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相較于西方求美者，亞洲求美者中尋求面部填充和輪廓塑造的群體更為年輕。本文回顧針對亞洲年輕求美群里所發(fā)布的首個(gè)透明質(zhì)酸填充劑(HA)聯(lián)合羥基磷灰石鈣材料(CaHA)進(jìn)行面部填充的注射共識。該共識由15名專家共同討論達(dá)成，包括13名皮膚科和整形外科專家、以及解剖學(xué)和流行病學(xué)專家各1名。臨床專家使用HA填充劑平均年限為10年(5-15年)、使用CaHA填充劑平均年限為5年(0-10年)。參與討論的意見共識被定義為75%-95%的專家同意，≥95%的同意表示為強(qiáng)烈共識(以*表示)。 
(圖1)應(yīng)用0.5mL利多卡因稀釋1.5mL的CaHA產(chǎn)品進(jìn)行注射改善亞洲女性的面部輪廓。年輕女性注射前(左)和注射后1月(右)：正中額部0.8mL、眉間0.4mL、外側(cè)額部0.6mL(側(cè))、眉弓0.2mL(側(cè))、顴骨上0.3mL(側(cè))、內(nèi)側(cè)面頰0.6mL(側(cè))、鼻部0.8mL、頦部及下頜1.8mL。圖示女性同時(shí)使用肉毒毒素注射治療咬肌肥大。 本共識聚焦的產(chǎn)品是低至高粘彈性內(nèi)聚多密度透明質(zhì)酸鈉凝膠(Belotero，Merz，CPM技術(shù)凝膠)和羥基磷灰石鈣(Radiesse，Merz，CaHA)。粘度和彈性是凝膠強(qiáng)度的測量指標(biāo)，是臨床進(jìn)行特定注射程序選擇填料時(shí)的重要參考指標(biāo)。一般來說，粘彈性越大，注射的層次越深、組織提升能力和維持時(shí)間更長；低粘彈性的填料較輕，更容易在組織中擴(kuò)散。CPM技術(shù)凝膠具有單相、內(nèi)聚、多密度的特點(diǎn)，根據(jù)粘彈性高低適合淺表至深層的填充。臨床試驗(yàn)表明，CPM凝膠在治療鼻唇溝皺褶方面優(yōu)于膠原，持續(xù)時(shí)間長達(dá)12個(gè)月。CaHA微球由光滑、可生物降解、高度生物相容性的顆粒組成，其是骨組織的主要成分，可誘導(dǎo)新膠原生成，在矯正鼻唇溝褶皺的維持時(shí)間可達(dá)15個(gè)月甚至更長(表1)。注入CaHA可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的主動(dòng)生理重構(gòu)，I型膠原逐漸取代III型膠原，導(dǎo)致微球周圍新膠原的長期沉積。CaHA具有較高的粘彈性，非常適合骨膜上、皮下和真皮深層放置，但不適用于唇部、淚溝、眉間或淺表層次注射。
(表1)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣。 在討論上述材料的具體使用前，需要了解亞洲人和高加索人的容貌特點(diǎn)差異。亞洲人的皮膚通常更厚、更深，下方的軟組織和脂肪更致密，能夠以更長的時(shí)間保持形狀。因此，亞洲人較高加索人似乎老化更慢，沒有早期的松弛或細(xì)小的皺紋。但是亞洲人的面部較高加索人更圓、更寬、更平坦；前額不突出、鼻子又小又寬、鼻尖圓鈍且凸度不佳；頦部不突出、下頜輪廓欠佳，部分下頜骨較西方人更寬大。根據(jù)上述特點(diǎn)，亞洲求美者通常希望通過注射填充改善面部輪廓，使面部更具有吸引力特增。由于面部呈現(xiàn)扁平寬的特點(diǎn)，因此T區(qū)--前額、鼻部、內(nèi)側(cè)面頰和頦部是亞洲求美者重點(diǎn)想改善的部位(圖2)。
(圖2)患者注射前(左)和注射后(右)。治療分3次進(jìn)行了CaHA注射填充頦部、下頜、鼻部、面頰、顴骨、眉弓，并聯(lián)合了肉毒毒素注射治療咬肌肥大。 額部增強(qiáng)對于上面部凸度至關(guān)重要，治療后額部輪廓外觀及細(xì)紋通常能同步得到改善，而無需進(jìn)一步進(jìn)行皮膚年輕化治療(圖3、4和表2)。共識小組建議，在根據(jù)個(gè)體化需求，可以在額部增強(qiáng)前，進(jìn)行肉毒毒素注射緩解皺紋后，后續(xù)進(jìn)行填充治療。在外側(cè)額部及皮膚較薄患者中進(jìn)行治療時(shí)，需要考慮注射層次以免填充后局部不平整。更重要的是，在向內(nèi)側(cè)眉部和眉間進(jìn)行注射時(shí)，必須避免損傷眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈的額支(圖5)。
