股骨頭壞死是骨科比較常見也是比較難治的疾病，是一種進(jìn)展性疾病，由股骨頭血流中斷引起，會(huì)導(dǎo)致股骨頭塌陷和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。最常見于20~40歲的人群。

一、股骨頭壞死的病因

股骨頭壞死常見原因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，也可分為直接風(fēng)險(xiǎn)因素和間接風(fēng)險(xiǎn)因素。

• 直接因素包括骨折、脫位、鐮狀細(xì)胞病和輻射。

• 間接因素包括皮質(zhì)類固醇的使用、過量飲酒、某些代謝綜合征和吸煙。

總的來說，最常見的危險(xiǎn)因素是皮質(zhì)類固醇、酒精和創(chuàng)傷。最后，沒有確定風(fēng)險(xiǎn)因素的特殊情況也很常見。

二、股骨頭壞死的機(jī)制

與股骨頸相連的球形部分即股骨頭，它與髖臼構(gòu)成髖關(guān)節(jié)。

股骨頭是人體中的重要結(jié)構(gòu)，人的直立行走、活動(dòng)、勞動(dòng)都依靠股骨頭的支撐作用，所以股骨頭也是最容易受傷的部位。

股骨頭壞死是一種股骨頭微循環(huán)血供受阻疾病，導(dǎo)致骨細(xì)胞和骨髓成分凋亡，改變股骨頭的骨的結(jié)構(gòu)和機(jī)械功能，股骨頭塌陷和形變，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和后期的功能性障礙。

三、癥狀和體征

1.股骨頭壞死的三大明顯癥狀

①疼痛

疼痛是大多數(shù)患者最早的主訴，主要表現(xiàn)為髖部、臀部、大腿根處疼痛。疼痛會(huì)間歇發(fā)作，逐漸加重，休息后可緩解。

若病變累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為左右交替性疼痛。

②活動(dòng)受限

股骨頭壞死后。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不如原來靈活，尤其是做內(nèi)旋、外旋、屈曲這幾個(gè)動(dòng)作時(shí)最明顯。

有少數(shù)患者會(huì)在早期無臨床癥狀，逐漸發(fā)展為行走困難，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵硬，或有痛性跛行。

③骨骼變形

當(dāng)股骨頭壞死發(fā)展到比較嚴(yán)重時(shí)，股骨頭甚至?xí)霈F(xiàn)塌陷，造成下肢短縮畸形、骨盆代償性傾斜，被迫拄拐行走。

2.體征

患者常有腹股溝區(qū)深壓痛，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)髖部疼痛，“4”字試驗(yàn)陽性，下肢內(nèi)旋、外展活動(dòng)明顯受限。

四、股骨頭壞死的分期

I 期

髖膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛，活動(dòng)輕度受限。

X 線表現(xiàn)為股骨頭外觀正常，軟骨、骨小梁結(jié)構(gòu)稍模糊，或呈斑點(diǎn)狀骨質(zhì)疏松；

CT 示股骨頭中部骨小梁輕度增粗，呈星狀結(jié)構(gòu)，向股骨頭軟骨部放射狀或成偽足樣分支排列，軟骨下區(qū)可見部分小的囊性改變；

ECT 有早期濃集，動(dòng)脈血供低；

MRI 示低信號，異常改變。

II 期

髖關(guān)節(jié)疼痛為主，外展內(nèi)旋輕度受限。

X 線表現(xiàn)為軟骨下囊性變，骨組織有破壞與疏松交織現(xiàn)象，也可見軟骨區(qū)半月形透亮區(qū),稱新月征；

CT 見頭下骨髓腔部分骨小梁硬化改變。軟骨下骨髓腔部分骨小梁硬化改變。軟骨下骨髓腔內(nèi) 0.5cm 以上囊性變；

ECT 表現(xiàn)為靜息相呈大塊“熱區(qū)”或大塊“冷區(qū)”，并有冷熱交雜的中間階段；

MRI，大塊低信號區(qū)。

Ⅲ 期

髖膝疼痛加重，負(fù)重耐力下降，跛行。

X 線表現(xiàn)軟骨下微型骨折，部分骨小梁連續(xù)性中斷，股骨頭外上方負(fù)重區(qū)塌陷變平或軟骨下有碎骨片；

CT 表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)骨小梁紊亂，囊性變區(qū)擴(kuò)大，骨質(zhì)碎裂，股骨頭變形，部分區(qū)域增生硬化，髖臼骨質(zhì)增生；

ECT 和 MRI 表現(xiàn)比 Ⅱ 期更明顯。

Ⅳ 期

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者行走困難或喪失勞動(dòng)能力。

X 線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭扁平塌陷畸形，髖臼緣增生變形，呈骨關(guān)節(jié)炎改變；

CT 表現(xiàn)股骨頭輪廓畸形，關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭硬化和囊變相交融，骨結(jié)構(gòu)碎裂等；

ECT 表現(xiàn)出局部濃集于臼頭交界處；

MRI 低信號區(qū)比 Ⅱ、Ⅲ 期更明顯。

五、鑒別方法

1.簡單的6個(gè)動(dòng)作

先做下圖中簡單的6個(gè)動(dòng)作，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)、大腿根處疼痛的情況，可能提示股骨頭存在問題。

2.簡單的盤腿動(dòng)作

就是做個(gè)簡單的盤腿動(dòng)作，不需要高難度的，根據(jù)自己的情況量力而行。

• 如果做盤腿動(dòng)作靈活也不同，且坐得穩(wěn)，通常情況下股骨頭沒有問題；

• 如果做盤腿動(dòng)作時(shí)，出現(xiàn)大腿根、髖關(guān)節(jié)等部位疼痛甚至坐不穩(wěn)，建議及時(shí)去醫(yī)院就醫(yī)檢查。

