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【鏡道系列課程】一聽消化道早癌系統(tǒng)性課程發(fā)刊詞

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【本公眾號僅作為學習筆記使用】

  摘要  

【背景和目的】：自身免疫性胃炎（AIG）的內鏡識別通?；诘湫偷膬如R表現(xiàn)，包括體顯性晚期萎縮。由于缺乏對其內鏡特征的了解，在完全性胃萎縮之前的早期AIG很少被診斷。本研究試圖識別早期AIG的內鏡特征，使其能夠進行早期診斷。

【患者及方法】：回顧性研究2016-2021年12例早期AIG患者的臨床及內鏡表現(xiàn)。納入標準：(1).血清抗壁細胞抗體陽性；(2).組織學診斷為早期AIG；(3).胃體大彎皺襞內鏡可見。

【結果與結論】：早期AIG的兩個特征性內鏡表現(xiàn)：偽息肉縱向排列（即竹節(jié)狀外觀-bamboo joint-like appearance）和胃小區(qū)腫脹伴紅斑（即鮭魚卵狀外觀-salmon roe-like appearance）。

  簡介  

自身免疫性胃炎（AIG）是一種慢性萎縮性胃炎，其免疫介導的胃底腺破壞進展為嚴重的胃萎縮。由于惡性貧血的低患病率，AIG以前在日本被認為是一種罕見的疾病。然而，最近，AIG在日本的報告有所增加，在西方國家的流行率接近此水平。直到最近，AIG通常在后期根據(jù)典型的內鏡表現(xiàn)進行診斷，包括體顯性晚期萎縮。雖然組織病理學評估顯示AIG從早期進展到晚期，但由于缺乏對其內鏡特征的了解，早期AIG在完全胃萎縮之前很少被診斷。

一些患者最近被組織學和血清學診斷為早期AIG。從那時起，有更多的患者在完全性胃萎縮之前被診斷為AIG。幽門螺桿菌陽性患者的根除治療和幽門螺桿菌陰性患者的類固醇治療可能會阻止其進展，甚至治愈這種情況。雖然在日本已經提出了AIG的診斷標準，包括早期AIG，但早期AIG的內鏡檢查結果未納入標準。本研究試圖識別早期AIG的內鏡特征，使其能夠進行早期診斷。

  患者與方法  

  早期AIG的診斷標準 

日本對AIG的診斷標準最近已經建立了，但早期AIG的內鏡檢查結果并不是這些標準的一部分。根據(jù)所提出的標準，早期AIG需要組織學表現(xiàn)和胃自身抗體陽性。早期AIG的組織學表現(xiàn)如下：泌酸腺中壁細胞/粘液頸部細胞分層保留；剩余的壁細胞表現(xiàn)為變性和假性肥大；泌酸腺之間可見淋巴細胞浸潤；腸嗜鉻細胞樣（ECL）細胞增生并不總是存在。

【拓展閱讀】▼

醫(yī)學美圖：A型胃炎·日本診斷標準2023

醫(yī)學美圖：A型胃炎·知識點更新·AIG

  患者 

回顧性分析了2016-2021年在全胃萎縮前診斷為AIG的患者的臨床和內鏡特征。納入患者：(1)血清抗壁細胞抗體（PCA）陽性；(2)組織學診斷為早期AIG；(3)胃體大彎側皺襞內鏡可見。如果內鏡檢查發(fā)現(xiàn)嚴重的胃萎縮，血管可見性明顯，褶皺消失，則排除患者，這是晚期AIG患者最常見的內鏡特征。這些患者均沒有長期使用質子泵抑制劑史。

  實驗室檢查 

通過間接免疫熒光試驗評估血清PCA濃度，滴度≥為1：10被認為為陽性。采用放射免疫法測定血清胃泌素濃度（正常范圍：< 200pg/mL）。血清H.p抗體的濃度。幽門螺桿菌抗體采用酶印免疫吸附劑或乳膠免疫比度法測定（H. pylori Ab）。幽門螺桿菌感染狀態(tài)定義為：(1)無幽門螺桿菌根除史、幽門螺桿菌Ab<3.0U/mL的患者，未感染；(2)有幽門螺桿菌根除史的患者，既往感染；(3)無幽門螺桿菌根除史、幽門螺桿菌抗體滴度為≥10 U/mL；或(4)無幽門螺桿菌根除史、幽門螺桿菌Ab3.0~9.9U/mL的患者，不確定。根據(jù)內鏡檢查結果，證實了未感染或目前已感染的幽門螺桿菌狀態(tài)。

  內鏡下觀查評估 

本研究的患者曾在6家機構接受內鏡檢查：上井院醫(yī)療中心、薩克萊德市醫(yī)院、德島健康篩查中心、川崎醫(yī)學院綜合醫(yī)療中心、順井健康維護中心、順井健康維護中心、順井健康維護中心。由3名內鏡醫(yī)生（T.K.M. A.和K.H.）回顧性復查內鏡圖像。胃竇和胃體大彎小彎是否存在胃粘膜萎縮。由于本研究中大多數(shù)患者的萎縮邊界不能明確的萎縮邊界，因此未使用木村-竹本分類。相關的局部內鏡檢查結果也被評估。