(圖3)額部增強(qiáng)的注射點(diǎn)位 
(表2)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；*為強(qiáng)烈共識。 
(圖4)注射前(左)和前額注射3mLCaHA后(右) 
(圖5)面部的動(dòng)脈系統(tǒng) 顳部凹陷在亞洲求美者中常見，該區(qū)域可聯(lián)合額部增強(qiáng)一起進(jìn)行注射(圖6和表3)。對于存在骨性衰老的求美者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注眉外側(cè)區(qū)域。顳部注射時(shí)需要避免損傷顳淺動(dòng)靜脈和面神經(jīng)的額支，上述結(jié)構(gòu)在顳淺筋膜層可見。因此骨膜上是顳部填充最安全的注射平面。
(圖6)顳部增強(qiáng)的注射點(diǎn)位 
(表3)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；*為強(qiáng)烈共識。 下瞼和面頰的老化導(dǎo)致眶隔脂肪的膨出和眼眶溝槽的加深，成為“淚溝”(圖7和表4)。淚溝是鼻顴皺褶的上部或延伸部分，眼輪匝肌沿著淚溝直接附著于骨面上，在瞼頰交界處通過眼輪匝肌支持韌帶形成韌帶連接。中面部增強(qiáng)可以改善淚溝的外觀，并建議作為全面治療的第一步；該區(qū)域的過度填充通常會(huì)破壞瞼頰交界處的關(guān)系，導(dǎo)致更不自然的外觀。淚溝增強(qiáng)幾乎沒有容錯(cuò)空間，薄薄的皮膚直接覆蓋在薄薄的眼輪匝肌和骨骼上，注射容易不均勻或出血挫傷。面部動(dòng)脈的末端分支(角動(dòng)脈)沿著鼻頜溝走行，很容易受到淺表注射的損傷。不建議使用CaHA在淚溝部位進(jìn)行注射。(圖7)淚溝增強(qiáng)的注射點(diǎn)位 
(表4)HA，透明質(zhì)酸；*為強(qiáng)烈共識。 亞洲人的臉型較西方人通常更扁、更平和更短，中面部的凹陷是亞洲患者最常見的主訴之一。中面部的深層填充增強(qiáng)可以導(dǎo)致中、下面部所有區(qū)域的深刻改變(圖8)，共識小組建議中面部填充在進(jìn)行淚溝或鼻部增強(qiáng)、糾正鼻唇皺褶或填充口周區(qū)域之前進(jìn)行。
(圖8)注射前(左)和使用高粘彈性透明質(zhì)酸凝膠注射后(右，1mL/側(cè)）。 解剖學(xué)上面頰內(nèi)界為鼻唇溝、上界為顴突、外側(cè)界為咬肌前緣，并可分為顴骨、面頰內(nèi)側(cè)和顴骨下3個(gè)區(qū)域?；謴?fù)面頰上述3個(gè)不同解剖學(xué)區(qū)域的淺表脂肪室--頰內(nèi)側(cè)、頰中部、頰外側(cè)--可以改善眶下的容量丟失，有助于緩解鼻部和口周的褶皺，并改善上唇的曲線(圖9和表5)。
(圖9)面頰前內(nèi)側(cè)的注射點(diǎn)位
(表5)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；SOOF，眼輪匝肌下脂肪室；*為強(qiáng)烈共識。 顴弓或顴凸代表面頰最大的突出部分。在亞洲人群中，顴弓增寬被認(rèn)為是男性的特征，面頰具有柔和圓潤沒有明顯顴凸的“蘋果肌”曲線是求美首選。該部位填充的目的是恢復(fù)中面部前突，平滑顴弓內(nèi)側(cè)和下方區(qū)域的上下輪廓(圖10、11和表6、7)。
(圖10)中面部顴骨的注射點(diǎn)位
(表6)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；*為強(qiáng)烈共識。
(圖11)顴骨下輪廓的注射點(diǎn)位
