于波教授,第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第7批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,山東省名中醫(yī)藥專家,從事中醫(yī)針灸教學、臨床與科研工作30余年,臨床務(wù)求實效,治療周圍性面癱倡導“三期三刺三法”。于波教授在針灸臨床工作中建樹頗多,筆者作為繼承人有幸跟師侍診,收獲頗多,現(xiàn)將其臨床辨治周圍性面癱的思路介紹如下。

“諸陽之會,皆在于面”,頭面部是十二經(jīng)脈中的陽經(jīng)、任脈、督脈匯聚之地,五臟六腑之精華上輸于頭面部,方可面容潤澤,官竅聰靈?！白汴柮髦睢淇谄?急者目不合……有熱則筋弛縱緩不勝收,故僻”,故歷代醫(yī)家多認為本病為足陽明經(jīng)筋之病。于波教授認為,面癱不盡屬陽明,亦與少陽有關(guān),臨證時仔細詢問病史,不難發(fā)現(xiàn)很多面癱患者發(fā)病前有大怒或情緒激動等,且伴有耳部或乳突部疼痛,因此本病皆因肝膽之火外擾經(jīng)絡(luò)而發(fā)。于波教授認為本病還與太陽經(jīng)有關(guān),《靈樞·經(jīng)脈》提出面頰部循行的經(jīng)脈為手太陽經(jīng)和手足陽明經(jīng),而《靈樞·經(jīng)筋》指出循行于面頰部的經(jīng)筋以手足三陽經(jīng)為主,故面癱責之于三陽。面癱發(fā)病初期多見外感之證,風寒型多有面部受涼史,風熱型多繼發(fā)于外感發(fā)熱;恢復期多見正氣不足之癥。

對于面癱的治療,《靈樞·經(jīng)筋》提出“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧”,為治療各類經(jīng)筋病證奠定了理論基礎(chǔ)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云“病在筋,調(diào)之筋”,《靈樞·終始》亦云“在筋守筋”,故治療經(jīng)筋病證多以局部選穴為特點。于波教授在遵循古法的基礎(chǔ)上,提出周圍性面癱采用“三期三刺三法”治療,分為急性期、恢復期、后遺癥期三期,進行分經(jīng)辨治,不同分期刺法有輕重之別,并采用“一針二灸三刺血”三法,以標本兼治。

2.1 三期論治 各期患者臨床表現(xiàn)不同,分經(jīng)辨治重點不同,故治法和取穴亦有不同。

(1)急性期 指起病的1周內(nèi),患者多在晨醒后突發(fā)面部板滯感,進食存飯,漱口漏水,一側(cè)眼瞼閉合不全,部分患者出現(xiàn)患側(cè)耳后痛,甚至伴耳鳴、耳悶感等癥狀。于波教授認為此期多辨為少陽風熱。面癱雖表現(xiàn)為面部表情肌癱瘓,但初起時病位卻在耳后。針刺以疏散少陽風熱為主,多取手足少陽經(jīng)腧穴。此期應(yīng)以遠端取穴為主,不宜電針,針數(shù)宜少、宜精。臨證常用穴位有風池、翳風、完骨、陽白、瞳子髎、絲竹空。風池為手足少陽經(jīng)、陽維脈之會,可疏風祛邪、通利官竅?！夺樉募滓医?jīng)》曰:“口僻不正……翳風主之?！濒栾L位于面神經(jīng)干從莖乳孔穿出之處,故針之可調(diào)暢面神經(jīng)局部氣血。完骨、陽白、瞳子髎、絲竹空均屬手足少陽經(jīng)。以上諸穴合用可通達三經(jīng)陽氣、透理三焦,激發(fā)人體正氣,達標本兼顧之效。

(2)恢復期 指發(fā)病5～7d至1個月內(nèi),此時耳部癥狀如耳鳴、耳悶感、耳后疼痛有所改善或消失,癥狀以鼻不能聳、眼不能閉、進食存頰、鼓腮漏氣、漱口漏水、面部感覺異常為主。于波教授認為此期針刺治療以調(diào)理陽經(jīng)氣血為主,多取陽明經(jīng)、太陽經(jīng)腧穴。常用穴位有地倉、頰車、陽白、魚腰、顴髎、睛明、攢竹。地倉是手足陽明經(jīng)、陽蹺脈之會,頰車亦屬足陽明胃經(jīng),針之可調(diào)節(jié)眼瞼之開闔;陽白是足少陽經(jīng)、陽維脈之會,司眼瞼之開闔。魚腰為經(jīng)外奇穴,有鎮(zhèn)驚安神、疏風通絡(luò)之功,顴髎、睛明、攢竹均屬手足太陽經(jīng),可解表散寒、舒筋止痛。諸穴合用,可促進陽明經(jīng)、太陽經(jīng)氣血運行,取“隨而濟之”之意以扶正祛邪。

