌收縮力的器械療法。多項(xiàng)RCT顯示，CCM能安全地提高LVEF在25%~45%之間的窄QRS心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量以及生活質(zhì)量［103, 104］。因此，對(duì)LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級(jí)且QRS<130 ms（無(wú)CRT適應(yīng)證）、藥物治療無(wú)效的慢性心衰患者，可考慮應(yīng)用CCM［2］。HFrEF患者的治療流程見(jiàn)圖2。（1）對(duì)所有診斷為HFrEF的患者應(yīng)盡早接受多種能夠改善預(yù)后的藥物治療。推薦ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i四聯(lián)療法作為HFrEF患者的基礎(chǔ)治療方案，除非藥物禁忌或不耐受［61，105, 106］。使用四聯(lián)藥物治療可使HFrEF患者全因死亡率降低73%［107］。（2）對(duì)有淤血癥狀和（或）體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留。當(dāng)患者處于淤血狀態(tài)時(shí)，ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者無(wú)明顯水腫而靜息心率較快時(shí)，β受體阻滯劑耐受性會(huì)更好。（3）優(yōu)化藥物治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量（表8），推薦不同機(jī)制藥物聯(lián)合起始治療，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益，治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者癥狀、體征、血壓、心率和心律、腎功能和電解質(zhì)等。（4）患者接受上述治療后應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)相應(yīng)的臨床情況選擇以下治療：ICD、CRT或心臟再同步治療除顫器（CRT-D）、維立西呱、伊伐布雷定、地高辛。（5）經(jīng)以上治療后病情進(jìn)展至終末期心衰的患者，根據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療、LVAD治療。（6）HFrEF患者應(yīng)注意避免使用可導(dǎo)致心衰惡化的藥物，如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、Ⅰc類抗心律失常藥和決奈達(dá)隆、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑沙格列汀和阿格列汀、非甾體抗炎藥等。
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指南指導(dǎo)的藥物治療（guidline directed medicine treatment，GDMT）可使HFrEF患者的LVEF完全正常（即>50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美國(guó)心衰學(xué)會(huì)牽頭制定了心衰通用定義和分類共識(shí)聲明，提出心衰分類中增加HFimpEF的概念，定義為基線LVEF≤40%，第2次測(cè)量LVEF>40%并較基線增加≥10%［108］。雖然與更好的臨床結(jié)果相關(guān)，但LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左心室功能正?；Ｒ豁?xiàng)開放標(biāo)簽RCT的結(jié)果顯示，使用GDMT后LVEF從<40%恢復(fù)至≥50%的擴(kuò)張型心肌病患者停藥后，40%患者在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心衰復(fù)發(fā)［109］。因此，建議治療后的HFimpEF患者，無(wú)論有無(wú)癥狀，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT預(yù)防心衰和左心室功能障礙復(fù)發(fā)（Ⅰ，B）。HFmrEF占心衰患者的10%~20%，臨床特征與HFrEF患者更相似，而不同于HFpEF［9, 10, 11, 12, 13］。HFmrEF的死亡率低于HFrEF，更類似于HFpEF的患者。HFmrEF可能包括LVEF從<40%提高或從>50%下降至此區(qū)間的患者，部分HFmrEF也可轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF或HFrEF，從HFmrEF進(jìn)展到HFrEF的患者預(yù)后比保持為HFmrEF或轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF的患者更差［110］。針對(duì)HFmrEF的RCT相對(duì)較少。HFmrEF數(shù)據(jù)大多來(lái)自既往心衰研究的事后或亞組分析。HFmrEF患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)可能與HFrEF相似。因此，用于HFrEF的GDMT治療HFmrEF是合理的。應(yīng)重復(fù)評(píng)估HFmrEF患者的LVEF，以確定疾病演變過(guò)程。目前尚沒(méi)有應(yīng)用利尿劑治療HFmrEF的RCT。推薦在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF患者中使用利尿劑來(lái)減輕癥狀和體征（Ⅰ，C）。在EMPEROR-Preserved和Deliver研究中，事先設(shè)定的HFmrEF患者亞組分析結(jié)果顯示，恩格列凈和達(dá)格列凈均顯著減少患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)合終點(diǎn)，但并未減少心血管死亡和全因死亡［111, 112］。推薦在HFmrEF患者中應(yīng)用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對(duì)目前或既往有癥狀的HFmrEF患者，可考慮應(yīng)用ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡（Ⅱb，B）。目前HFmrEF患者中尚無(wú)ICD的一級(jí)預(yù)防研究。較早期的研究顯示，植入ICD對(duì)HFmrEF患者猝死二級(jí)預(yù)防無(wú)益處。HFpEF患者的治療主要使用利尿劑和SGLT2i，以及針對(duì)心血管基礎(chǔ)疾病、合并癥和心血管疾病危險(xiǎn)因素采取綜合性治療手段。HFpEF診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1）和評(píng)估見(jiàn)“心衰的診斷與評(píng)估”部分，在診斷不明確時(shí)可進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或有創(chuàng)檢查明確左心室充盈壓是否升高［113］。因基礎(chǔ)心血管疾?。ㄈ绶款?、高血壓、冠心病、肺高血壓、心肌?。┮约昂喜Y（如肥胖、糖尿病、慢性腎臟病以及睡眠呼吸暫停綜合征等）的不同，HFpEF患者的病理生理機(jī)制差異較大。非心血管疾病也是HFpEF患者死亡和住院的原因。故建議對(duì)HFpEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療和管理，以改善癥狀及預(yù)后（Ⅰ，C）。合并癥的治療見(jiàn)“心衰常見(jiàn)合并癥的處理”部分。目前推薦的藥物治療（除利尿劑外）不適用于肥厚型或限制型心肌病、瓣膜病、肺高血壓以及高心排量等疾病。推薦有液體潴留的HFpEF患者使用利尿劑（Ⅰ，B），利尿劑使用方法見(jiàn)“慢性HFrEF的藥物治療”中利尿劑部分。EMPEROR-Preserved研究結(jié)果顯示，恩格列凈使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低21%，其中心衰住院減少29%，心血管死亡或全因死亡無(wú)顯著減少［111］。同樣DELIVER研究結(jié)果顯示，達(dá)格列凈可使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低18%，其中心衰惡化減少21%，心血管死亡無(wú)顯著減少［112］。推薦HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。建議HFpEF患者進(jìn)行病因、心血管和非心血管合并癥的篩查和治療（見(jiàn)本指南相關(guān)章節(jié)）（Ⅰ，C）臨床研究未能證實(shí)ACEI/ARB/ARNI降低HFpEF患者病死率和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)［114, 115］?；贏RB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF介于45%~57%的HFpEF患者中使用這兩種藥物，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱb，B）。TOPCAT研究顯示，螺內(nèi)酯未能降低HFpEF患者心血管死亡、心臟驟停和心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)，但可使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低17%［116］。因此，可考慮在一些特定HFpEF患者中（LVEF<55%~60%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院）使用MRA以降低住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。不推薦常規(guī)使用β受體阻滯劑，除非有適應(yīng)證。不推薦常規(guī)使用伊伐布雷定、外源性硝酸鹽和5型磷酸二酯酶抑制劑（Ⅲ，B）。[由于微信字?jǐn)?shù)限制，下半部分見(jiàn)今天第二條推文]
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