傷寒論第98條

得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。
本渴，飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。

金·成無己注解
得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，則邪氣在半表半里，未為實，反二三下之，虛其胃氣，損其津液，邪蘊于里，故不能食而脅下滿痛。
胃虛為熱蒸之，熏發(fā)于外，面目及身悉黃也。
頸項強者，表仍未解也。
小便難者，內(nèi)亡津液。
雖本柴胡湯證，然以里虛，下焦氣澀而小便難，若與柴胡湯，又走津液，后必下重也。
不因飲水而嘔者，柴胡湯證。
若本因飲而嘔者，水停心下也。
《金匱要略》曰∶先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。
飲水者，水停而嘔；
食谷者，物聚而噦，皆非小柴胡湯所宜，二者皆柴胡湯之戒，不可不識也。

劉渡舟講解
這一條是小柴胡湯的禁忌證。
小柴胡湯治療少陽病有兩個根據(jù)：
一個是胸脅苦滿；
一個是喜嘔。
但是也有兩種病，就像這條所說的，是濕熱的脅下滿痛，或者說是胃里有水飲的嘔，這兩種病雖然也有脅下滿痛，雖然也有嘔，但是都不屬于小柴胡湯的治療范圍。
一個是濕熱，一個是水飲，如果辨證不清，誤認為是少陽證，還要給他吃小柴胡湯，就是誤治。
得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒。
脈浮而弱，有點兒像太陽中風(fēng)的脈；
脈遲，有點兒像是虛寒證。
有表證，所以還惡風(fēng)寒，脈浮而弱。
如果說遲脈屬于陽虛，屬于中寒，那么就會手足涼，現(xiàn)在手足溫，說明這個遲也不屬于陽虛的寒證。
醫(yī)二三下之，醫(yī)生對于這樣一個脈遲浮弱、惡風(fēng)寒，他沒有用一些解表的方法，因為這里有表證啊。
浮脈是主表，惡風(fēng)寒也是太陽有邪，可以發(fā)汗解表，但他用了下法了，還不只用了一次，醫(yī)二三下之，兩次三次地、反反復(fù)復(fù)地給這個人用瀉下。
為什么醫(yī)生要給他瀉下？
當(dāng)醫(yī)生的就那么糊涂？人家脈遲浮弱、惡風(fēng)寒、手足溫，就憑這個就給用瀉藥？也應(yīng)該有點兒原因。
書上沒講，我們推理，也可能當(dāng)時那個人大便沒有下來，但是大便不下來不等于有燥屎，也不等于內(nèi)里有熱，可能是表氣有邪，里氣不利，大便不通。
瀉下要傷脾胃之氣，在表的邪氣隨著瀉下，就要化熱入里。
表邪乘著瀉下之機往里傳，脾胃之氣由于誤下而衰，就形成了脾虛。
《內(nèi)經(jīng)》說：脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也。
現(xiàn)在脾虛了，既不能灌于四旁，又不能運化水濕，濕邪就在內(nèi)里壅塞郁滯，誤下的邪氣變成熱，就形成了濕熱。
濕熱相合，加上脾氣不能健運，所以脅下滿痛。
同時還有小便難，因為濕和熱結(jié)合，三焦不利。
濕邪沒有出路，郁而發(fā)黃，故面目及身黃，這是濕熱發(fā)黃。
濕邪不但壅塞于內(nèi)，同時還往上閉郁太陽，所以頸項強。
這個頸項強和濕熱有關(guān)系，它不是外感的問題。
