骨盆環(huán)由 3 個關(guān)節(jié)組成：

①髖關(guān)節(jié)(髖臼股骨關(guān)節(jié))；

②骶髂關(guān)節(jié)；

③恥骨聯(lián)合。

這些關(guān)節(jié)協(xié)同作用，使身體具有良好的活動性和穩(wěn)定性。髖關(guān)節(jié)特殊的球窩結(jié)構(gòu)為骨盆環(huán)提供了基礎(chǔ)。

骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合幾乎是穩(wěn)固不動的關(guān)節(jié)。發(fā)生病變時，很少會出現(xiàn)功能障礙及疼痛。另一方面，髖關(guān)節(jié)是一個活動的關(guān)節(jié)，發(fā)生病變時，很快會出現(xiàn)行走時疼痛及運動受限等癥狀。

髖部和骨盆體格檢查包括視診、骨骼觸診、軟組織觸診、主被動檢查、神經(jīng)檢查、特殊檢查以及相關(guān)區(qū)域檢查。

本篇重點：髖部和骨盆的神經(jīng)檢查和特殊檢查。

一、神經(jīng)檢查

1.肌肉檢查

屈肌群

主要屈肌：髂腰肌，由股神經(jīng)支配，從L1、L2、L3的神經(jīng)根發(fā)出。

次要屈?。汗芍奔　?/p>

方法

檢查髂腰肌時，患者坐于床緣，雙腿自然下垂。檢查者一只手置于患者髂嵴固定骨盆，然后囑患者抬腿。另一只手置于大腿遠端施加阻力，囑患者盡力抬腿。直至患者能克服的最大阻力，重復(fù)此過程，檢查對側(cè)髂腰肌，比較兩側(cè)肌力。

膝部手術(shù)、髂腰肌內(nèi)膿腫形成(肺結(jié)核桿菌或葡萄球菌感染)均可導(dǎo)致髂腰肌無力。

伸肌群

主要伸肌：臀大肌，臀下神經(jīng)，S1。

次要伸肌：股后肌群

方法

檢查臀大肌時，患者俯臥位，屈膝放松股后肌群，防止其在最大程度伸髖時對臀大肌的協(xié)同作用。

檢查者前臂置于髂嵴處以固定骨盆，囑患者抬腿，另一只手置于患者膝關(guān)節(jié)后上方施加阻力，對抗肢體運動。

觸診時檢查臀大肌肌力。檢查對側(cè)，比較結(jié)果。

外展肌群

主要外展?。和沃屑?，臀上神經(jīng)，L5。

次要外展?。和涡〖　?/p>

方法

檢查時，患者側(cè)臥位。手置于髂嵴與髂結(jié)節(jié)以固定骨盆。然后囑患者腿部外展，檢查者在大腿外側(cè)施加阻力，同時觸診臀中肌。

替代檢查法 

患者仰臥位，雙腿外展約20°，手置于雙膝外側(cè)施加阻力，囑患者對抗阻力并盡量外展。以此方式可同時比較兩側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌群的力量。

內(nèi)收肌群

主要內(nèi)收?。洪L收肌，閉孔神經(jīng)，L2、L3、L4。

次要內(nèi)收?。憾淌占?、大收肌、恥骨肌、股薄肌。

方法

患者側(cè)臥位，腿部外展。檢查者將手置于患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，在患者內(nèi)收大腿時給予向外的阻力。直至患者能克服的最大阻力，檢查對側(cè)并進行雙側(cè)比較。

替代檢查方法 

患者取坐位或仰臥位，下肢內(nèi)收。同時向患者兩側(cè)膝關(guān)節(jié)施加外推力，并囑患者大腿內(nèi)收，該檢查能直接比較兩側(cè)大腿內(nèi)收肌群的肌力。

2.感覺檢查

支配髖部、骨盆、大腿的神經(jīng)起自下胸段、腰段及骶段脊髓。特定神經(jīng)支配的區(qū)域位于皮膚相應(yīng)部位，通常定義為節(jié)段或皮節(jié)。

