來源 | 中國醫(yī)療保險

作者 | 杜鑫 楊菁 王娟 玄律 北京市醫(yī)保局，北京市醫(yī)保中心

國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（China Health-care Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG）是DRG付費(fèi)理論和我國醫(yī)療保障實(shí)踐相結(jié)合的成果，也是以我國醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)和醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)形成的，用于全國醫(yī)保DRG付費(fèi)的統(tǒng)一權(quán)威分組版本。

2019年10月，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案（1.0版）》，形成了376個核心分組。在此版本基礎(chǔ)上，CHS-DRG技術(shù)指導(dǎo)組總結(jié)數(shù)據(jù)規(guī)律和改革城市經(jīng)驗(yàn)，不斷對分組方案進(jìn)行迭代升級，陸續(xù)發(fā)布了《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案（1.0修訂版）》和《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案（1.1版）》。目前已在全國近200個統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行應(yīng)用。

基于住院結(jié)算清單信息，將具有相似臨床特征、資源消耗水平和治療結(jié)果的住院病人歸為同一組。首先，主要考慮解剖部位、病因和臨床表現(xiàn)，參照疾病診斷分類與代碼（ICD-10），將病例分入主要診斷大類（MDC）。

其次，在每個MDC之下，根據(jù)具體的治療方式，經(jīng)臨床專家論證，分成外科手術(shù)、非手術(shù)室操作以及內(nèi)科診療三類核心分組（ADRG）；最后，在每個ADRG下，考慮病例個體特征，通過數(shù)據(jù)分析，定位影響分組的關(guān)鍵因素（國家版分組方案主要考慮合并癥或并發(fā)癥的影響），形成外科手術(shù)、非手術(shù)室操作以及內(nèi)科診療三類細(xì)分組（DRG），應(yīng)用于質(zhì)量評價和費(fèi)用支付。DRG分組邏輯見圖1。

  分組原則

CHS-DRG分組按照“治療路徑相似，資源消耗相近”的原則，兼顧臨床論證和統(tǒng)計分析。

一是體現(xiàn)技術(shù)差異。體現(xiàn)診療過程中使用技術(shù)變化和差異。可以是疾病性質(zhì)或治療術(shù)式的不同導(dǎo)致的差異，也可以是一類設(shè)備或藥品帶來的技術(shù)升級導(dǎo)致的差異，但非針對單個產(chǎn)品獨(dú)立分組。例如，將血液專業(yè)中的異體骨髓/造血干細(xì)胞移植組，依據(jù)是否凈化拆分成兩個組。

二是應(yīng)用特征入組。以診療過程中的核心治療為特征，將其作為分組條件，不以中間的過程性操作步驟進(jìn)行分組。例如，闌尾切除病例，以切除術(shù)這一核心操作作為分組條件，麻醉或探查等必需的過程性操作不作為分組條件，但統(tǒng)計其對資源消耗的影響。

三是預(yù)留管理空間。按照“治療路徑相似，資源消耗相近”的原則，平均費(fèi)用上下一倍范圍內(nèi)病例納入同組管理，為臨床醫(yī)生疾病治療過程中選擇合理治療手段或升級技術(shù)留出空間。

成組標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合臨床論證和數(shù)據(jù)驗(yàn)證結(jié)果判斷是否可以獨(dú)立成組，保證分組結(jié)果的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)同一病組下質(zhì)量和費(fèi)用的橫縱可比。成組主要考慮病例數(shù)量及例均費(fèi)用，具體數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)如下。

對于分組架構(gòu)重新修訂的組，入組病例數(shù)需不少于總病例數(shù)的萬分之一；入組病例數(shù)少于總病例數(shù)的十萬分之三時，不單獨(dú)成組。

對于從原ADRG拆分出的新組，需滿足入組病例數(shù)不少于總病例數(shù)的萬分之一，且拆分后形成的兩組新ADRG例均費(fèi)用差距不少于較小值的20%；或新ADRG入組病例數(shù)介于總病例數(shù)的萬分之一至十萬分之三之間，且拆分后形成的兩組新ADRG例均費(fèi)用差距大于較小值的1倍。

一意見分析。對北京市、重慶市、浙江省、山東省、廣西壯族自治區(qū)梧州市、湖南省湘潭市等省市及行業(yè)學(xué)協(xié)會反饋的9427條意見和建議進(jìn)行分析。經(jīng)研究論證和數(shù)據(jù)驗(yàn)證，采納了7736條，未采納145條（因不符合DRG基本原則或ICD編碼填報不規(guī)范等原因），其余1289條擬通過細(xì)化ICD編碼、繼續(xù)采集數(shù)據(jù)分析等方式逐步完善。

