內(nèi)側(cè)支持帶損傷是髕骨脫位最常見的病理形態(tài)。在幾乎所有病例中，MPFL也受到影響。目前的研究顯示髕骨止點是最常見的位置（50 - 90%）。當(dāng)膝關(guān)節(jié)幾乎完全伸直時，MPFL是最重要的防止外側(cè)平移的被動穩(wěn)定組織，因此MPFL的結(jié)構(gòu)缺陷常常導(dǎo)致髕骨的過度活動。因此，MPFL損傷應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險進(jìn)行手術(shù)治療，以預(yù)防PI(?圖6)。

?圖6 30歲女性創(chuàng)傷性髕骨脫位。a髕骨的常規(guī)x線片顯示髕骨外側(cè)半脫位。此外，在髕骨內(nèi)側(cè)有一個小的骨性撕脫（箭頭）。b MRI （PD加權(quán)和FS橫向）證實MPFL破裂伴骨撕脫（箭頭）。c、d關(guān)節(jié)鏡下游離體取出、股薄肌移植重建MPFL術(shù)后影像學(xué)隨訪未見異常。

高位髕骨被認(rèn)為是PI發(fā)生的相對解剖學(xué)危險因素。在生理狀態(tài)下，隨著屈曲增加，髕骨滑入滑車溝，并由滑車溝穩(wěn)定。在病理性的情況下，關(guān)節(jié)面接觸延遲，使髕骨的骨性穩(wěn)定性降低。膝關(guān)節(jié)側(cè)位x線片，屈膝30°是確定髕骨高度的一種簡單方法。Insall-Salvati指數(shù)（ISI）和Caton-Deschamps指數(shù)（CDI）是兩種已建立的測量方法。ISI是髕腱長度與髕骨最長矢狀徑的比值。CDI基于髕骨后關(guān)節(jié)面長度與髕骨下極與脛骨前關(guān)節(jié)面距離的比值。在兩種測量方法中，高位髕骨的定義均為>1.2。

如果作為髕腱附著點的脛骨結(jié)節(jié)（TT）相對于滑車溝（TG）偏側(cè)化，則力向量向外，導(dǎo)致PI傾向。TT-TG距離是一種簡單、可重復(fù)的測定髕骨外翻應(yīng)力（偏側(cè)）的方法。在橫斷面圖像的軸位上測量滑車溝最低點至脛骨結(jié)節(jié)（TT）中心的距離。兩個解剖測量點都投射到股骨髁后緣的90°切線上。兩條線之間的距離表示TT-TG距離。生理TT-TG值<5 mm。值≥16 mm與軌跡不良和距離>20 mm被認(rèn)為是病理性的，有手術(shù)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移的指征（?圖7）。近年來，脛骨結(jié)節(jié)-后交叉韌帶（tibial tuberosity - posterior cruciate ligament, TT-PCL）距離越來越多地用于臨床常規(guī)測量，因為與TT-TG距離不同，TT-PCL距離可以消除膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)影響進(jìn)行測量。

?圖7 17歲患者在踢足球時發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位。x線片顯示髕骨內(nèi)側(cè)骨撕脫（箭頭）。b-d在MRI檢查中檢測MPFL斷裂（PD加權(quán)與FS，橫向）（*)。c, d 計算TT-TG距離（24 mm）異常增高.e, f  行開放手術(shù)MPFL重建術(shù)（自體股薄肌腱）和根據(jù)Elmslie脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移術(shù)（8 mm），術(shù)后隨訪結(jié)果正常。

膝外翻被認(rèn)為是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險因素。小腿軸線的外翻導(dǎo)致髕骨偏側(cè)化和髕骨傾斜。生物力學(xué)研究還表明，小腿軸線的外翻畸形對髕骨軌跡有顯著影響。通過外旋>5°或外移（距Mikulicz線）＞10mm，并結(jié)合相應(yīng)的臨床癥狀作為外翻畸形需要手術(shù)的指征。

扭轉(zhuǎn)畸形被認(rèn)為是PI的另一個危險因素。1990年，Cooke等首次描述了“內(nèi)指膝”這一術(shù)語在所有跟蹤不良的患者中，大約12%被確定為扭轉(zhuǎn)。文獻(xiàn)中描述的股骨扭轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)值為內(nèi)扭轉(zhuǎn)24.1°(±17.4°)，脛骨外扭轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)值為34.9°(±15.9°)。文獻(xiàn)中尚未確定手術(shù)矯正扭轉(zhuǎn)偏差的確切閾值。目前正在討論10°或以上的扭轉(zhuǎn)偏差與相應(yīng)的臨床癥狀（?圖8）。

