血小板的激活與聚集在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，因此抗血小板是治療冠心病的關(guān)鍵。

血小板環(huán)氧化酶（COX）?1抑制劑：阿司匹林通過不可逆地抑制COX?1從而阻止血栓素A2的合成及釋放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX?1，對(duì)前列腺素抑制率較低，胃腸道反應(yīng)較小、出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮作為出血及胃潰瘍風(fēng)險(xiǎn)高等阿司匹林不耐受患者的替代治療。

P2Y12受體抑制劑：二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）是血小板活化與聚集過程中的重要激動(dòng)劑，P2Y12受體抑制劑能夠阻礙 ADP 與血小板表面受體結(jié)合，有效地減弱ADP的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，降低血小板聚集效應(yīng)。目前國內(nèi)常用的P2Y12受體抑制劑主要為氯吡格雷和替格瑞洛。

氯吡格雷為前體藥物，肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝活化后，與P2Y12受體不可逆地結(jié)合，減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。負(fù)荷劑量需6~8 h達(dá)到最大抑制效果（600mg 負(fù)荷量于2~6h起效)，半衰期為6h。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單獨(dú)使用阿司匹林顯著減少急性心肌梗死患者的不良心血管事件，且大出血事件發(fā)生率無明顯增加。但氯吡格雷抗血小板療效的個(gè)體差異較大，部分患者表現(xiàn)出低反應(yīng)或無反應(yīng)（即氯吡格雷抵抗），該現(xiàn)象受細(xì)胞色素P450酶基因（如CYP2C19）多態(tài)性影響。氯吡格雷抵抗的患者服用常規(guī)劑量氯吡格雷無法達(dá)到預(yù)期的血小板抑制效果，與缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。

替格瑞洛是一種能夠與P2Y12受體可逆性結(jié)合的活性藥，與氯吡格雷相比作用更強(qiáng)、起效更快。負(fù)荷劑量（180 mg）可在 30 min 內(nèi)發(fā)揮顯著的抗血小板作用，半衰期約7h；療效不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響。研究顯示CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者應(yīng)用替格瑞洛在預(yù)防缺血終點(diǎn)事件方面比氯吡格雷更有效，且兩組大出血發(fā)生率相似。PLATO 研究納入來自多中心的多種臨床類型的ACS患者（n=18 624），對(duì)替格瑞洛或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛較氯吡格雷能進(jìn)一步改善ACS患者的預(yù)后，顯著降低主要不良心血管事件，且安全性良好，不增加PLATO 定義的主要出血風(fēng)險(xiǎn)。替格瑞洛的主要副作用包括呼吸困難、心動(dòng)過緩、血清肌酐和尿酸水平升高等，可能與其抑制紅細(xì)胞對(duì)腺苷的攝取有關(guān)。上述副作用不致引起嚴(yán)重的臨床后果，但對(duì)治療依從性有一定影響。來自我國的經(jīng)驗(yàn)表明，在出血風(fēng)險(xiǎn)較高的特殊人群中，采用<90 mg每天2次（bid）的小劑量替格瑞洛方案可能具有較好的效益?風(fēng)險(xiǎn)比，但還需更多臨床證據(jù)。

（三）DAPT期間減少出血的關(guān)鍵措施

1. 停用P2Y12受體抑制劑（阿司匹林單藥治療）

低缺血風(fēng)險(xiǎn)患者中，3個(gè)月DAPT不劣于12個(gè)月DAPT；且高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中長期DAPT會(huì)使主要出血風(fēng)險(xiǎn)增高3倍，紅細(xì)胞輸注風(fēng)險(xiǎn)增高5倍。因此，高出血風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者可考慮縮短DAPT療程。

PCI類型對(duì)DAPT的影響：目前還沒有針對(duì)藥物涂層球囊治療或BRS置入后DAPT最佳持續(xù)時(shí)間的臨床研究；在支架內(nèi)再狹窄治療患者中，研究藥物涂層球囊治療效果的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)推薦DAPT療程在3~6個(gè)月之間；在對(duì)聚乳酸材料為基礎(chǔ)的BRS治療患者進(jìn)行的最大規(guī)模RCT中，推薦DAPT至少12個(gè)月。

因此，對(duì)于需要進(jìn)行抗血小板治療但出血風(fēng)險(xiǎn)高（尤其是胃腸道出血）或者有阿司匹林禁忌的患者，可考慮長期應(yīng)用P2Y12受體抑制劑單藥治療。