  組織病理學評價 

活檢標本來自于12例患者的胃體上部、中部大彎，12例患者中有8例的胃竇大彎，根據(jù)更新的悉尼系統(tǒng)由組織病理學專家（R.K.）進行評估。對10例患者進行偽幽門腺化生檢測，并對MUC6和胃蛋白酶原I進行免疫染色?；颊咭蛄馨图毎櫝掷m(xù)損傷泌酸腺，其余壁細胞假肥大，診斷為組織學早期AIG(▼圖)。所有這些患者的ECL細胞均呈線性或結節(jié)性增生陽性，嗜鉻粒蛋白A免疫染色顯示，確診為AIG。

▲早期AIG的組織病理學表現(xiàn)的代表性圖像：殘余壁細胞的假性肥大，表現(xiàn)為細胞質向腔內突出（箭頭）。

  結果  

  臨床概況 

本研究納入了12例患者，7例男性，5例女性，平均年齡56.2歲（范圍：41-71歲）(▼圖)。

這些患者中的大多數(shù)接受了內鏡檢查作為其健康體檢的一部分，進行內鏡檢查的原因包括既往有維生素B12缺乏史、缺鐵性貧血和血清胃蛋白酶原（PG）水平異常。11例患者的血清PCA滴度為≥1：160，其中1例患者的PCA滴度為1：80。6例患者血清胃泌素水平（平均：1350.1 pg/mL）為< 1000 pg/mL。幽門螺桿菌感染狀況評估顯示，8例患者未感染，3例既往感染，1例不確定。所有患者目前均未被感染。3例患者伴有自身免疫性疾病，包括2例Basedow’s disease，1例I型糖尿病。其中7例患者的病例報告已經發(fā)表。

  內鏡檢查結果及組織病理學評估 

在▲圖中總結了12例患者的內鏡表現(xiàn)，包括內鏡下胃萎縮的程度和相關的局部表現(xiàn)。胃炎的組織病理學評估總結見▼表。

內鏡下，3例患者的胃竇和胃體均未見萎縮性變化。其余9例患者出現(xiàn)胃體萎縮，其中7例胃體大彎未見萎縮，6例胃竇未見萎縮。組織學上，12例患者中有8例未見胃體萎縮，4例出現(xiàn)輕度萎縮。2例患者的炎癥為輕度，9例為中度，1例為重度。在被研究的8例患者中，有2例曾感染過幽門螺桿菌的患者被觀察到輕度的胃竇萎縮或炎癥。10例患者均存在偽幽門腺化生，12例患者均無腸上皮化生。

在7例患者中檢測到多個假性息肉(▼圖)。這些假性息肉沿胃體的長軸縱向排列，呈竹關節(jié)狀外觀。2例患者的腫脹皺襞被淺溝不完全分割，呈竹關節(jié)狀外觀(▼圖)。因此，共有9例患者在內鏡下呈竹關節(jié)狀外觀。

7例患者的胃體非萎縮區(qū)出現(xiàn)黏膜水腫并伴有胃小區(qū)擴大和紅斑，稱為鮭魚卵狀外觀(▼圖)。組織學上，這些擴大的胃小區(qū)表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤持續(xù)損傷泌酸腺。其中4例患者也表現(xiàn)出竹狀關節(jié)狀外觀。

1例既往有維生素B12缺乏史的患者，但懷疑為AIG，且缺乏任何特征性的內鏡表現(xiàn)。該患者經組織病理學檢查證實，診斷為早期AIG(▼圖)，PCA滴度較高。

▲一例早期AIG患者，內鏡下表現(xiàn)正常（患者1）。abc內鏡下的表現(xiàn)。d胃體中部大彎的組織病理學表現(xiàn)，顯示淋巴細胞浸潤損傷泌酸腺（蘇木精和伊紅染色）。

  討論  

據(jù)我們所知，本研究是首次評估早期AIG患者的內鏡特征。在胃完全性萎縮之前的AIG患者中發(fā)現(xiàn)了兩種內鏡表現(xiàn)：假息肉的縱向排列（稱為竹節(jié)狀外觀）和胃小區(qū)域腫脹伴紅斑（稱為鮭魚卵狀外觀）。

患者懷疑有AIG的第一個線索為▼表中淺藍色背景。11例患者的內鏡表現(xiàn)是第一個線索，胃體中竹節(jié)狀或鮭魚卵狀外觀和胃竇非萎縮或輕微萎縮聯(lián)合出現(xiàn)提示AIG。由于這些內鏡下的檢查結果在幽門螺桿菌胃炎患者中并不常見，因此它們可能具有在內鏡下檢測早期AIG的潛力。

