第四節(jié) 溫化寒濕

既然說溫化，就說明這種濕的產(chǎn)生是陽氣不足為主要原因。陽虛不化，陽虛為寒，產(chǎn)生寒濕證候?yàn)橹?。所以適應(yīng)病證是從寒化，陽虛不能化水，所引起的痰瘀水腫，主要用于這一類，當(dāng)然這種寒濕引起的范圍很廣。

臨床配伍，針對這種寒濕，要溫化，用溫陽藥和利濕藥相結(jié)合，這是主要的。同時(shí)配伍健脾藥、補(bǔ)腎藥以及理氣藥。為什么呢？濕起歸脾，水濕的產(chǎn)生往往和脾的運(yùn)化功能障礙或者減弱有關(guān)。同時(shí)，腎主水，特別是陽藥化氣，陽氣要溫化水液。腎陽是非常重要的，五臟之陽氣，非此不能發(fā)，所以叫元陽。所以陽虛到一定程度，往往影響到脾腎陽虛，特別是腎陽虛。這種寒濕證候，根據(jù)陽氣虛弱的程度，選用的藥物，往往是溫陽藥結(jié)合健脾補(bǔ)腎。而有的時(shí)候，水濕阻滯氣機(jī)嚴(yán)重，所以往往要結(jié)合理氣藥，當(dāng)然總體上這類方劑多用溫陽藥和利濕藥相配，這是主要的，這是溫化寒濕藥物配伍上的一些共性。

苓桂術(shù)甘湯

（《金匱要略》）

【組成】

茯苓四兩（12g）

 桂枝去皮三兩（9g）

 白術(shù)二兩（6g）

 甘草炙，二兩（6g）

【用法】

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。（現(xiàn)代用法：水煎服。）

【功用】

溫陽化飲，健脾利濕。

【主治】

中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。

苓桂術(shù)甘湯是《傷寒論》的方。主治證候是中陽不足的痰飲病。

病機(jī)分析：

中陽不足，實(shí)際上是中焦虛寒的基礎(chǔ)。陽氣不足，不能溫化水液，水液停留為痰飲，停留在局部。在這里痰飲是飲停中焦，病位在中焦。中陽不足，導(dǎo)致水濕不化，痰飲內(nèi)停，水飲停蓄中焦。

從表現(xiàn)來看，水飲停蓄，飲邪為陰邪，停蓄阻滯氣機(jī)。氣機(jī)不利，飲邪隨氣上逆，水飲泛肺，短氣、咳嗽、胸脅支滿，氣機(jī)阻滯，飲邪上逆，這是常見的。飲邪上逆，上干頭目，上干清陽，頭暈?zāi)垦?，心悸，也是水飲?nèi)停，水氣凌心經(jīng)常出現(xiàn)的現(xiàn)象。舌苔是白滑的，苔白偏寒，白滑說明痰飲較重，脈弦滑或沉緊，也是寒飲內(nèi)停，偏于陽虛有寒的脈象。從主治證候分析來看，苓桂術(shù)甘湯是針對痰飲內(nèi)停中焦，中焦虛寒，陽不能化氣，水濕內(nèi)停。

治法：

溫陽健脾，利濕化飲。

方義分析：

茯苓在方中用量最大，作為君藥。因?yàn)樗媰?nèi)停中焦，而且還突出表現(xiàn)在飲邪上逆。茯苓既能夠滲濕利水，又能夠平?jīng)_降逆。特別是茯苓擅長于治療水飲上逆的沖逆引起的心悸頭眩，所以作為君藥。對茯苓的這類用法，在仲景使用的方中有規(guī)律性的反映。五苓散，也是用茯苓。所以也可以有這種平?jīng)_降逆、水氣上逆，針對水氣上逆的用法，在這里作為君藥是全方立足于化飲，通過利水滲濕，當(dāng)然茯苓還能健脾，健脾有助于化飲。

方中的桂枝擅長于溫陽化氣，能夠溫化水液，作為臣藥，桂枝和茯苓同用，是一種既能溫陽化氣，更是平?jīng)_降逆的一種基本組合。《傷寒論》上用桂枝和茯苓相配的方不少，基本都有平?jīng)_降逆，平水氣上逆的作用。桂枝的平?jīng)_和茯苓的平?jīng)_有一定區(qū)別。桂枝，往往對寒氣上逆，偏寒的情況，與茯苓同用，往往治療水氣上逆。

白術(shù)為佐藥，白術(shù)苦溫能健脾燥濕，燥濕和茯苓的滲濕相配，有助于除濕祛飲，而且茯苓、白術(shù)都能健脾，白術(shù)、桂枝相配又是溫陽健脾的一個(gè)基本的常用組合。