(3)后遺癥期 經(jīng)過積極的治療,面癱一般可在1個月內(nèi)得到好轉(zhuǎn)。如1個月后,病證仍無改善,隨即進入后遺癥階段。此期患者除可見恢復期的臨床表現(xiàn)外,尚可見患側(cè)肌肉痙攣跳動,緊皺不舒,口眼同動之連帶表現(xiàn),甚至面肌攣縮,嘴角歪向病側(cè)出現(xiàn)倒錯。于波教授認為此期治療應(yīng)以養(yǎng)血柔肝、舒筋和脈、健脾和胃、祛風通絡(luò)為大法。常用穴位有陽陵泉、太沖、太溪、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交。陽陵泉為筋會,可治筋病,如《針灸甲乙經(jīng)》載:“筋急,陽陵泉主之?！碧珱_是足厥陰肝經(jīng)之輸穴和原穴,與太溪配伍,可補益肝腎、調(diào)養(yǎng)精血。關(guān)元、氣海同屬任脈,可培腎固本、補益元氣。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴及胃之下合穴,為培補后天脾胃功能、補益氣血之要穴。三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴,取之可健脾益血、調(diào)肝補腎。諸穴合用,共奏扶正祛邪、培本固元之功。

2.2 三刺原則 面癱治療的特殊性不僅體現(xiàn)在分期分經(jīng)的辨治,還體現(xiàn)在根據(jù)各分期不同特點選擇不同的針刺手段。對于面癱各分期不同的辨治要點,于波教授設(shè)計了有輕有重的手法,并命名為“三刺”原則。

(1)急性期刺法 此期多辨為少陽風熱,病位在少陽,取穴以手足少陽經(jīng)腧穴為要,所選穴位宜淺刺、輕刺,出針時如能有少許出血更佳。該刺法稱為“一刺”,以出陽邪。

(2)恢復期刺法 面癱進入恢復期后,外邪已消,病轉(zhuǎn)陽明,故取穴以陽明經(jīng)腧穴為主。此期已渡過針刺“不上臉”的急性期,所選腧穴以局部為主,多采用透刺針法,如地倉透頰車、顴髎透下關(guān)、陽白透魚腰、攢竹透睛明、四白透睛明等。刺法亦有所不同,針刺的深度較急性期稍深。該刺法稱為“二刺”,以出陰邪。

(3)后遺癥期刺法 恢復期癥狀未消失則進入后遺癥期,可見面肌痙攣,緊皺不舒,口眼同動,證屬肝脾虧損、久病入絡(luò)。針刺所選穴位功效以補益肝脾、疏經(jīng)通絡(luò)為主,刺法亦迥然有異。此期在面部的必選穴位以皮內(nèi)針刺為主,稍強刺激以激發(fā)經(jīng)氣,但切勿深刺激,以免加重面肌痙攣。如果行肌電圖檢查無明顯纖顫電位,可適當增加刺激量。該刺法稱為“三刺”,以復正氣。

2.3 三法兼施 目前臨床治療本病多采用聯(lián)合療法施治。聯(lián)合療法具有患者易接受、多靶點、效果好等特點,避免了單一療法易耐受、刺激量小等缺點。于波教授采用“一針二灸三刺血”三法,辨證施治,多法兼顧,應(yīng)用于臨床,效如桴鼓。

(1)針法 于波教授治療周圍性面癱常用針法有毫針刺、電針、穴位埋線等,取穴以少陽經(jīng)、陽明經(jīng)腧穴配合局部腧穴為主,分期而治,以通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血,直達病所?；謴推诩佑秒娽?強化局部經(jīng)氣的激發(fā),以益氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)、滋養(yǎng)筋肌,加速面神經(jīng)功能恢復。

(2)灸法 艾灸治療面癱有懸起灸、麥粒灸等不同灸法,施灸部位以患側(cè)局部為主,以遠端取穴為輔。于波教授常取氣海、關(guān)元艾灸,在不燙傷皮膚的前提下,予以皮膚溫和刺激以補益正氣、溫經(jīng)通絡(luò),促進炎癥的吸收和水腫的消退,恢復面神經(jīng)功能。《千金翼方》云:“凡病皆由血氣壅滯,不得宣通,針以開導之,灸以溫暖之?！睖蒯樉哪芡ㄟ^溫熱刺激擴張面部皮膚毛細血管,加快血流速度,促進新陳代謝,達到消退水腫的作用。