前腹壁感覺支配大致呈斜帶狀分布：

• 臍的大致區(qū)域?qū)?yīng) T10平面，腹股溝韌帶上方的斜行帶狀區(qū)域?qū)?yīng) T12 平面，兩區(qū)域之間為T11平面。

• L1感覺分布區(qū)位于大腿近端前側(cè)，緊鄰腹股溝韌帶的下緣并與之平行。

• 膝關(guān)節(jié)上面斜行帶狀區(qū)受13 神經(jīng)支配，L1和L3間大腿中段區(qū)域受L2神經(jīng)支配。

臀神經(jīng)走行于髂嵴后側(cè)(L1、L2、L3的主要后支)并支配以下區(qū)域感覺：

①髂嵴上方；

②髂后上棘和髂結(jié)節(jié)之間區(qū)域；

③臀部上方。

股后皮神經(jīng)(S2)支配大腿后縱行區(qū)域感覺，自臀紋延伸到腘窩。

股外側(cè)皮神經(jīng)(S3)支配大腿外側(cè)大片橢圓形區(qū)域的感覺。

肛周皮膚神經(jīng)皮節(jié)呈同心圓狀排列，接受來自S2(外環(huán))、S3和S4(內(nèi)環(huán))的神經(jīng)支配。

二、特殊檢查

1.特倫德倫堡(Trendelenburg)試驗

該試驗用于評估臀中肌肌力。

檢查者立于患者后，觀察髂后上棘凹陷。

正常情況下，當(dāng)患者雙下肢負重時，兩側(cè)凹陷在同一水平。然后囑患者單腿站立。單腿站立，腿部離地時承重側(cè)臀中肌收縮，同時非承重側(cè)骨盆提升。此提升表明承重側(cè)臀中肌功能正常，特倫德倫堡征陰性。

如單腿站立，抬腿時一側(cè)骨盆保持原位或下降，說明承重側(cè)臀中肌肌力減退或功能喪失，特倫德倫堡征陽性。

2.腿長差異試驗

若在檢查中，懷疑患者兩腿長度不一致，以下檢查可區(qū)分真性腿長差異和假性腿長差異。

真性腿長差異 

為測量患者真實腿長，首先將患者雙腿放在可精確比較的位置，并測量從髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離(從一個固定的骨性標志到另一個骨性標志)。

卷尺直接按壓在棘上，易發(fā)生滑動，因此從髂前上棘下方的小凹陷處開始測量。一側(cè)肢體較另一側(cè)短縮時，這些測量點間的距離不相等。

為立即確定差異部位(是在脛骨還是在股骨)，囑患者仰臥位，屈膝90°，足底平放于床面。

如一側(cè)膝關(guān)節(jié)比對側(cè)高，則說明該側(cè)脛骨長(圖A)。如果一側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯向前突出，則說明該側(cè)股骨更長(圖B)。

脊髓灰質(zhì)炎或童年期穿過骺板的折可致真性下肢短縮。

假性腿長差異 

假性腿長差異不存在真正骨性不等長，進行該檢查前須確定不存在肢體真性不等長。假性不等長可源于骨盆傾斜、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收或屈曲畸形。

患者站立檢查時，兩側(cè)髂前上棘和髂后上棘不在同一平面，提示骨盆傾斜。

患者仰臥，雙腿盡量置于中立位，測量從臍或劍突到雙側(cè)內(nèi)踝尖的距離(從一個不固定的測定點到一固定的骨性測量點)。

尤其是在真性測量等長情況下，距離不等表明是假性不等長。

3.奧伯(Ober)試驗(髂脛束緊張試驗)

側(cè)臥位患肢在上，屈膝90°，腿部盡量外展，保持髖關(guān)節(jié)中立位，放松髂脛束。

然后放松外展的腿。如果髂脛束正常，外展的腿會自然落回內(nèi)收位置。

但如果是闊筋膜或髂脛束緊張，外展的腿放松時將保持外展姿勢。

這種持續(xù)的外展(奧伯試驗陽性)可能由脊髓灰質(zhì)炎或脊髓脊膜膨出引起。

4.托馬斯(Thomas)試驗(屈曲攣縮試驗)