(表7)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；*為強(qiáng)烈共識。 亞洲求美者鼻部的特點(diǎn)是鼻背低平、鼻骨短、鼻尖圓鈍不突出且旋轉(zhuǎn)不足、皮膚較厚；鼻梁位置較低且鼻唇角鋒利。非手術(shù)隆鼻是在亞洲求美者中最流行的手術(shù)之一，目的是增強(qiáng)鼻背低平或矯正輕微駝峰或鼻尖容量不足(圖12和表8)。由于在厚厚的皮膚下存在圓形、柔軟的軟骨，因此鼻尖部不容易增強(qiáng)。仔細(xì)的觸診可以評估皮膚的厚度、彈性和軟骨的強(qiáng)度、鼻骨的大小和位置以及骨性缺失的存在。共識小組不建議鼻小柱進(jìn)行常規(guī)治療，但建議在某些情況下，增加鼻前棘的填充物以增加對鼻尖的支持，但不改變它的位置。從解剖學(xué)上考慮鼻子是最具有挑戰(zhàn)性的注射區(qū)域之一，需要非常小心。眼動(dòng)脈和面動(dòng)脈向外側(cè)鼻部供血，鼻背由鼻外側(cè)動(dòng)脈和鼻背動(dòng)脈供血(圖6)。注射時(shí)必須保持高度警惕，以避免血管內(nèi)注射。血管內(nèi)注射可導(dǎo)致組織缺血和隨后的壞死，在極少數(shù)情況下課導(dǎo)致失明。
(圖12)鼻部的注射點(diǎn)位
(表8)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；*為強(qiáng)烈共識；+建議使用抵壓緩慢少量推注(每點(diǎn)0.2mL)，并避免在角動(dòng)脈附近注射，鼻背注射時(shí)，在動(dòng)脈上施以壓迫有助于防止材料向血管遷移。 隨著顴部和面頰內(nèi)側(cè)脂肪墊的萎縮及下垂，鼻唇皺褶會(huì)加重。增強(qiáng)中面部容量可提升面頰，自然能改善鼻唇溝褶皺外觀，但更深的凹陷需要進(jìn)一步處理。在亞洲求美者中，鼻唇部填充不僅能改善較深的褶皺，還可以增加上頜骨的正向體表凸度，為凹陷的中面部增強(qiáng)支撐(圖13和表9)。解剖學(xué)上考慮沿鼻唇溝上升的面動(dòng)脈特別容易因該部位的淺表注射而受到損傷(圖5)。因此，共識小組強(qiáng)烈建議進(jìn)行緩慢、深部的注射。
(圖13)鼻唇部的注射點(diǎn)位
(表9)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；*為強(qiáng)烈共識；+結(jié)合兩種注射方式來糾正*中到重度的皺褶。 頦部(圖14、表10)和下頜線(圖15、表11)可以被認(rèn)為是同一個(gè)美學(xué)單元，共同構(gòu)成下頜輪廓。亞洲人的下頜骨比高加索人更寬、更明顯，在女性求美者中對咬肌和下頜輪廓的改善有很大的需求。下頜輪廓的流行趨勢受地域差異的影響，并因性別而異：強(qiáng)壯寬大的下頜骨被認(rèn)為是男性化特征，理想的女性下頜是窄而細(xì)長的。大多數(shù)的亞洲女性希望面部呈倒三角形、下頜纖細(xì)，一些年輕女性甚至喜歡更尖的“小精靈”下巴。解剖學(xué)上考慮，使用鋭針更容易實(shí)現(xiàn)頦部形狀的改善和投影的增強(qiáng)，但鋭針頻繁進(jìn)針有可能造成局部淤傷。為了實(shí)現(xiàn)下頜輪廓的光滑平整，在進(jìn)行頦部治療時(shí)還需要考慮整個(gè)下頜曲線不能出現(xiàn)斷層，需要考慮咬肌前間隙后緣至頜前溝前后緣的過渡。此外，如果注射層次太淺，填充物會(huì)受頦肌收縮擠壓而顯形；注射時(shí)需要考慮面動(dòng)靜脈的走形，避免造成血腫。(圖14)頦部的注射點(diǎn)位
(表10)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；*為強(qiáng)烈共識；+聯(lián)合使用肉毒毒素和填充劑*進(jìn)行治療。
(圖15)下頜線的注射點(diǎn)位
(表11)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；*為強(qiáng)烈共識。 口周區(qū)域是最容易出現(xiàn)衰老的部位：嘴唇萎縮變薄、口角下垂、木偶紋凹陷明顯。唇紅緣進(jìn)行少量的填充可重新定義唇部輪廓，唇體填充微妙地增加唇體體積可以調(diào)整上下唇比例，亞洲求美者的上下唇比例控制在1:1.2為宜(圖16、表12)。年輕的求美者通常只需要增加唇體中部、外加勾勒唇紅緣和增強(qiáng)人中脊外型；老年患者需要增加整個(gè)唇體的長度和飽滿度以改善垂直的唇紋。
