2024.10.11今天是我寫日記的2211天。

患者，女，47歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)甲亢9個月2022年10月9日就診。

現(xiàn)病史：9個月前發(fā)現(xiàn)甲亢，曾在外院服用中西藥治療，甲狀腺功能檢驗結果基本正常?，F(xiàn)求中醫(yī)藥進一步診療，特來診。

刻診：疲勞，動則氣促，咳嗽，咽癢有痰，易怒，怕風怕冷，足冷，夜間后頭頸背部汗出，晨起口干，無口苦，納欠佳，大便稀，舌胖大，中裂痕，邊齒痕，苔黃膩，脈弦細、弦細、沉細。（患者自訴數(shù)日前感冒。）

辯證：太陽太陰合病夾痰飲

擬方：第1個方為苓甘五味夏辛湯合喉科六味湯。

茯苓30g，干姜6g，細辛6g，五味子10g，清半夏15g，炙甘草6g，西青果10g，防風10g，蟬蛻6g，炒僵蠶6g，薄荷6g

中藥3付,每天一劑,水煎,口服（先治表證）

第2個方為四逆湯合升陷湯、三甲散

蒸附片 15g 先煮1小時,干姜 10g,炙甘草 15g,黃芪 30g,白術 20g,升麻 5g,北柴胡 5g,當歸 10g,桔梗 10g,陳皮 10g,醋鱉甲 10g,土鱉蟲 6g,醋龜甲 10g,白芍 10g,夏枯草 15g,玄參 15g

中藥9付,每天一劑,水煎,口服

2022.10.21.二診， 上癥，疲勞、動則氣促較前緩解，偶有咳嗽，無明顯咽癢有痰，易怒，怕風怕冷，足冷，夜間后頭頸背部汗出較前減輕，晨起輕微口干，納欠佳，大便稀，舌胖大，中裂痕，邊齒痕，苔黃膩，脈弦細、沉細。

辯證：太陰病夾痰飲

擬方：四逆湯合升陷湯、三甲散、溫膽湯

蒸附片 15g 先煮1小時,干姜 10g,炙甘草 15g,黃芪 30g,白術 20g,升麻 5g,北柴胡 5g,當歸 10g,桔梗 10g,陳皮 10g,醋鱉甲 10g,土鱉蟲 6g,醋龜甲 10g,白芍 10g,夏枯草 15g,玄參 15g,枳殼 15g,竹茹 15g,茯苓 30g:中藥7付,每天一劑,水煎,口服。

2022.11.04三診，上癥，輕微疲勞，氣促明顯緩解，偶有咳嗽，易怒改善，怕風怕冷，足冷，后頭頸背部汗出明顯，晨起輕微口干，白帶瘙癢，納欠佳，大便稀，舌胖大，中裂痕，邊齒痕，苔黃膩，脈弦細、沉細。

辯證：太陰病夾痰飲

擬方：四逆湯合升陷湯、三甲散、溫膽湯

蒸附片15g 先煮1小時，干姜10g，炙甘草15g，黃芪30g，白術20g，升麻5g，北柴胡 5g,當歸 10g,桔梗 10g,陳皮 10g,醋鱉甲 10g,土鱉蟲 6g,醋龜甲 10g,白芍 10g,夏枯草 15g,玄參 15g,枳殼 15g,竹茹 15g,茯苓 30g,薏苡仁 45g,桂枝 15g:中藥7付,每天一劑,水煎,口服。

2024.10.9患者因其他癥狀前來就診，詢問其三診服藥后癥狀痊愈。

按語：2022.10.9一診患者訴數(shù)日前感冒，就診時仍有咳嗽，咽癢有痰，怕風怕冷等表證未解兼有大便稀、舌胖大，中裂痕，邊齒痕、脈弦細、沉細等太陰病的臨床表現(xiàn)，故第1個方先治表證，使用苓甘五味夏辛湯溫肺散寒，化飲止咳以治療太陰寒咳；方中細辛、干姜溫中逐飲，五味子性酸溫，益氣止咳，并斂細辛、干姜之辛散，茯苓、甘草合用以益氣化痰祛飲。

患者咽癢咳嗽為表未解結于咽喉，取喉科六味湯祛風止癢利咽，方中西青果清熱解毒、消痰利咽；防風 、蟬蛻、 炒僵蠶、 薄荷解表祛風。

第2個方根據(jù)患者疲勞、動則氣促、足冷夜間后頭項背部汗出、晨起口干等提示氣虛下陷，氣不顧攝津液，故使用升陷湯方中以黃芪補氣升氣，因黃芪性溫，以知母之涼潤者濟之。

柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。

升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。

桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，諸藥合用起益氣舉陷作用；

大便稀、舌胖大，中裂痕，邊齒痕、脈弦細、沉細等臨床表現(xiàn)辯證為太陰病，故使用四逆湯溫中溫陽散寒，方中附子回陽祛寒，其力迅速，走而不守，為主藥；

干姜溫中補陽，既能助附子破陰回陽，又能挾制其走散，減低其毒性，為輔藥；

甘草益氣溫中，既助干姜、附子回陽，又可緩和二者之燥烈，為佐藥。

因患者臨床表現(xiàn)有有痰，舌胖大，邊有齒痕，考慮脾虛不運化水濕而聚濕生痰，加用白術、陳皮，兩藥合用共奏理氣健脾化痰功效。

根據(jù)患者原有甲亢9月，使用三甲散加減合用夏枯草、玄參，方中以鱉甲、龜甲為主藥，養(yǎng)陰通絡；

白芍養(yǎng)血柔肝，助龜甲、鱉甲滋養(yǎng)陰血；

土鱉蟲破血逐瘀，消積通絡；

甘草緩中和藥，夏枯草、玄參散結，諸藥合用以活血通絡、軟堅散結。

2022.10.21.二診患者服用藥物后癥狀較前緩解，臨床癥狀仍有苔黃膩， 守上方加用枳殼、竹茹、茯苓與原方的陳皮、炙甘草形成溫膽湯以理氣化痰。

2022.11.04三診患者服用藥物后氣虛癥狀明顯改善，怕風怕冷，足冷，后頭頸背部汗出明顯，臨床癥狀汗出怕風，加用桂枝，與方中芍藥合用以調(diào)和營衛(wèi)。白帶瘙癢，加用薏苡仁以淡滲利濕。

2024.10.9患者因其他癥狀前來就診，詢問其三診服藥后癥狀痊愈。

本次使用的三甲散出自吳又可《溫疫論》下卷。

【配方組成】鱉甲龜甲并用，酥炙黃為末，各一錢，如無酥，各以醋炙代之穿山甲土炒黃為末，五分蟬蛻洗凈，炙，五分僵蠶白硬者，切斷，生用，五分牡蠣煅，為末，五分土鱉蟲三個，干者擘碎，鮮者搗爛和酒少許，取汁入湯藥同服，其渣入諸藥同煎白芍藥酒炒，七分當歸五分甘草三分

【用法】水二鐘煎八分，瀝渣溫服。

【作用與功效】活血軟堅通絡。

【主治】發(fā)熱，脈數(shù)，肢體時疼，胸脅錐痛，過期不愈。

【方解】主客交是客邪留戀，與營血相互膠固，留滯于血脈而成的一種病證。藥用鱉甲、龜甲入陰分逐邪退熱，穿山甲、土鱉蟲活血通絡，牡蠣、僵蠶通絡散結，當歸、白芍、甘草益氣養(yǎng)血。

什么是甲亢？

甲亢在西醫(yī)學角度分析是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多引起的甲狀腺毒癥。

甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

甲亢患者臨床表現(xiàn)為一派亢奮現(xiàn)象，多食、消瘦、心悸、出汗等主要臨床表現(xiàn)。

多食、消瘦是因為人體內(nèi)熱能過多，消耗增多而引起的，相當于中醫(yī)所說的胃火旺消谷善饑。

雖然進食量增多了但是消耗也增多，所以出現(xiàn)多食消瘦的臨床表現(xiàn)。心悸、汗出多是因為熱能供給過多，熱蒸迫津液外出則為汗。

上述癥狀皆為陽證、機能亢奮狀態(tài)。然而此患者在經(jīng)過中西藥治療后，甲狀腺功能檢查結果基本正常。

而臨床癥狀表現(xiàn)為陰證，機能沉衰狀態(tài)。

考慮為甲亢期間機能亢奮狀態(tài)消耗機體元氣導致。

即中醫(yī)角度分析的由陽亢陰不虛狀態(tài)逐步演變?yōu)殛柼撽幉惶摖顟B(tài)，甚至陰陽兩虛。

為何會導致這一種形式演變呢？

我考慮為甲亢早期，人體處于陽亢狀態(tài)，人體陽氣多于機體需求，消耗人體氣血津液。

氣血分陰陽，氣為陽，血為陰，津液中亦蘊含陰陽。

一般在氣候溫熱或患病為陽證、熱證時，陽氣蒸迫津液外出而為汗，或病邪交爭于人體肌表而發(fā)汗兩種形式。

然而陽亢患者是不受外界影響，機體自身陽氣亢盛蒸迫津液外出而發(fā)汗，汗多，汗出異常。

也意味著人體氣血津液的消耗異常增多，需要攝入更多的能量，則出現(xiàn)多食、消瘦的臨床表現(xiàn)。汗為心之液，津血同源，汗出多，汗出異常易傷心血，久則陰陽兩傷，則出現(xiàn)心悸的臨床表現(xiàn)。

然而當機體陽氣亢盛過度消耗后，易引起陽虛表現(xiàn)，此時臨床表現(xiàn)都多陰證，沉衰狀態(tài)，即精神不振，怕風怕冷，手足冰冷，食欲減退，大便不成型，脈沉細的臨床表現(xiàn)。

林佳明按語：本文是來自廣東的全英師妹在周三晚上跟診的時候遇見的病例，總結的還可以，基礎比較扎實，未來可期。

林佳明，主任醫(yī)師

2022年7月，與利城老師出版了《林佳明經(jīng)方實踐錄》，算是對自己學習中醫(yī)25年的一個小結。

崇尚仲景醫(yī)學，六經(jīng)辨證，運用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人。

擅長運用純中醫(yī)藥治療中風、眩暈、不寐、郁病、頭痛、消渴、咳嗽、發(fā)熱、哮病、喘證、胃痛、胃脹、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕及腫瘤術后、眩暈頭痛以及顫震、咳嗽、喘證、胸痹、不明原因發(fā)熱等疑難病癥。

形成了經(jīng)方六經(jīng)辨證，注重興陽、溫陽、扶陽學術思想運用，強調(diào)本氣自病，重視先后天兩天。