?圖8  29歲女性，左膝嚴(yán)重疼痛，已知有髕股不穩(wěn)定和復(fù)發(fā)性髕骨脫位。a膝關(guān)節(jié)MRI檢查顯示髕骨位置正常，軟骨未見異常。b髕骨的軸向投影顯示脛骨和股骨髁重疊的扭轉(zhuǎn)畸形。c CT確定扭轉(zhuǎn)角度顯示脛骨異常高外扭轉(zhuǎn)，雙側(cè)，右側(cè)為56°，左側(cè)為51°。由于癥狀僅出現(xiàn)在左側(cè)，因此決定進(jìn)行單側(cè)矯正手術(shù)。采用固定角度鋼板行脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)截骨術(shù)（脛骨結(jié)節(jié)近端），并使用同側(cè)股薄肌腱重建MPFL。d 術(shù)后影像學(xué)隨訪正常。

根據(jù)患者的解剖學(xué)和人口統(tǒng)計學(xué)危險因素，初次髕骨脫位后的復(fù)發(fā)風(fēng)險可能存在顯著差異。因此，保守或手術(shù)治療的預(yù)期成功在很大程度上取決于各種因素的綜合作用。像髕骨不穩(wěn)定嚴(yán)重程度（PISS）評分這樣的預(yù)測評分系統(tǒng)是一種有用的臨床工具，可以根據(jù)危險因素評估初次髕骨脫位后復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險?；颊吣挲g、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、滑車發(fā)育不良、TT-TG、髕骨傾斜和髕骨高度被納入PIS評分，并作為其程度的函數(shù)，在一個積分系統(tǒng)中進(jìn)行相加。分值≥4分與復(fù)發(fā)性脫位風(fēng)險高達(dá)5倍相關(guān)（?表2）。

PI和軌跡不良是不同的病理，在治療時也必須考慮到這種差異。初次髕骨脫位后，由于復(fù)發(fā)性脫位的高風(fēng)險和隨之而來的軟骨損傷，有必要對潛在的病理進(jìn)行手術(shù)治療。除固定或去除軟骨或軟骨骨碎片外，重建MPFL是常用的治療方法。這種方法可以治療PI（但不能治療軌跡不良），并且可以預(yù)防髕骨脫位的復(fù)發(fā)。

相反，軌跡不良通常是由骨骼引起的，需要仔細(xì)分析。在TT-TG距離存在病理性改變的情況下，結(jié)節(jié)截骨術(shù)可作為改變TT-TG距離和髕骨高度的治療選擇。TT-TG的正?；谶@里至關(guān)重要。必須避免矯枉過正。在生長不完全和骺板開放的情況下，可以進(jìn)行髕腱止點的轉(zhuǎn)移。在慢性PI患者中，96%的病例存在滑車發(fā)育不良。對于輕度發(fā)育不良（Dejour A型）的患者，MPFL重建術(shù)通常已經(jīng)足夠，而對于重度發(fā)育不良（B-D型）的患者，滑車成形術(shù)通常是必要的。

在發(fā)生軸向畸形的情況下，膝外翻或扭轉(zhuǎn)畸形作為PI的原因，調(diào)整截骨術(shù)是首選的方法。股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)是一種經(jīng)過驗證的治療成年患者癥狀性膝外翻的方法（?圖9）。然而，必須考慮到骨畸形并不總是發(fā)生在股骨，而在多達(dá)20%的病例中位于脛骨。這將導(dǎo)致脛骨軸線的矯正。因此，術(shù)前對下肢幾何形狀的精確分析對于規(guī)劃是必不可少的。

?圖9 24歲患者在習(xí)慣性髕骨脫位的情況下，MPFL加強(qiáng)術(shù)后。8年前右膝持續(xù)出現(xiàn)癥狀。A全長x光片顯示膝外翻與Mikulicz線在膝關(guān)節(jié)中心外側(cè)25mm處。b MRI檢測到髕骨半脫位伴髕骨后關(guān)節(jié)軟骨病變（箭頭）。c矢狀位t1加權(quán)MRI顯示高位髕骨，Caton-Deschamps指數(shù)為1.3。d此外，TT-TG距離過大（23 mm）。股骨外側(cè)開放楔形截骨重建MPFL因病理性下肢長度差異（右側(cè)＜左），然后進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)截骨。術(shù)后常規(guī)影像學(xué)顯示膝外翻完全矯正。e然而，由于缺乏依從性（過早使用膝關(guān)節(jié)）而檢測到脛骨結(jié)節(jié)截骨的松動（箭頭尖）。f翻修術(shù)后隨訪顯示接骨板在結(jié)節(jié)上的位置正確。g髕骨在溝中的軸向位置正確。注：由于晚期軟骨損傷，未進(jìn)行結(jié)節(jié)遠(yuǎn)移。