(圖16)唇部的注射點(diǎn)位
(表12)HA，透明質(zhì)酸；*為強(qiáng)烈共識。 木偶紋(圖17、表13)通常需要與頜前溝的治療需要同時(shí)進(jìn)行。木偶紋通常很難完全根除，使用高粘彈性和低粘彈性填充劑分層注射的方法是有益的。
(圖17)木偶紋的注射點(diǎn)位
(表13)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣。 從解剖學(xué)上考慮，口周是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，需要使用合適的填充材料并采取保守的治療策略?？谳喸鸭〔迦氪秸衬?，由面神經(jīng)的頰支和下頜支支配，唇紅緣具有廣泛的淺表血管系統(tǒng)?？谥芗∪獾膭?dòng)態(tài)活動(dòng)可能導(dǎo)致填充材料呈串珠樣結(jié)節(jié)外觀，因此在唇部禁止使用羥基磷灰石鈣。真皮基質(zhì)中透明質(zhì)酸的漸進(jìn)性減少被認(rèn)為是與皮膚衰老變化最顯著相關(guān)的原因。在真皮內(nèi)注射小等分的透明質(zhì)酸凝膠(如面部、頸部、衣領(lǐng)區(qū)，注射3次每次間隔2-6周)已被證明可以逐漸改善皮膚水合程度，改善皮膚容量及緊致度，改善皮膚表面粗糙程度和彈性，并刺激新的膠原蛋白合成(表14)。大約75%的共識成員定期用皮內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療面部和頸部。
(表14)HA，透明質(zhì)酸 光照、摩擦極端溫度等變化影響手背的軟組織和骨骼變化。隨著皮膚變薄，手背部的骨骼、肌腱和靜脈可見性越來越高(圖18、表15)。CaHA已被證明在手背部的填充注射改善是安全有效的，患者滿意度高，且較透明持續(xù)時(shí)間更長(12-24個(gè)月Vs 6-9個(gè)月)。
(圖18)手背的注射點(diǎn)位
(表15)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；*注射前進(jìn)行稀釋混勻。 注射相關(guān)的早期并發(fā)癥主要體現(xiàn)為輕度疼痛、紅斑和水腫，并發(fā)癥的管理主要體現(xiàn)在預(yù)防上。
(表16)HA，透明質(zhì)酸；CaHA，羥基磷灰石鈣；IV，靜脈注射；*為強(qiáng)烈共識；+超適應(yīng)癥范圍；?血管事件是非常罕見的，這些建議是基于專家的意見，應(yīng)特別注意避免注射入血管，將填充材料注入血管系統(tǒng)會(huì)引起阻塞、并可能導(dǎo)致梗死或栓塞，以致缺血、壞死或瘢痕，特別是在嘴唇、鼻子、眉間或眼部等危險(xiǎn)區(qū)域，研究表明暴力推注進(jìn)入眉間或鼻部的真皮淺表血管可導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈逆行運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致血管閉塞。 非炎性結(jié)節(jié) 皮下非炎性結(jié)節(jié)早期表現(xiàn)為皮膚下可觸及和/或可見的腫塊，通常是由于技術(shù)不佳或填充物的選擇不當(dāng)引起。超過80%的共識小組成員曾有過度矯正或過淺HA或CaHA填充的經(jīng)驗(yàn)。高度活動(dòng)的區(qū)域，如唇部或眶緣上，更容易因?yàn)榧∪獾闹貜?fù)運(yùn)動(dòng)引起物質(zhì)累積行程結(jié)節(jié)。非炎性結(jié)節(jié)通常對劇烈按摩有反應(yīng)，透明質(zhì)酸酶可以對HA進(jìn)行溶解；如CaHA出現(xiàn)過度矯正，建議用生理鹽水和/或利多卡因進(jìn)行稀釋，以重新進(jìn)行材料分布。血管損傷 血管損害血管事件非常罕見，但嚴(yán)重的并發(fā)癥是由于血管內(nèi)注射填充材料所引起，導(dǎo)致皮膚和皮下組織壞死和失明。危險(xiǎn)區(qū)域包括鼻子和鼻唇溝、眉間和前額。