甘草作為使藥，調(diào)和諸藥，同時(shí)有補(bǔ)氣作用。中焦陽氣不足，這是虛寒的基礎(chǔ)。內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)。所以桂枝之溫和、甘草之補(bǔ)相結(jié)合，也是治療內(nèi)生之寒，溫補(bǔ)結(jié)合的一種結(jié)構(gòu)。所以本方雖然才四味藥，但是能夠溫陽健脾治其本，利濕化飲治其標(biāo)。

配伍特點(diǎn)：

溫而不燥，利而不峻，標(biāo)本兼顧。本方很平和，偏溫。桂枝、白術(shù)、甘草都偏溫，但是溫而不燥，也就是說比較溫和。茯苓有利水作用，但利而不峻，利水力量又不會很強(qiáng)。而且體現(xiàn)了利水化飲，和溫陽健脾相結(jié)合，標(biāo)本兼顧。對這類慢性病，痰飲病，張仲景有段話：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！彼赃@兩種結(jié)構(gòu)符合要求。和之，“和法”的“和”字，恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡。用雙向調(diào)節(jié)方法恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡。所以既考慮到水飲、痰飲內(nèi)停的標(biāo)，又考慮到中陽不足的本，用藥溫而不燥，利而不峻，體現(xiàn)了治痰飲者當(dāng)以溫藥和之，恢復(fù)機(jī)能的協(xié)調(diào)平衡，這是配伍特點(diǎn)。

類方比較：

苓桂術(shù)甘湯和五苓散有很多共同的地方。從病機(jī)和用藥的特點(diǎn)上有什么區(qū)別呢？五苓散治療水飲，水飲停蓄在下焦，叫蓄水證。苓桂術(shù)甘湯，叫痰飲病，痰飲停蓄在中焦，所以病位上有差別。都是水飲停留，都是水飲證，這是共性。苓桂術(shù)甘湯四味藥，五苓散是五味藥，兩個(gè)方有三味藥是一樣的。茯苓、白術(shù)、桂枝是一樣的。在茯苓、白術(shù)、桂枝基礎(chǔ)上，苓桂術(shù)甘湯加了甘草。五苓散有豬苓、澤瀉。但主治上差別很大。病位，一個(gè)在中，一個(gè)在下。從臨床表現(xiàn)來看，都有水氣上逆。但是五苓散證有水逆證，可以飲水，水入即吐；而苓桂術(shù)甘湯證的水氣上逆，主要表現(xiàn)為心悸、頭暈?zāi)垦?，不像五苓散湯證的水入即吐、臍下動(dòng)悸，偶爾咳嗽，吐涎沫、頭眩都可以發(fā)生。在用藥上，由于苓桂術(shù)甘湯證偏于中陽不足，有中焦虛寒的基礎(chǔ)，甘草容易使得藥性緩留中焦，所以用甘草，甘草和桂枝相配，溫補(bǔ)結(jié)合，“內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)”，是治療虛寒常用的一種治法和配伍特點(diǎn)；五苓散在下焦，所以不用甘草，因?yàn)樾”悴焕?，用澤瀉、豬苓，滲濕利水；苓桂術(shù)甘湯里飲停中焦，沒有影響到下焦氣化，沒有強(qiáng)調(diào)小便不利，所以就不用澤瀉和豬苓。所以兩方比較來說，都是水飲內(nèi)停，都有水氣上逆。所不同者，苓桂術(shù)甘湯證是中焦虛寒的基礎(chǔ)，寒飲內(nèi)停，停在中焦；而五苓散證，外邪入里，循經(jīng)傳腑，導(dǎo)致下焦蓄水證，水蓄膀胱，影響膀胱氣化，有小便不利的特點(diǎn)，然后才有水逆證。所以用藥上，有三味共同的藥，而稍作變化，就有兩個(gè)差別，從病位到病機(jī)有明顯差別，這是需要比較的。

辨證要點(diǎn)：

是痰飲停于中焦，阻滯氣機(jī)，胸脅支滿，目眩心悸，眼睛發(fā)花，心跳，強(qiáng)調(diào)水飲之氣上逆。舌質(zhì)一般淡，苔白滑，反映了飲邪停蓄。

隨證加減：

如果咳嗽痰多，反映了痰飲量多，本方里加半夏、陳皮。加半夏、陳皮和本身的茯苓、甘草結(jié)合，內(nèi)涵二陳湯，燥濕化痰、和胃降逆力量增強(qiáng)。如果心下痞滿，腹中有水聲，包括水響。或者腸鳴聲響，可以加枳實(shí)、生姜。心下痞，用枳實(shí)可以消痞。消痞、導(dǎo)滯也有助于水飲下氣。生姜擅長于散水，所以腹中腸鳴，仲景一般多用生姜，譬如生姜瀉心湯，腹中雷鳴下利用生姜，所以也是仲景常用的方法。

使用注意：

在使用當(dāng)中，如果水飲停蓄化熱，表現(xiàn)出這種咳嗽，痰是黏稠的，當(dāng)然就不宜使用。