治濕不利小便，非其治也，既然是濕熱的問題，就應(yīng)當(dāng)清利濕熱，使?jié)駸釓男”愣狻?br>如果醫(yī)生錯認為頸項強是太陽，脅下滿是少陽，這是太陽少陽的合病、并病，用小柴胡湯而解之，沒考慮到濕熱發(fā)黃、小便不利的問題，后必下重。
后是指大便說，下重是指難通而言。
解大便的時候，肛門以上的地方就下重難通，里急后重，大便就不利了，像拉痢疾的樣子。
這是濕熱壅塞氣機的現(xiàn)象，因為二三下之，這人當(dāng)然腹瀉，又吃了小柴胡湯，小柴胡湯里有人參、甘草、大棗，能助濕熱；
柴胡、黃芩是苦寒的藥，對脾氣也有影響，這樣助增濕邪，所以后必下重。
本渴，本來是由于渴；
而飲水嘔者，喝了水以后，胃不能夠游溢精氣，不能夠散精于脾，所以胃里有水飲；
有水飲則渴，津液不化，喝水則嘔吐，這種飲叫飲家。
水飲作嘔主要是由于渴了喝水，喝完水后就嘔，它和小柴胡湯的心煩喜嘔的病機、證候是完全不同的。
如果誤把中焦水飲病的嘔當(dāng)作小柴胡湯的喜嘔而用小柴胡湯，那是錯誤的，所以柴胡湯不中與之。
這個嘔就得用半夏茯苓湯治療了。
水飲病機是胃氣不治，胃陽被水飲閉塞，再吃小柴胡湯，柴胡、黃芩傷敗胃氣，所以食谷則噦。
噦不是一般的噯氣，叫呃忒，呃忒之急就是現(xiàn)在的膈痙攣。
根據(jù)一些注家的認識，這里有缺文，食谷則噦下有遺落的文字。
《傷寒論》是一個兵火殘余之書，經(jīng)王叔和整理的，這里恐怕有缺文。
因為這個句子很不連貫，突然來一個食谷則噦，上面有一些話丟掉了，現(xiàn)在我們就這樣理解，中焦水飲作嘔的不能用小柴胡湯，小柴胡湯不中與也。
如果誤用小柴胡湯后使中焦陽氣更受損傷，飲氣更逆，吃東西以后要打大呃，膈痙攣，叫噦。
這一條是小柴胡湯的禁忌證，不能夠從現(xiàn)象來看問題，要從病機上看問題。
從現(xiàn)象上看問題，都有脅下滿、嘔，看著都像柴胡湯證。
從病機上來看，是濕熱，小便不利，面目及身黃，吃小柴胡湯，就要助濕，后必下重。
本渴，而飲水嘔的，這是水飲未化，這種嘔是水飲上逆，應(yīng)當(dāng)治水飲，如果錯用了小柴胡湯，就要傷胃陽，使飲氣更逆，發(fā)生食谷則噦的問題。

?清·吳謙
「食谷者噦」四字，衍文。
食谷嘔者有之，從無噦者。
得病六、七日，少陽入太陰之時也。
脈遲，太陰脈也，浮弱太陽脈也，惡風(fēng)寒太陽證也，手足溫太陰證也，醫(yī)不以柴胡桂枝湯解而和之，反二、三下之，表里兩失矣。
今不能食，下滿痛，雖似少陽之證，而實非少陽也。
面目及身發(fā)黃，太陰之證已具也；
頸項強，則陽明之邪未已也。
小便難者，數(shù)下奪津之候也，此皆由醫(yī)之誤下，以致表里雜揉，陰陽同病。
若更以有少陽下滿痛之一證不必悉具，而又誤與柴胡湯，則后必下重，是使邪更進于太陰也。
雖有渴證，乃系數(shù)下奪津之渴，其飲水即嘔，亦非少陽本證之嘔，緣誤下所致，故柴胡湯不中與也。

程知曰：前言柴胡證，但見一證便是。
此更言下滿痛，亦有不宜柴胡者，以為戒也。

程應(yīng)旄曰：以一渴證辨之，前條之手足溫而渴者，熱在里，未經(jīng)數(shù)下，自能消水，今本渴而飲水則嘔。
知其渴為膈燥津亡之渴，數(shù)下中虛，不能消水，究于胃陽無涉。
然則柴胡湯之于少陽，豈可云但見一證便是乎？又豈可云下之而柴胡證不罷者復(fù)與柴胡湯乎？

清·柯琴