非眼部缺血性事件的特征是劇烈疼痛、皮膚變白和變色。以最低的壓力緩慢注射和使用型號較大的鈍針可以降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上經(jīng)判斷出現(xiàn)血管事件時(shí)，建議立即停止治療，然后采用適當(dāng)?shù)墓芾砑夹g(shù)，以增加受影響區(qū)域的血流量--通過降低解剖室內(nèi)的壓力、血管擴(kuò)張、或增加受影響組織的氧含量等。眼動(dòng)脈栓塞是更為嚴(yán)重的血管并發(fā)癥，預(yù)防是至關(guān)重要的。除非視網(wǎng)膜循環(huán)在60-90min內(nèi)恢復(fù)，否則眼動(dòng)脈近端分支或終末支的栓塞在導(dǎo)致劇烈眼部疼痛的同時(shí)，嚴(yán)重者伴有不可逆的失明。理論上，球后注射大量透明質(zhì)酸酶可以溶解眶內(nèi)透明質(zhì)酸，顯著降低眼壓，并有助于防止部分或完全失明。炎性結(jié)節(jié) 填充過程中的炎性結(jié)節(jié)感染一直是潛在注射風(fēng)險(xiǎn)。一般來說，所有填充物都能刺激異物反應(yīng)，從而導(dǎo)致植入物周圍形成成熟的纖維組織。透明質(zhì)酸基填充物通常與許多長期副作用無關(guān)。雖然已經(jīng)報(bào)道了延遲結(jié)節(jié)形成和過敏反應(yīng)，對CPM凝膠的長期安全性分析顯示，沒有發(fā)現(xiàn)持續(xù)性結(jié)節(jié)或肉芽腫的報(bào)告。在CaHA治療30個(gè)月的臨床研究中，沒有證實(shí)肉芽腫的報(bào)道。本共識建議是第一個(gè)針對亞洲求美者如何高水平使用CPM技術(shù)透明質(zhì)酸凝膠及CaHA注射改善美學(xué)需求的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。亞洲求美者的注射解決方案需要在解剖學(xué)和美學(xué)方面有特別考慮。容量增強(qiáng)主要集中在先天性細(xì)節(jié)的修改，并在較小程度上糾正與年齡相關(guān)的失衡。由于區(qū)域差異往往受到趨勢的影響，在一個(gè)地區(qū)流行的東西在另一個(gè)地區(qū)可能不合適，因此在治療前必須與求美者共同討論治療目標(biāo)和可能的結(jié)果。共識建議再治療多個(gè)區(qū)域時(shí)，首先強(qiáng)調(diào)中面部的增強(qiáng)?；謴?fù)面頰內(nèi)側(cè)的脂肪容積，可以改善淚溝、鼻唇溝和嘴角的外觀。前額、鼻部和頦部的增強(qiáng)使得亞洲面孔前突增加，具有更立體的三維輪廓。注射時(shí)銳針或鈍針的使用取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和偏好，銳針可以更精確的放置填充物，但更有可能損害血管；鈍針減少進(jìn)針點(diǎn)的數(shù)量，但鈍針的長針管末端可能會(huì)增加治療感染的風(fēng)險(xiǎn)。共識小組討論了注射嚴(yán)重的并發(fā)癥，并建議了應(yīng)采取的預(yù)防和治療策略。準(zhǔn)備(在解剖學(xué)和血管結(jié)構(gòu)的知識方面)和預(yù)防(通過使用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)和適當(dāng)?shù)奶畛洳牧?/span>)將避免許多并發(fā)癥。全文參考文獻(xiàn)： Nark-Kyoung Rho et al. Consensus Recommendations for Optimal Augmentation of the Asian Face with Hyaluronic Acid and Calcium Hydroxylapatite Fillers.Plast Reconstr Surg. 2015 Nov;136(5):940-956. doi: 10.1097/PRS.0000000000001706.
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