當根據(jù)內鏡檢查結果或血液學異常懷疑是AIG時，需要進行組織學和血清學檢查。雖然一次胃體大彎的活檢通常被認為是足夠的，但建議再進行一個胃竇的活檢。

泌酸黏膜的假性息肉是晚期AIG中沒有萎縮改變的殘余泌酸黏膜。這些假性息肉通常分散在晚期AIG患者近端體和胃底萎縮黏膜的背景上。在本研究中，這些假息肉在胃體大彎和前壁縱向排列。它們類似于與克羅恩病相關的竹關節(jié)狀外觀，在近端胃的小彎側觀察到腫脹的由侵蝕性裂縫穿過的縱向皺襞。組織學上，克羅恩病患者的竹關節(jié)樣外觀以固有層間質水腫為特征，這與本研究觀察到的泌酸粘膜假性息肉不同。在1例患者中，假性息肉不是無蒂的，而是亞蒂的，類似胃底腺息肉，盡管它們在組織學上與泌酸粘膜假性息肉一致。

一個病例報告顯示，最初沿著胃體內的胃皺襞出現(xiàn)的假性息肉在3年后消失，并伴有皺襞的消退。因此，胃體中表現(xiàn)為竹節(jié)狀外觀的假性息肉可能是持續(xù)胃萎縮患者早期AIG的內鏡表現(xiàn)。

【 竹節(jié)征 】

主要是Crohn病（Crohn s disease；CD）患者胃中的圖像觀察結果。從胃賁門部到胃體部小彎，2-4條腫大的皺襞，以及有規(guī)律地橫穿這些皺襞的縱向排列的裂紋狀凹陷。此外，皺襞的腫大并不明顯，有時僅有輕微的淺凹陷，縱向排列凹陷（longitudinally aligned furrows）。

這些觀察結果通過減少空氣量的通常觀察的反轉操作也可以觀察到，但通過色素染色的方法就變得清晰了。CD患者的出現(xiàn)頻率被認為是54~65%左右，與CD患者中發(fā)現(xiàn)的其他胃病變相比，出現(xiàn)頻率高。據(jù)報告，竹節(jié)狀外觀的肉芽腫檢出率為1.8~45.5%。竹節(jié)狀外觀在CD以外的潰瘍性大腸炎患者和正常人中也有發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻率為1.1~5.0%左右。在年輕人中，發(fā)現(xiàn)腹痛和腹瀉、低白蛋白血癥、貧血等，在胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)本觀察結果時，懷疑CD也是積極進行腸道檢查的線索。

7例患者胃區(qū)腫脹伴紅斑，這些區(qū)域有鮭魚卵狀外觀，類似于之前報道的蛇皮（馬賽克）模式，這是門脈高壓性胃病的特征，也稱為紅色魚子醬樣胃炎。鮭魚卵狀外觀也類似于現(xiàn)癥感染的幽門螺桿菌胃炎的彌漫性紅腫。這7例患者在內鏡檢查時均無門脈高壓或活動性幽門螺桿菌感染：4例未感染，1例既往感染，1例不確定。然而，在活動性幽門螺桿菌感染的AIG患者中，可能很難觀察到鮭魚卵狀外觀。

【拓展閱讀】▼

醫(yī)學美圖：門脈高壓性胃病

內鏡下，9例胃體萎縮患者中有3例胃竇有一定程度的萎縮。這些發(fā)現(xiàn)與之前一項關于晚期AIG的研究結果一致，其中不到一半的病例顯示胃竇黏膜顏色正常。由于在本研究中，2例患者既往有幽門螺桿菌感染，其中1例患者的感染狀態(tài)不確定，因此胃竇可能受到既往幽門螺桿菌感染和膽汁反流的影響。

其中11例患者血清PCA強陽性，滴度為1：160。最近的一項回顧性研究患者組織學證明AIG顯示，早期或鼎盛期的平均PCA滴度明顯高于終末期，表明壁細胞的漸進破壞和合成減少可能導致PCA滴度減少。本研究中高PCA滴度表明這些患者保留了足夠的壁細胞，組織病理學證實了這一發(fā)現(xiàn)。這一假設可以通過對這些患者的長期隨訪得到證實。

這項研究有幾個局限性。首先，這是一項不包括對照組的回顧性研究。其次，樣本量較小，提示這些患者的內鏡表現(xiàn)可能并不預示著早期AIG患者的整體內鏡表現(xiàn)。其他的限制包括使用原始的選擇標準和缺乏對所有納入的患者的隨訪。盡管在本研究中存在相當大的選擇偏倚風險，但如上所述，由于AIG的罕見性，采用大樣本量而沒有選擇偏倚的分析可能是不可能的。

  結論  

綜上所述，本研究提示本系列患者的內鏡下表現(xiàn)，包括竹關節(jié)狀和鮭魚卵狀外觀，可能是早期AIG的特征。需要對大量進行長期隨訪的患者進行研究來證實這些發(fā)現(xiàn)。這些結果可能有助于確定與早期AIG相關的整體內鏡特征。

【參考文獻】