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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 糖尿病腎?。―KD）是慢性高血糖引起的腎臟損害，其是糖尿病最常見的并發(fā)癥，病變可累及全腎，為尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＞30mg/g和（或）估算的腎小球濾過率（eGFR）＜60mL·min-1·（1.73m2）-1持續(xù)超過3個月，是致終末期腎?。‥SKD）的首要病因。DKD需控制蛋白尿、控制尿酸、改善腎微循環(huán)等，那么如何用藥呢？常用降尿酸藥物主要是抑制尿酸合成藥物、促進(jìn)尿酸排泄藥物，建議從小劑量開始，逐步增量。如別嘌醇、非布司他，可抑制黃嘌呤氧化酶（XO）活性而減少尿酸合成、降低血尿酸水平。別嘌醇有良好降尿酸作用，尤適于尿酸生成增多型者，其經(jīng)腎臟排泄。《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南（2021年）》中指出，推薦別嘌醇初始劑量為50mg/次，每天1-2次，根據(jù)血尿酸水平調(diào)劑量，2-4周后逐漸加量至每天300mg，分2-3次服用。腎功能下降時若eGFR＜60mL·min-1·1.73m-2時需減量，推薦劑量為每天50-100mg，eGFR＜15mL·min-1·1.73m-2時禁用。特殊人群：禁用于嚴(yán)重肝功能不全、HLA-B*5801基因陽性、明顯血細(xì)胞低下者。 非布司他有良好的降尿酸效果，其降酸作用更強(qiáng)大與持久，降尿酸療效優(yōu)于別嘌醇，特別適于HLA-B*5801基因陽性、慢性腎功能不全者，其經(jīng)腎臟、腸道排泄，腎臟的保護(hù)作用更佳?！短悄虿∧I臟疾病臨床診療中國指南（2021年）》中指出，推薦非布司他初始劑量為20-40mg/d，每日1次，若2-4周血尿酸水平不達(dá)標(biāo)劑量可增加20mg/d，最大劑量為80mg/d。輕中度腎功能不全者（eGFR＞30mL·min-1·1.73m-2）無需調(diào)劑量。對eGFR＜30mL·min-1·1.73m-2的2型糖尿病腎臟疾?。═2DKD）者，建議起始劑量為20mg/d，每日1次。特殊人群：不建議用于既往有顱內(nèi)靜脈血栓形成（CVT）病史、近期有CVT發(fā)作者。禁用于正使用硫唑嘌呤、巰嘌呤者。 如苯溴馬隆，可抑制腎小管尿酸重吸收、增加尿酸排泄而降低血尿酸水平，尤適于腎尿酸排泄減少者，其通過膽道、尿液排泄?！短悄虿∧I臟疾病臨床診療中國指南（2021年）》中指出，可用于輕、中度腎功能不全者，推薦苯溴馬隆初始劑量為25mg/d，根據(jù)血尿酸水平調(diào)用量，漸增至50-100mg/d。eGFR＜20mL·min-1·1.73m-2者禁用。特殊人群：禁用于嚴(yán)重肝損傷、急性尿酸性腎病、尿酸性腎結(jié)石、透析者。不推薦用于有腎結(jié)石高危風(fēng)險、尿酸合成增多者。 建議血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）為T2DKD微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的一線用藥，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）等有不同程度的降低尿蛋白作用。如卡托普利、厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等，可降壓、減少尿蛋白，并降低進(jìn)展為大量白蛋白尿的風(fēng)險、延緩腎功能惡化，還可預(yù)防心血管事件、減少心血管事件并發(fā)癥等。T2DKD微量白蛋白尿可首選ACEI/ARB。不推薦ACEI/ARB用于T2DKD的一級預(yù)防。推薦ACEI/ARB為大量白蛋白尿期T2DKD的首選用藥。不推薦聯(lián)用ACEI和ARB。如恩格列凈、卡格列凈，可降糖、降低尿蛋白水平，有直接的腎臟保護(hù)，能使UACR顯著下降，還可降壓、降脂、降低血尿酸、抗心衰、增加水鈉排出、減重，有心血管獲益，能減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。SGLT-2抑制劑在微量白蛋白尿T2DKD中有減少尿蛋白的作用；在大量白蛋白尿的T2DKD中有減少尿蛋白的作用。SGLT-2抑制劑還可輔助用于降尿酸治療。特殊人群：禁用于重度腎損害、糖尿病酮癥酸中毒、終末期腎病、需透析者。 如非奈利酮，可降壓、改善心衰預(yù)后，能減輕DKD者的蛋白尿水平，延緩腎功能持續(xù)下降、延緩腎病進(jìn)展、降低終末期腎病風(fēng)險，降低心血管事件風(fēng)險，可與ACEI/ARB聯(lián)用降低T2DKD者的尿蛋白水平。特殊人群：禁用于腎上腺皮質(zhì)不全、患有Addison、正使用CYP3A4強(qiáng)效抑制劑（如伊曲康唑、利托那韋、奈非那韋、克拉霉素、泰利霉素、奈法唑酮、考比司他）者。 非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，可改善血液流變學(xué)，在ACEI/ARB基礎(chǔ)上加用己酮可可堿能減少eGFR的下降、減少尿白蛋白排泄。特殊人群：禁用于腦出血、急性心肌梗死、廣泛視網(wǎng)膜出血、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重冠狀動脈與腦血管硬化伴高血壓者。 微循環(huán)障礙可促進(jìn)尿白蛋白進(jìn)展等。前列腺素（PG）類藥物可抑制血小板聚集與活化、降低血小板高反應(yīng)、擴(kuò)張微血管、改善腎血流、降低血栓素A2水平、減輕腎損傷、改善腎微循環(huán)、減少尿蛋白、延緩DKD進(jìn)程、溶栓、減輕局部炎癥反應(yīng)等，可用于DKD的治療。目前PG類藥物常用有PGE1類藥物前列地爾注射液、前列環(huán)素（PGI2）類似物貝前列素鈉（BPS）。《前列腺素類藥物治療2型糖尿病患者慢性腎臟病中國專家共識（2024年）》中建議：1）PGE1類藥物、PGI2衍生物用于2型糖尿病合并CKD患者的全程治療，有微量蛋白尿、腎功能正常時即可開始使用，合并腎功能不全時可持續(xù)用至透析或腎移植；2）PGE1類藥物、PGI2衍生物可用于合并心腦血管疾?。òü谛牟?、心力衰竭、高血壓、腦梗死、肺源性心臟病等）的2型糖尿病合并CKD患者，有助于改善預(yù)后；3）2型糖尿病合并CKD患者在標(biāo)準(zhǔn)用藥（ACEI或ARB、SGLT-2抑制劑、MRA等）的基礎(chǔ)上，可酌情聯(lián)用PGE1類藥物、PGI2衍生物，或PGE1類藥物聯(lián)合PGI2衍生物序貫治療。其他還有胰激肽原酶、銀杏葉提取物等可改善微循環(huán)、延緩DKD進(jìn)展。
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