傳統(tǒng)上，在膝關(guān)節(jié)的兩個平面（前后和外側(cè)）和髕骨的軸向投影（屈曲30 - 45%）的常規(guī)x線是排除骨折的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。然而，多項研究表明，由于使用不精確的成像設(shè)置，解剖危險因素的評估受到限制。因此，扭轉(zhuǎn)畸形可以掩蓋或模擬滑車發(fā)育不良，如果不使用真正的側(cè)位視圖，或在屈曲和軸向投影＞45°。因此，CT、MRI等橫斷面影像學(xué)方法正日益成為常規(guī)影像學(xué)的補(bǔ)充，尤其是在術(shù)前規(guī)劃方面。

小腿前后站立位x線片可用于診斷膝外翻。全下肢成像最常見是在冠狀面上確定下肢軸線術(shù)前規(guī)劃，小腿軸線與膝關(guān)節(jié)生理機(jī)械軸線（Mikulicz線；股骨頭中心和上踝關(guān)節(jié)中心之間的連線，在膝關(guān)節(jié)中心內(nèi)側(cè)4 2 mm的線）（?圖10)?？梢源_定額外的關(guān)節(jié)角（例如，機(jī)械股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角等），以進(jìn)一步分析軸向力線不良引起的畸形。手術(shù)后，可以監(jiān)測接骨材料的位置是否有材料缺陷或松動（?圖9）。在獲取全腿部圖像時，一個基本的質(zhì)量特征是髕骨在股骨髁之間的中心和膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)格伸展，這通常與足向外旋轉(zhuǎn)8-10°相關(guān)。

?圖10下肢全長圖（右）確定腿部軸線：a機(jī)械腿軸線正常的患者（Mikulicz線穿過膝關(guān)節(jié)中心），b小腿軸線外傾的年輕患者（Mikulicz線偏側(cè)距膝關(guān)節(jié)中心25 mm）。c晚期膝骨關(guān)節(jié)病，小腿軸線內(nèi)翻成角（Mikulicz線距膝關(guān)節(jié)中心38 mm）的患者。

多層螺旋CT（MDCT）是一種公認(rèn)的檢查方式，主要檢查骨骼結(jié)構(gòu)和詳細(xì)評估骨損傷模式。MDCT在旋轉(zhuǎn)畸形和骨性扭轉(zhuǎn)畸形的診斷和治療計劃方面具有重要價值。采集髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的選擇性軸位CT圖像是一種相對簡單且低輻射的測量扭轉(zhuǎn)畸形的方法。為了確定股骨前傾角，測量髖關(guān)節(jié)中心與大轉(zhuǎn)子周圍橢圓中心之間的角。脛骨扭轉(zhuǎn)角是指在脛骨近端平臺背側(cè)畫的一條線與遠(yuǎn)端榫眼的軸向橫軸之間的夾角（?圖8）。也可通過MRI進(jìn)行測量，在年輕患者中應(yīng)作為一種無輻射的替代方法。

如今，MRI被認(rèn)為是一種經(jīng)過驗證的診斷和表征PI的方法。它可以精確評估髕股關(guān)節(jié)脫位后的損傷范圍。一個明顯的優(yōu)勢是能夠可視化顯示相關(guān)的損傷，主要是MPFL和關(guān)節(jié)軟骨。髕股軌跡不良還可導(dǎo)致周圍軟組織因收縮或異常機(jī)械應(yīng)力而發(fā)生積液。因此，上外側(cè)Hoffa脂肪墊的水腫可間接提示軌跡不良。在評估滑車發(fā)育不良的嚴(yán)重程度時，MRI比常規(guī)x線具有更高的觀察者間一致性。對于鑒別輕度異型增生（Dejour分型為A型）和更嚴(yán)重的異型增生（B-D型）（通常是手術(shù)指征），MR可以獲得超過90%的觀察者間一致性。其他定量測量（溝角、滑車深度、滑車傾斜度和滑車小關(guān)節(jié)不對稱性）可幫助檢查者確定嚴(yán)重程度。

MRI目前被認(rèn)為是確定TT-TG距離的首選方法。與CT相比，MRI測量TT-TG距離具有同樣的可重復(fù)性。然而，在進(jìn)行多模態(tài)比較時必須考慮到TT-TG距離的偏差與膝關(guān)節(jié)在MRI線圈中定位時的屈曲程度有關(guān)。如果可能，應(yīng)確保膝關(guān)節(jié)的最大伸直，因為目前的研究描述了在較大屈曲程度的情況下TT-TG值的降低。