浮弱為桂枝脈，惡風(fēng)寒為桂枝證，然手足溫而身不熱。
脈遲為寒，為無陽，為在藏，是表里虛寒也。
法當(dāng)溫中散寒，而反二三下之，胃陽喪亡，不能食矣。
食谷則噦，飲水則嘔。
虛陽外走，故一身面目悉黃；
肺氣不化，故小便難而渴；
營血不足，故頸項強；
少陽之樞機無主，故脅下滿痛。
此太陽中風(fēng)誤下之壞病，非柴胡證矣。
柴胡證不欲食，非不能食；
小便不利，非小便難；
脅下痞硬，不是滿痛；
或渴，不是不能飲水；
喜嘔，不是飲水而嘔。
與小柴胡湯后必下利者，雖有參、甘，不禁柴、芩、栝蔞之寒也。
此條亦是柴胡疑似證，而非柴胡壞證。
前條似少陰而實少陽，以條似少陽而實太陽壞病，得一證相似處，大宜著眼。

清·黃元御
得病六七日，脈遲浮弱，而惡風(fēng)寒，是太陽中風(fēng)脈證。
手足溫，是少陽證，而亦陽明、太陰中氣之未敗也。
醫(yī)乃二三下之，傷其中氣，膽胃俱逆，故不能食而脅下滿痛。
濁氣沖塞，頸項亦強。
脾濕肝遏，遍身發(fā)黃而小便難者，與柴胡湯，黃芩寒中，肝脾郁陷，后必下重。
本來作渴，而飲水則嘔者，此土濕中寒，柴胡不中與也。
不能容水，亦當(dāng)不能納食，飲水既嘔，食谷亦噦也。

清·曹穎甫
得病六七日，當(dāng)是論列小柴胡湯證，兼及不宜小柴胡湯證。
所恨諸家望文生訓(xùn)，不能補其脫漏，令仲師立言本旨，前后自相刺謬也。
夫曰「得病六七日，脈遲浮弱」，與上「血弱氣盡」何異。
「惡風(fēng)寒，手足溫」，此證屬肌理凝閉，與中風(fēng)同。
本書所謂「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰」，正以足太陰脾主一身肌肉故也。
此本桂枝二麻黃一湯證，醫(yī)家不知病在太陽，而反二三下之，以致中氣虛而不能食。
太陽寒水，陷于脅下而成滿痛。
此與上「默默不欲飲食，邪正相摶，結(jié)于脅下」又何異。
況「太陽病十日以去，胸滿脅痛者，與小柴胡湯」成例具在，焉可誣也。
若以小柴胡湯為禁忌，則后此陽明篇「胸脅滿而不去，小柴胡湯主之?！?br>「脅下滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。」
少陽篇「脅下硬滿，不能食，脈沉緊者，與小柴胡湯?！咕悴豢赏ㄒ印?br>吾直謂滿痛下遺脫「小柴胡湯主之」六字。
「面目及身黃」以下乃為忌柴胡證，夫面目及身黃，即陽明篇身目俱黃，寒濕在里不解之證。
輕則宜麻黃加術(shù)，重則桂枝附子、白術(shù)附子二湯可知也。
「頸項強，小便難」，此太陽經(jīng)輸未解而里陰先竭，上文所謂亡津液之證，陰陽和必自愈者也。
若寒濕在里之證，更投黃芩以撤熱，則腹痛下利，可以立見。
津液亡而更以柴胡劫其表汗，則虛陽吸于外，腸胃涸于內(nèi)，必至欲大便而不得。
雖下節(jié)頸項強手足溫而渴者，未嘗不用柴胡，但彼系未經(jīng)二三度誤下之證，不似此證之亡津液也，此所謂「與柴胡湯，后必下重」者也。
若夫本渴，飲水而嘔，是名水逆，為五苓散證，或中有留飲故也。
于此而不以五苓散利其小便，導(dǎo)上逆之沖氣，使之下行，反與小柴胡湯迫其戰(zhàn)汗，致令陽氣外浮，胃中虛冷，而食入呃逆矣，故曰：「食谷者噦也」無如庸工密傳衣缽，動以柴胡湯為和解之劑，而不知為發(fā)汗之劑，何怪液虛者重虛之，卒令津枯胃敗，致人于死而不自知也。

胡希恕