2. 替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯吡格雷：在充分權(quán)衡患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)后，將替格瑞洛降級(jí)為氯吡格雷可能是合理的策略，尤其對(duì)于急性期后穩(wěn)定的患者。TOPIC 研究入選646例接受PCI的ACS患者，經(jīng)替格瑞洛或普拉格雷聯(lián)合阿司匹林治療1個(gè)月后隨機(jī)轉(zhuǎn)換為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林（轉(zhuǎn)換后未予氯吡格雷負(fù)荷量），與維持原治療方案相比，可降低患者的出血并發(fā)癥發(fā)生率且兩組的缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SWAP?4研究數(shù)據(jù)提示從替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯吡格雷之后會(huì)出現(xiàn)血小板高反應(yīng)性，在替換時(shí)先使用 氯吡格雷負(fù)荷劑量（600 mg）可以減輕血小板高反應(yīng)性?？紤]到替格瑞洛的半衰期及新的血小板釋放入血所需時(shí)間，建議在替格瑞洛末次給藥 24 h 后給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300~600 mg。替格瑞洛與氯吡格雷之間的相互轉(zhuǎn)換建議見下圖。

圖1 冠心病患者中替格瑞洛與氯吡格雷間的相互轉(zhuǎn)換

冠心病是一個(gè)長期的過程，除了以血栓事件為主要臨床表現(xiàn)的急性期之外，冠心病進(jìn)展過程中的其他階段均可視為 CCS，存在穩(wěn)定型心絞痛和/或憋氣癥狀的可疑冠心病患者、ACS發(fā)作后無癥狀或癥狀穩(wěn)定或近期血運(yùn)重建的患者、確診冠心病或血運(yùn)重建>1 年后的患者等都屬于 CCS。在 CCS 管理的整個(gè)過程中均應(yīng)強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素控制、生活方式調(diào)整、二級(jí)預(yù)防藥物治療及必要的血運(yùn)重建，而抗血小板治療是CCS患者二級(jí)預(yù)防的基石之一，在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。對(duì)于有 ACS 發(fā)作史的患者，本共識(shí)將 ACS 后穩(wěn)定 1 年以上定義為CCS。

（一）CCS 患者的抗栓治療原則：阿司匹林對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件風(fēng)險(xiǎn)升高的心血管疾病患者具有保護(hù)作用；SCAD患者中，阿司匹林（75mg qd）較安慰劑降低約34%的心肌梗死及猝死發(fā)生率。薈萃分析顯示，單用阿司匹林或氯吡格雷治療的 SCAD 患者在全因死亡、MACE 和≥3 級(jí) BARC出血事件的發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有既往研究表明，氯吡格雷較阿司匹林降低了8.7%的缺血事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

CHARISMA研究納入了15603 例有穩(wěn)定血管疾病或有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)果表明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在降低缺血風(fēng)險(xiǎn)方面并不比阿司匹林單獨(dú)治療有效；因此不推薦DAPT用于單純藥物治療（無PCI病史）且無心肌梗死病史的SCAD患者。

DAPT研究表明，接受PCI的患者延長DAPT超過12個(gè)月可降低缺血事件發(fā)生率和支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)死亡率無益處，并以增加出血為代價(jià)；延長DAPT的臨床獲益在心肌梗死患者中更顯著。

心肌梗死病史1年以上且伴高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者建議延長使用 DAPT（替格瑞洛60 mgbid聯(lián)合阿司匹林），最長至36個(gè)月。

穩(wěn)性動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者結(jié)果表明，利伐沙班聯(lián)合阿司匹林組主要終點(diǎn)（心血管死亡、心肌梗死或卒中）風(fēng)險(xiǎn)顯著低于阿司匹林單藥治療組（4.1%比5.4%，P<0.001），主要出血事件風(fēng)險(xiǎn)增加（3.1%比1.9%，P<0.001），但兩組顱內(nèi)或致命性出血風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

無血運(yùn)重建史的CCS患者接受冠狀動(dòng)脈造影或 PCI術(shù)前啟用 P2Y12受體抑制劑時(shí)機(jī)的相關(guān)證據(jù)有限。既往研究表明，在冠狀動(dòng)脈造影后PCI術(shù)前使用氯吡格雷治療相較于冠狀動(dòng)脈造影前使用是安全的。另有藥物動(dòng)力學(xué)研究支持替格瑞洛在計(jì)劃行擇期 PCI 且支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的CCS患者中應(yīng)用，術(shù)前2h給予負(fù)荷劑量的替格瑞洛能夠有效抑制血小板活性，但其相較氯吡格雷術(shù)前應(yīng)用的有效性及安全性仍在探索中。