雖然托馬斯試驗是檢查髖關(guān)節(jié)屈曲痙攣的特殊試驗，但也可用于評估髖關(guān)節(jié)屈曲度。

患者仰臥，使骨盆與軀干處在同一水平，兩側(cè)髂前上棘連線與身體縱軸垂直。將手置于患者腰椎下方以固定骨盆，抬腿屈髖。

注意手置于患者腰部背側(cè)，感覺腰椎前凸變平時，固定骨盆，盡力屈髖，此時的屈髖動作僅由髖關(guān)節(jié)完成。

正常屈曲范圍可使大腿前側(cè)抵住腹壁，幾乎貼近胸壁。

用同樣方法檢查對側(cè)髖部。然后囑患者將一條腿抱于胸前，將另一條腿放下，直到與床面相平。如果患者不能充分伸髖，則提示其髖關(guān)節(jié)可能存在固定的屈曲攣縮。

腿部放下過程中，患者前傾或挺胸弓腰，也提示其髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，因為挺胸弓腰是攣縮髖部下降的代償動作。

立于患者側(cè)方，當(dāng)其最大程度伸髖時，可以通過觀察腿與床面的角度來初步評估髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮的程度。

5.先天性髖關(guān)節(jié)脫位試驗

歐特拉尼(Ortolani)彈響征

先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者在髖關(guān)節(jié)屈曲、外展或外旋時，股骨頭會自髖臼緣滑出，肢體短縮，發(fā)出“咔嗒”音或彈響，股骨頭滑進或滑出髖白時均可聞及“咔嗒”音。此類患側(cè)髖外展也會受限。

套疊試驗 

先天性髖關(guān)節(jié)脫位可以通過股骨相對骨盆推拉運動來診斷。

一只手在膝關(guān)節(jié)平面牽拉股骨，另一只手固定盆部，拇指置于大轉(zhuǎn)子處。當(dāng)牽拉股骨時，可感覺股骨向遠端移動，放松時股骨回到原位。

大轉(zhuǎn)子這種異常的往復(fù)運動稱為套疊試驗陽性，提示先天性髖關(guān)節(jié)脫位。

內(nèi)收攣縮試驗

患者屈髖 90°，然后雙腿同時外展。正常情況下雙腿可外展 90°但先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者外展角度小于20°。

單側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位嬰幼兒，可觀察到兩側(cè)髖關(guān)節(jié)外展活動范圍不同。

三、相關(guān)區(qū)域檢查

大多數(shù)情況下，原發(fā)性髖關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛。髖關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛通常源于腰椎，然后沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)。有時，膝關(guān)節(jié)病變也可牽涉至髖關(guān)節(jié)。

直腸檢查

這是盆部檢查的重要部分，是直接觸診尾椎和骶尾關(guān)節(jié)的最好方法。

檢查時，患者側(cè)臥位。首先，檢查肛門的外形，括約肌松弛的肛門外表平滑，皮膚和肌肉沒有明顯褶皺(肛門松弛)。戴上手套并潤滑示指。

首先檢查患者肛門淺反射是否存在(S2、S3、S4)。然后，囑患者做排便動作以放松肛門括約肌，在患者無明顯不適的情況下進行直腸內(nèi)觸診。觸診時，肛門內(nèi)部輪廓光滑，可感受到手指被深部括約肌夾緊(肛門深反射，S5)。S5 損傷將導(dǎo)致肛門深反射消失。

盡量將手指深入直腸，然后旋轉(zhuǎn)手指按壓尾椎。用拇指在直腸外觸診尾椎，示指位于直腸內(nèi)對應(yīng)點，晃動骶尾關(guān)節(jié)。注意是否存在壓痛(尾骨痛)。