這一段啊很不好懂，就這本文，這里頭意義含著太多。
一般的太陽病，五六天，六七天，都是內(nèi)傳少陽的時候。
“脈遲浮弱”，遲和弱脈見浮，這就是氣血不足于外了，這與上條“血弱氣盡”是一個意思。
那么這個病要傳少陽啊，體表氣血就不足了，所以遲和弱都見于浮，脈遲浮弱就是脈浮而遲弱，那么六七天見這個脈，這個病就有內(nèi)傳少陽的一種情況。
“惡風(fēng)寒”，這是表證還沒罷，表證還存在。
“手足溫”，手足溫是與四肢厥冷相對待的，四肢厥冷是里虛有寒，四肢逆冷，厥冷啊，那么這個手足溫呢就是內(nèi)有熱，里有熱，手足溫。
但是這個手足溫呢在本書里講的都是“系在太陰”，那么這是什么意思呢？
這個陽明病不光手足溫，身也熱而出汗，甚至于手足也是濈然汗出，這是陽明病。
這個手足溫當(dāng)然是里熱，那屬于陽明病了，他說“系在太陰”，這個熱呀不是身熱，只是手足溫而已，那么說明里面不是光有熱，還有濕，就是有水呀。
那么這一個病位呀，就是同時里位有兩種不同的病，一個就是胃實熱，就是咱們說胃家實那一類的，胃實，熱結(jié)于里，有實，也熱，這就陽明病。
這個太陰病什么樣子呢？太陰病與這個正相反的，也在里位，也就在這個胃腸之里呀，它是一個里頭停水，胃虛停水，正與陽明病相反，而且這個水還沒有力量收拾，所以吐瀉，它是這么一種病，所謂系在太陰，本來是陽明病，可是里頭還存在著濕，所以叫系在太陰。
在這個書里頭啊共有兩段“系在太陰”，你們看看這個陽明病里頭，187，你們看看這一段，來理解系在太陰這個問題，要不不容易理解。
“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。
太陰者身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者不能發(fā)黃，至七八日大便硬者為陽明病”。
你看這說明什么呢，是在這個里位上開始有熱，這個水火這兩個東西它不并立的，熱盛了，小便數(shù)，汗自出，里頭馬上就是水分盡去而變成熱實。
那么這個太陰病呢，是水盛，火就要消失，那么這個在里證，表證傳里的時候，那么這個水火是互相進退的，如果陽明病，這個熱越重越實，這個水分越喪失，如果陰寒的方面盛，那么飲就重，那么要腹痛下利的，這就叫做太陰病。
那么這個太陰病，沒有熱是沒有問題的，有熱同時存在的時候是陽明病而有濕，所以他說系在太陰，這個系，咱們拴東西謂之系，與這個太陰病有聯(lián)系，說明這個陽明病啊，咱們這一段講的是陽明病了，我們介紹這一段，陽明病要有濕，他說這與太陰病有關(guān)系，系在太陰，有濕嘛，這時候水火是互相進退的，如果濕盛，小便也不利，一定要發(fā)黃的，這是古人一種看法，關(guān)于發(fā)黃我一會兒再給講。
那么小便要是利呢？這個熱盛啊，就把津液盡量往外排出，不但小便利，而且汗也出，那大便就要硬了，那就變成陽明病，所以在病初傳于里的時候，又有熱又有濕，也可以為陽明病，也可以為太陰病，在這個階段就叫做系在太陰，陽明病沒完成，但是里頭有停濕，所以他擱個系在太陰，里頭有與太陰有關(guān)系的問題，他擱個系在太陰，我們方才這一節(jié)就是的。
這個病六七天啊，由表傳入半表半里，而又傳于里，傳于里呀雖然手足溫，這個里有熱了，但是它是系在太陰，里頭也有濕。