(3)刺血法 于波教授治療周圍性面癱常用的刺血法有點刺放血法和刺絡(luò)拔罐法?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩?“凡治病必先去其血?！彼允枵{(diào)氣血經(jīng)絡(luò),首選刺血療法。《靈樞·九針十二原》言:“菀陳則除之?！薄颁h針者,刃三隅以發(fā)痼疾。”可選用點刺放血法祛除留滯在經(jīng)絡(luò)中的頑邪。于波教授常取患側(cè)面部瘀阻細小脈絡(luò)或陽性反應(yīng)點進行點刺放血,以祛患部惡血、化瘀生新,配合針刺以疏通脈道、調(diào)和氣血、充養(yǎng)筋脈,正氣來復,祛邪外出,則面肌弛緩不收得以恢復。于波教授治療周圍性面癱急性期時應(yīng)用梅花針點刺放血的頻率較高。刺絡(luò)拔罐法是刺血法與拔罐法的結(jié)合,可通調(diào)督脈及六陽經(jīng)之病絡(luò)。

患者,女,35歲,2023年2月9日初診。主訴:左側(cè)口眼?斜1d?；颊?d前生氣后發(fā)現(xiàn)口角歪向右側(cè),且左側(cè)面部不適,故前來就診?？滔掳Y:左側(cè)口角?斜,左耳后疼痛不適,左側(cè)面部板滯、麻木不仁,左眼閉合不全,納可,眠差,二便調(diào)。查體:House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能分級Ⅳ級;左側(cè)抬眉困難,左眼閉合漏睛,左側(cè)聳鼻不能,左側(cè)鼻唇溝變淺,左側(cè)示齒不全,鼓腮漏氣,左側(cè)耳后乳突處壓痛明顯;舌暗紅,苔黃,脈弦。頭顱MRI未見異常。西醫(yī)診斷:周圍性面神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷:面癱,氣滯血瘀證。治則:疏肝解郁,活血通絡(luò),扶正祛邪。針刺取阿是穴(陽性反應(yīng)點)及患側(cè)風池、翳風、完骨、陽白、瞳子髎、絲竹空、太沖,諸穴均淺刺、輕刺。留針30min,每日1次;聯(lián)合梅花針在陽性反應(yīng)點處點刺放血,每周1次。

2023年2月18日,患者左側(cè)耳后疼痛消失,左眼閉合不全、口角?斜均好轉(zhuǎn),H-B評分Ⅲ級。給予透針加電針、溫針灸治療。取穴:地倉透頰車、顴髎透下關(guān)、陽白透魚腰、攢竹透睛明、四白透睛明、氣海、關(guān)元,其中地倉透頰車、陽白透魚腰得氣后加電針治療,采用疏密波,以患者面部肌肉跳動且能耐受為度,留針30min,關(guān)元、氣海施以灸法,每次2壯,每日1次,治療1周。

2023年2月27日隨訪,患者H-B分級為Ⅰ級,口角不?斜,左側(cè)面部感覺恢復,板滯感消失,左側(cè)額紋恢復,左眼可完全閉合,睡眠較前明顯改善,故停止治療。隨訪3個月,癥狀未再復發(fā)。

按語:周圍性面癱屬經(jīng)筋病范疇。該患者由于情志不舒、肝氣郁滯,郁而化火生風,侵襲面部,氣血痹阻于經(jīng)筋,筋脈弛緩,發(fā)為本病。于波教授采用針刺配合點刺放血、艾灸治療。急性期治療以疏肝解郁、祛風透邪為原則,風池、翳風祛外風、息內(nèi)風,眼周取陽白、瞳子髎、絲竹空以改善局部氣血,太沖為肝經(jīng)原穴,疏肝解郁之力較強,為遠端取穴。此期配以點刺陽性反應(yīng)點放血急則治其標,給邪以出路?；謴推谂浒年P(guān)元、氣海以補中益氣,加用電針激發(fā)局部經(jīng)絡(luò)氣血,促進面肌功能恢復,且采用透刺針法,充分發(fā)揮兩穴主治作用,促使陰陽經(jīng)氣相通。諸穴配伍,共奏扶正祛邪、通利官竅、疏經(jīng)通絡(luò)之功。

針對周圍性面癱的治療,于波教授提出“三期三刺三法”理論,臨證時分期辨證論治,各期刺法輕重不一,除運用針刺,還可結(jié)合灸法、刺血法等,以優(yōu)勢互補,雜合以治,達到扶正祛邪、通經(jīng)活絡(luò)、充養(yǎng)筋脈的治療目標,為周圍性面癱的中醫(yī)治療提供了新的思路與方法,體現(xiàn)了針灸在治療周圍性面癱方面的獨特優(yōu)勢。