與常規(guī)x線攝影和CT相比，MRI的另一個優(yōu)勢是能夠評估關(guān)節(jié)軟骨，從而獲得關(guān)節(jié)的“真實”幾何構(gòu)型。髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷是PI最常見的并發(fā)癥之一。除結(jié)構(gòu)缺損外，關(guān)節(jié)外側(cè)小關(guān)節(jié)T2信號強(qiáng)度增高可作為PI患者早期軟骨退變的可能。除了形態(tài)學(xué)序列外，近年來也對髕股關(guān)節(jié)軟骨組織的定量MRI檢查技術(shù)進(jìn)行了研究。T2 / T1rho弛豫時間的變化與髕股軌跡不良之間的聯(lián)系得以顯示。這種檢查的目的是檢測由于髕股關(guān)節(jié)軌跡異常導(dǎo)致的初始退變軟骨改變（?圖11）。未來的研究必須證明定量MRI在PI患者術(shù)前和術(shù)后病程（如MPFL重建后）中監(jiān)測軟骨變化的價值。

?圖11一位20歲的滑車發(fā)育不良（根據(jù)Dejour分型為C型）和高TT-TG距離（23 mm）下的髕股不穩(wěn)定患者的MRI圖像。a質(zhì)子加權(quán)MRI顯示關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)完整，無實質(zhì)缺損。b.c T1rho 和T2*測量值顯示關(guān)節(jié)弛豫時間出現(xiàn)病理性增加，尤其是滑車關(guān)節(jié)面，提示軟骨可能存在早期退行性改變。

動態(tài)MRI和4D CT均可評價外周關(guān)節(jié)的運動序列。圖像數(shù)據(jù)在屈伸過程中獲得，具有高分辨率。1988年，Shellock等獲得了第一個用于動態(tài)顯示髕股關(guān)節(jié)的動態(tài)MRI。通過在被動膝關(guān)節(jié)屈曲過程中獲取連續(xù)的軸向圖像，可以實現(xiàn)MRI對不良軌跡的可視化。2000年，McNally等人描述了一種在MRI上動態(tài)實時檢查髕股關(guān)節(jié)的方法，使用可充氣的塑料球囊，在主動膝關(guān)節(jié)伸展期間不斷放氣。在目前關(guān)于生理性膝關(guān)節(jié)屈伸時動態(tài)MRI的可行性研究中，動態(tài)成像用于評估髕骨股骨畸形的臨床益處得以證明。因此，動態(tài)MRI能夠顯示健康受試者和軌跡不良患者髕骨的中外側(cè)平移有顯著差異。此外，使用該檢查技術(shù)可以顯示解剖危險因素對生理運動和肌肉收縮時軌跡不良的影響。

此外，運動學(xué)MRI是一種可靠、客觀的評估手術(shù)成功的檢查方法。動態(tài)成像是目前最敏感的檢查技術(shù)，即使對于最初通常無臨床癥狀的復(fù)發(fā)性軌跡不良也是如此。

然而，必須考慮到，即使大多數(shù)軌跡不良的病例可以僅僅基于運動學(xué)成像來診斷，常規(guī)MRI始終應(yīng)該作為一種基本的診斷方法來確定客觀的放射學(xué)測量（如TT-TG距離，扭轉(zhuǎn)角，TD）。在常規(guī)放射學(xué)/臨床診斷中，膝關(guān)節(jié)運動學(xué)影像學(xué)檢查目前（尚未）有標(biāo)準(zhǔn)化的檢查條件和評價標(biāo)準(zhǔn)。

MRI是目前診斷髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的首選方法。除了對解剖危險因素的精確可視化和量化外，MRI還可以檢測相關(guān)的結(jié)構(gòu)損傷和軌跡不良（如關(guān)節(jié)軟骨）引起的后續(xù)損傷。MDCT作為MRI的補(bǔ)充方法用于評估骨骼結(jié)構(gòu)。借助現(xiàn)代運動學(xué)MRI檢查技術(shù)和CT，可以實時顯示髕骨的運動序列。動態(tài)檢查可準(zhǔn)確地顯示髕股關(guān)節(jié)軌跡異常，并可考慮到運動時股四頭肌收縮等影響因素，增加了診斷價值。

尤其是當(dāng)存在多種危險因素時，影像學(xué)檢查結(jié)果有助于確定髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要致病病理，因此是治療計劃的重要組成部分。