那么這個情況，表證不可下，少陽證不可下，里有濕，更不可下，所以他才說“醫(yī)二三下之”，這是一個錯誤啊，這個大夫由于手足溫，認為里頭是有熱了，而二三下之，就是接二連三地給吃瀉藥，這是錯的。
那么傷了里，當(dāng)然就不能吃東西了，傷了胃氣了，那么同時這個少陽病也很明顯，這個傷了胃呀，胃氣一虛，邪熱，客氣都往胃這塊兒來，當(dāng)然是半表半里的熱，表熱都往胃這塊兒聚，那么濕呢，這個水氣也往這塊兒聚，所以“脅下滿痛”，脅下，連心下這個部分都有了，胸脅滿，脅下滿，這就是胸脅苦滿的少陽病的那個證候，由于邪熱、客氣都往這塊兒聚，所以他也疼。
“面目及身黃”，那么又有熱又有濕，非發(fā)黃不可。
那么古人認為這個黃啊，這是由濕熱，郁熱在里造成的，由于這個系在太陰說身必發(fā)黃，古人這么個看法，這是個錯誤，古人認為脾屬土，土色黃，那么這個它是個錯誤，現(xiàn)在黃疸都是膽道受了障礙，一般這樣的多了，這是很清楚個事情，不在乎脾土色黃，這是膽汁的色。
可是雖然這么說，古人這種治療所掌握的規(guī)律是對的，你象咱們用這個茵陳蒿湯，或者是茵陳五苓這類的藥啊，去濕去熱，那么這個治療呢，永遠也是對的，古人只是掌握這種規(guī)律，那么這個脾的關(guān)系是沒有的，古人沒法那么認識，不知道有這個物理的障礙而使著人發(fā)黃，他不懂得這個，所以古人一看到這個黃啊都是屬太陰，因為太陰是運濕呀，太陰有病不能運濕了，再要有熱，他一定發(fā)黃的。
古人這么個看法，這個規(guī)律是對的，古人說郁熱在里，那么治療的方劑這都是非常正確的，現(xiàn)在我們這么用還是有效嘛，所以我們研究古人的東西呀，我們要掌握這種規(guī)律方法，那么至于這個古人這種說法，咱們現(xiàn)在這個辨證，尤其拿臟腑辨證，很成問題的，因為他搞不清，古人限于科學(xué)水平啊可要知道，你比如這個書吧，也就是一千好幾百年，兩千年了，那個時候科學(xué)還是沒有這么樣的進步發(fā)展，沒法來認識，疾病的這個問題，它都關(guān)于生理病理呀，這是一種基礎(chǔ)科學(xué)的問題，那個時候沒有，沒有怎么辦呢？人他也想解釋，他就是讓腦子想，或者就是拿現(xiàn)象當(dāng)本質(zhì)，這個土色是黃的，這個黃就是，咱們根據(jù)五行來說，脾屬土，土色黃，就這么樣來看。
盡管看的錯誤，那么這個規(guī)律是一點不錯，尤其發(fā)病的這種情況，比方底下他說“小便難”，那么在這個太陰病，我們方才講那節(jié)也是，如果小便利，這個濕熱能夠外越，他不發(fā)黃，我們現(xiàn)在臨床上也是這樣的，大概的黃疸病啊都是小便不好，那么我們治療呢也是去利小便，去熱，濕熱，那么這一類的治療的手段，多咱都是對的，這是規(guī)律，古人對這個規(guī)律的這種認識法可是不對的。
“與柴胡湯，后必下重”，這種內(nèi)里頭有濕熱，那么柴胡這個藥啊有點疏泄作用，同時它去熱，解熱劑嘛，你再撤其熱，你再加以疏泄，這個濕熱下注，“脅下滿痛”，“頸項強”，這個頸項強，頸就是兩側(cè)，項就是后頭，人這個脖子兩側(cè)謂之頸，兩側(cè)頸屬少陽，項，后面呢屬太陽，由于這個病，太陽也沒罷，少陽病也發(fā)生，所以他頸項強，根據(jù)這個脅下滿痛，頸項強，可以用小柴胡湯，這個證候啊頗象小柴胡湯證。
但是這個情形之下，什么情形？“本渴，飲水而嘔者”，這個是水逆證候，本渴，可是一喝水就要吐，這就是我們上面講的五苓散證，水逆。