二臨床論證。以意見分析為基礎(chǔ)形成論證需求，依托中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會開展臨床論證，編制優(yōu)化ADRG，共召開了36場專題臨床論證會，其中，中華醫(yī)學(xué)會33場，中華口腔醫(yī)學(xué)會3場，涉及26個專業(yè)，共計700余名專家參與論證。

三統(tǒng)計分析。基于78個DRG付費(fèi)城市的5371萬條歷史病例數(shù)據(jù)，以升級后ADRG為基礎(chǔ)，開展數(shù)據(jù)分析并升級DRG方案。來自復(fù)旦大學(xué)、中國人民大學(xué)、北京師范大學(xué)等全國知名權(quán)威的統(tǒng)計學(xué)專家91人次參與此項(xiàng)工作。

四編碼校驗(yàn)。邀請來自北京大學(xué)第三醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等全國知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)的30多位編碼專家，通過對異常ICD編碼分析和整體邏輯校驗(yàn)，編制了非入組規(guī)則ICD編碼規(guī)則。

五征求意見。基于上述流程形成了分組方案征求意見稿，并向各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）征求意見。共收到來自四川省、河南省及遼寧省的意見79條，其中，采納意見8條，需后續(xù)實(shí)踐數(shù)據(jù)驗(yàn)證等原因暫未采納意見56條，建議從本地層面完善優(yōu)化意見15條。

CHS-DRG（2.0版）基本結(jié)構(gòu)包括主要診斷大類（MDC）、核心疾病診斷相關(guān)分組（ADRG）和疾病診斷相關(guān)分組（DRG）三個部分。

一主要診斷大類（MDC）。以醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼和手術(shù)操作分類與代碼為基礎(chǔ)，以解剖部位、生理系統(tǒng)和疾病性質(zhì)為主要分類特征，設(shè)置了26個MDC。MDC分為先期分組（MDCA）、新生兒疾?。∕DCP）、HIV感染疾病及相關(guān)操作（MDCY）、多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷（MDCZ）和常規(guī)分組。

其中，MDCA設(shè)置主要考慮疾病資源消耗和病情復(fù)雜程度，包含了治療難度較高和資源消耗相對較大的疾病，如體外膜氧合（ECMO），從而減少該類特殊疾病對整體分組的影響；MDCP包括年齡小于29天或源于新生兒診斷的嬰兒病例（29天≤出生年齡＜1周歲）；MDCY包括主要診斷或其他診斷為HIV的病例；MDCZ包括發(fā)生二處及以上嚴(yán)重創(chuàng)傷的病例。

除MDCA、MDCP、MDCY、MDCZ外，每個MDC還包含一張主要診斷表。原則上，不同MDC間的主要診斷表是互斥的，即一個主要診斷唯一入組一個MDC。

二核心疾病診斷相關(guān)分組（ADRG）。在每個MDC下，按照“治療路徑相似，資源消耗相近”原則，以臨床專業(yè)規(guī)范和數(shù)據(jù)校驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)編制ADRG；ADRG分為外科手術(shù)組、非手術(shù)室操作組和內(nèi)科診療組。CHS-DRG（2.0版）共有409個ADRG。

外科手術(shù)組和非手術(shù)室操作組包含一個或多個手術(shù)操作表，部分組還包含一個或多個診斷表。內(nèi)科診療組包括一個診斷表。此外，還形成了不作為ADRG入組規(guī)則的疾病診斷列表（1849條）和手術(shù)操作列表（1827條）。

三疾病診斷相關(guān)分組（DRG）。在每個ADRG下，綜合考慮病例的合并癥或并發(fā)癥、個體特征等因素，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法，并結(jié)合麻醉風(fēng)險分級，形成了嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（MCC）和合并癥或并發(fā)癥（CC）列表，將ADRG細(xì)分至DRG。CHS-DRG（2.0版）共有634個DRG，包括251個外科手術(shù)組，57個非手術(shù)室操作組及326個內(nèi)科診療組。從ADRG細(xì)分至DRG，需使用MCC列表和CC列表，以及MCC和CC排除列表。

CHS-DRG（2.0版）分組舉例見圖2。

通常使用入組率、變異系數(shù)（Coefficient of Varia-tion, CV）大于1的組數(shù)、變異縮減程度（Reduction in Variance，RIV）等指標(biāo)來評價DRG分組方案的分組效能?？紤]到醫(yī)療費(fèi)用多為偏態(tài)分布，在計算變異系數(shù)、變異縮減程度等指標(biāo)之前，需要對數(shù)據(jù)進(jìn)行裁剪。經(jīng)統(tǒng)計，CHS-DRG（2.0版）分組方案入組率較上版提高了超1個百分點(diǎn)，分組效能較上版提高了約3個百分點(diǎn)（見表1）。