3.4字測試法

受測試者平躺在床上，兩腿并攏，將右側(cè)的腿抬高并屈膝向外，右腳踝放到左腿的膝蓋上端，讓人稍微用力壓右側(cè)屈曲的膝蓋部位，然后歸位。左腿重復(fù)這樣的操作。

如果不能完成上面說到的這個(gè)“4字”的動(dòng)作，或者是向下壓膝蓋的時(shí)候，髖關(guān)節(jié)部位疼痛明顯，這就是說明股骨頭部位出現(xiàn)了問題，應(yīng)該盡快去醫(yī)院做全面的檢查。

溫馨提示

如果患者做上述動(dòng)作時(shí)，存在問題，比如髖關(guān)節(jié)疼痛，再加上自己平時(shí)喝酒、抽煙，建議最好到醫(yī)院做個(gè)核磁共振檢查；

因?yàn)楣晒穷^壞死的早期診斷是有困難的，有時(shí)候光拍X光不會(huì)反映股骨頭有問題，要結(jié)合核磁共振的檢查及癥狀才能確診。

六、常用檢查

1.X線檢查

X線檢查是首選的檢查方法，可以診斷II期以上的股骨頭壞死，但是不能發(fā)現(xiàn)超早期癥狀

股骨頭缺血壞死X線片

A．髖關(guān)節(jié)正位片，未見股骨頭塌陷和半月征；

B．同一位患者的側(cè)位片，可見明顯半月征。

2.磁共振檢查

對于早期股骨頭缺血性壞死，磁共振是敏感的檢查方法。

當(dāng)X線發(fā)現(xiàn)單側(cè)股骨頭缺血性壞死，一定要做磁共振檢查，排除對側(cè)是否受累，因?yàn)殡p側(cè)發(fā)病的情況多于單側(cè)發(fā)病。

3.CT檢查

CT檢查較X線更能直觀反映壞死的部位、范圍，對制定治療方案具有重要的意義。

七、診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)患者符合下述三點(diǎn)之一即可診斷股骨頭壞死，無論其是否存在臨床癥狀或體征。

1.X線片

可觀察到股骨頭內(nèi)被硬化帶包繞的壞死灶，節(jié)段性塌陷；新月征等特異性表現(xiàn)。

2.磁共振成像 (MRI) 

T1W1帶狀低信號，T2WI“雙線”征，外側(cè)低信號帶為增生硬化骨質(zhì)，內(nèi)側(cè)高信號帶為肉芽纖維組織修復(fù)。

股骨頭壞死的MRI表現(xiàn)

A．MRI冠狀位片；

B．矢狀位片。

3.CT

輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。

八、治療

1.保守治療

藥物治療

• 中藥治療：中醫(yī)在股骨頭壞死的治療中具有一定的優(yōu)勢。一些中藥方劑可以通過活血化瘀、補(bǔ)腎壯骨等作用，改善股骨頭的血液循環(huán)，促進(jìn)骨組織的修復(fù)。

• 西藥治療：主要包括抗凝藥物、降脂藥物、雙膦酸鹽等。

物理治療

• 高壓氧治療：通過提高局部組織的氧分壓，促進(jìn)骨細(xì)胞的代謝和修復(fù)。

  高壓氧治療可以增加股骨頭內(nèi)的氧含量，改善缺氧狀態(tài)，促進(jìn)骨組織的再生5。

• 體外沖擊波治療：利用沖擊波的機(jī)械應(yīng)力作用，促進(jìn)骨組織的修復(fù)和再生。

  體外沖擊波治療可以刺激骨細(xì)胞的活性，增加骨密度，改善股骨頭的力學(xué)性能。

體外沖擊波治療示意圖

2.手術(shù)治療

髓芯減壓術(shù)

• 單純髓芯減壓術(shù)：通過在股骨頭內(nèi)鉆孔，降低骨內(nèi)壓，改善血液循環(huán)。

  單純髓芯減壓術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，但對于中晚期股骨頭壞死的療效有限。

• 髓芯減壓聯(lián)合骨移植術(shù)：在髓芯減壓的基礎(chǔ)上，植入自體骨或人工骨，促進(jìn)骨組織的修復(fù)。

  髓芯減壓聯(lián)合骨移植術(shù)可以增加股骨頭的支撐力，防止股骨頭塌陷。

鉭棒植入術(shù)

• 多孔鉭棒植入術(shù)：多孔鉭棒具有良好的生物相容性和力學(xué)性能，可以為股骨頭提供支撐，促進(jìn)骨組織的修復(fù)。

  研究表明，多孔鉭棒配合股骨頭壞死愈膠囊治療激素性股骨頭壞死療效較好，能顯著改善患髖功能，延長股骨頭生存時(shí)間。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

• 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：對于晚期股骨頭壞死患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效的治療方法。

  全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生活質(zhì)量。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有假體壽命有限、費(fèi)用昂貴、患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重等弊端。

3.干細(xì)胞治療

干細(xì)胞治療是一種新興的治療方法，具有廣闊的應(yīng)用前景。干細(xì)胞可以分化為骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞等，促進(jìn)骨組織的修復(fù)和再生。

研究表明，采用預(yù)分化的間充質(zhì)干細(xì)胞治療股骨頭壞死，在 92% 的病例中取得了積極的治療效果，保留了股骨頭的球形結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)間隙寬度，減輕了骨髓水腫，縮小了壞死區(qū)面積和滑膜炎。