這個水逆里頭這個水相當(dāng)?shù)囟嘌?，而且這個水沖逆于上，那么這個時候使柴胡是不行的，非用這個五苓散治這個水逆才行的，他這個就是茵陳五苓（散）來利水去黃，這就對了，這個柴胡湯不能用，要是用的話，不但后必下重，而且食谷則噦，這個水停得非常地多呀，水往上沖逆，你咽東西咽不下去，要噦逆的。
這是個倒裝句，他說與柴胡湯后必下重，盡指著這個本渴欲飲而嘔者，上面說這個不能食，里頭就有個嘔啊，而且飲水也嘔，上面沒說這個證候，底下說清楚了。根據(jù)上面這個證候，他就柴胡湯了，也治黃啊，在這個《金匱要略》里頭，黃疸篇就有，他說諸黃腹痛而嘔者，宜柴胡湯。
那么這里也嘔，尤其這個證候正是柴胡證，脅下滿微痛，頸項強，這可以用小柴胡湯。
但是他是注重在底下這一句話，是個倒裝句，他說是本渴飲水而嘔者，這么個嘔，水逆，本來他渴，想喝水，一喝水就吐，這不就是水逆證嘛。
要有水逆這類的黃疸，雖然有柴胡證，不能用柴胡湯。
假設(shè)要用的話，就有后重和食谷則噦，因為這個柴胡湯啊不能治水逆，同時有疏泄胸脅的作用，去心腹間結(jié)氣、積聚，有疏泄的這么一種作用，同時一撤熱，水勢更泛了，所以食谷要噦逆的。
這段書包含的意思非常地廣，那么我們離開這個本文，這倒好理解這一段，根據(jù)上邊五六日，無論傷寒或中風(fēng)，全要傳入少陽，這么一個時期，那么六七天更是了，五六天、六七天嘛。而且這個脈呢，已經(jīng)有內(nèi)傳少陽的一種征象，脈遲浮弱，不但傳少陽，而且表證也沒罷，還惡風(fēng)寒，雖有里熱，手足溫，手足自溫，但是里熱不重的，還系在太陰，只手足溫而已嘛，里頭還是有濕。
那么這一系列的情形，少陽病不可吐下，后頭有的，我們講到少陽篇就知道了，表不解，更不能用下藥，那么里頭有停濕，不是有實熱，也不能用下藥，所以以上的這種情況，一概不能用下藥，而這個大夫反接二連三下之，這都錯誤，所以少陽證就該明顯了，脅下滿且痛，因為表證還有嘛，表證有，用藥不對頭，一定導(dǎo)致氣上沖的，表也不能解，所以不但頸強，項也強，頭項強痛那個項，所以太陽病也沒罷。那么由于氣沖，水往上不往下，所以小便不利。
那么既有熱，小便又不利，非發(fā)黃不可，所以面目及身黃，本文的意思就這個。
可是這個時候呢，這個水往上逆得厲害，同時人渴，但是飲水則吐，這是水逆證，這種發(fā)黃，應(yīng)該用茵陳五苓就對了，就是五苓散加茵陳，一方面治水逆，一方面去黃，而柴胡湯是不能用的，不能與。
要是與的話，下利后重，而且食谷則噦。
所以這個水逆證，雖有柴胡湯證，不能用。這還是論述小柴胡湯的應(yīng)用。
這段相當(dāng)?shù)卮?，?nèi)容相當(dāng)?shù)貜?fù)雜，那么古人啊對表、里、半表半里，古人通過對疾病的觀察呀，發(fā)現(xiàn)疾病萬變，在病位的反應(yīng)啊，不出三個，一個是表，一個是里，一個是半表半里。
可是每一個病位的反應(yīng)，都有兩種證候，或陰或陽，陽有熱實，陰有虛寒，所以表有陰陽，里有陰陽，半表半里有陰陽，咱們開始講太陽病，病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；
無熱惡寒者，發(fā)于陰也，所以在一個表位上，也有兩種，一個太陽，一個少陰。里證，根據(jù)我方才講這個，在里位上也有兩種，一種陽明，一種太陰，所以在陽明病里頭常有系在太陰的關(guān)系。