CHS-DRG（2.0版）分組方案對臨床意見比較集中的問題進(jìn)行研究分析，重點(diǎn)對重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題，進(jìn)行了優(yōu)化完善，既回應(yīng)了臨床合理訴求，又契合臨床實(shí)際情況。2.0版與1.1版分組變化舉例見表2。

一方面，優(yōu)化臨床論證方式。契合臨床診療模式由單科會診或全院會診轉(zhuǎn)向多學(xué)科診療模式；在原有31個臨床論證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，開展了耳鼻喉科和頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，充分聽取不同專業(yè)專家的臨床建議，分組結(jié)果兼顧各相關(guān)學(xué)科規(guī)律，更加符合臨床實(shí)際情況。

另一方面，升級統(tǒng)計分析方法。通過對1億多份歷史病例的深入分析研究，細(xì)分組編制進(jìn)行了兩個“升級”。一是統(tǒng)計方法升級，從原來“單目標(biāo)，以人工校驗(yàn)為主”的線性回歸計算方式升級到“多目標(biāo)，以人工智能為主”的遺傳算法模型，更符合我國數(shù)據(jù)特點(diǎn)。同時，減少了人工校驗(yàn)可能帶來的誤差，實(shí)現(xiàn)“多目標(biāo)同時優(yōu)化，獲得最優(yōu)方案”的效果。二是引入麻醉風(fēng)險分級?？紤]到臨床工作中麻醉專業(yè)對患者術(shù)前風(fēng)險評估最全面專業(yè)，因此，對遺傳算法形成的MCC 和CC應(yīng)用麻醉風(fēng)險分級進(jìn)行校驗(yàn)，優(yōu)化MCC和CC的結(jié)果，從而提高了影響資源消耗其他診斷的定位精準(zhǔn)度。

根據(jù)ICD-10和ICD-9-CM3的編碼原則和編碼共識，將附加說明疾病或手術(shù)情況、明確不可作為主要診斷以及常規(guī)小的、門診可進(jìn)行的手術(shù)操作列為分組方案排除的疾病診斷和手術(shù)操作。如Z33附帶妊娠狀態(tài)類編碼，用于孕婦非產(chǎn)科就診時附加說明處于妊娠期，在CHS-DRG（2.0版）中不作為入組條件。各地在數(shù)據(jù)填報時，按照醫(yī)療保障結(jié)算清單的要求正常填寫，但是不作為分組方案的入組條件。這樣既能精準(zhǔn)定位分組特征，體現(xiàn)核心診療價值，又能促進(jìn)規(guī)范填報數(shù)據(jù)。

按照國家醫(yī)療保障局對于CHS-DRG付費(fèi)工作的要求，各地既可直接使用國家版分組方案，也可在國家版核心分組基礎(chǔ)上形成本地化細(xì)分組。為保證分組方案的合理性和適用性，在進(jìn)行本地化DRG細(xì)分時，需對分組方案進(jìn)行效能評價。重點(diǎn)評價以下三個方面。

一是裁剪比例。裁剪比例原則上應(yīng)在8%以內(nèi)。考慮到目前全國的數(shù)據(jù)質(zhì)量情況，裁剪比例最高不能超過10%，以保證樣本數(shù)據(jù)的代表性。

二是效能指標(biāo)。CV反映組內(nèi)變異程度，CV值越小，費(fèi)用一致性越高，效能越高，CV>1的組數(shù)占比越低，效能越高；RIV反映組間變異程度，RIV值越大，效能越高。

三是病組數(shù)量。要對DRG組數(shù)和總病例數(shù)量低于十萬分之三的組數(shù)占比進(jìn)行評價。通常DRG組數(shù)在500組至1000組，DRG組數(shù)過少，不容易區(qū)分病例的特征；組數(shù)過多，會導(dǎo)致組內(nèi)病例數(shù)過少，統(tǒng)計指標(biāo)的穩(wěn)定性差，不利于管理。各細(xì)分組內(nèi)病例數(shù)量應(yīng)足夠多，至少大于總病例數(shù)量的十萬分之三，同等數(shù)量規(guī)模和分組效能下，DRG組數(shù)越少，分組結(jié)果越合理、越符合管理需求。

盡管分組方案是CHS-DRG付費(fèi)的技術(shù)基礎(chǔ)，但不能寄希望于解決改革中的所有問題。在實(shí)際應(yīng)用過程中，還要配套適合本地實(shí)際情況的支付政策，包括合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，針對異常入組、極值病例、新藥新技術(shù)應(yīng)用等特殊情況進(jìn)行合理支付，既要考慮應(yīng)用DRG付費(fèi)引導(dǎo)臨床規(guī)范診療，又要兼顧臨床行業(yè)的發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，保障參?；颊叩木歪t(yī)權(quán)益。（ZGYB-2024.08）