前述探討DAPT療程的部分研究肯定了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療在CCS患者中的療效，推薦氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林作為大部分CCS接受PCI患者的治療策略。替格瑞洛在CCS患者中應(yīng)用的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，與高負(fù)荷劑量氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更強(qiáng)的血小板抑制作用，因此，對(duì)于某些需要從更強(qiáng)的抗血小板治療中獲益的CCS患者，例如復(fù)雜 PCI 患者（左主干置入支架、慢性完全閉塞病變、分叉病變）或氯吡格雷治療時(shí)發(fā)生過支架內(nèi)血栓形成的患者，可考慮使用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療。接受 PCI的CCS患者的抗血小板治療建議，見表3。

表3 接受PCI的CCS患者的抗血小板用藥建議

多個(gè)比較DAPT療程的RCT均表明6個(gè)月DAPT不劣于12個(gè)月DAPT，且主要研究終點(diǎn)在患者臨床類型方面（ACS或CCS）無明顯差異。并且，考慮到 CCS患者30d內(nèi)死亡率和支架血栓形成率較ACS患者低，因此推薦CCS患者PCI術(shù)后DAPT療程為6個(gè)月。

注：PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，CCS為慢性冠狀動(dòng)脈綜合征，DAPT為雙聯(lián)抗血小板治療，DES為藥物洗脫支架，BRS為生物可吸收支架，ARC?HBR 為學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)高出血風(fēng)險(xiǎn)工作組，bid為每天2次

ACS 指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstability angina pectoris，UA），其中NSTEMI與UA合稱NSTE?ACS。抗血小板、抗缺血治療等是ACS患者的基本治療。

關(guān)于ACS患者的DAPT，既往已有大量研究對(duì)其進(jìn)行了探討，但大多集中于PCI術(shù)后患者，對(duì)于非血運(yùn)重建的ACS患者，相關(guān)的RCT證據(jù)并不多。CURE 研究中研究結(jié)果顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療較阿司匹林單獨(dú)治療的患者M(jìn)ACE發(fā)生率低（9.3%比11.4%，RR=0.80）。PLATO 研究的3 948 例未接受血運(yùn)重建的患者中，替格瑞洛療效同樣優(yōu)于氯吡格雷。因此，無論ACS患者是否有血運(yùn)重建史，其接受長期DAPT的獲益是一致的。

多個(gè)RCT及非隨機(jī)研究均證實(shí)了ACS患者PCI術(shù)前使用氯吡格雷的安全性及臨床獲益，術(shù)前負(fù)荷劑量600mg氯吡格雷與300mg 相比可降低患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件。PLATO研究侵入性治療亞組中，所有患者在接受PCI前均服用了替格瑞洛或氯吡格雷，最終替格瑞洛組術(shù)后1年的 MACE 發(fā)生率低于氯吡格雷組（9.0%比10.7%，HR=0.84，P=0.002 5），且主要出血風(fēng)險(xiǎn)無差異。因此，術(shù)前短時(shí)間內(nèi)需要使用 P2Y12受體抑制劑預(yù)治療時(shí)，應(yīng)選用起效迅速、作用較強(qiáng)的P2Y12受體抑制劑。

目前對(duì)NSTE?ACS 患者是否接受P2Y12抑制劑預(yù)治療（指接受冠狀動(dòng)脈造影前且冠狀動(dòng)脈解剖未知時(shí)給予的治療）還存在較大爭(zhēng)議。ACCOAST 隨機(jī)對(duì)照研究及近期一項(xiàng)真實(shí)世界研究表明，接受PCI的NSTE?ACS患者中，使用 P2Y12受體抑制劑預(yù)治療不但沒有改善臨床結(jié)局，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，常規(guī) P2Y12抑制劑預(yù)治療不利于合并主動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)出血并發(fā)癥的患者，對(duì)于可能行緊急CABG手術(shù)的患者，也可能導(dǎo)致其手術(shù)延遲或增加出血風(fēng)險(xiǎn)?；谏鲜鲎C據(jù)，考慮到新型P2Y12抑制劑可在診斷性冠狀動(dòng)脈造影后給藥且起效迅速，歐美指南不推薦在擬行緊急 PCI且冠狀動(dòng)脈解剖未明確的患者中給予 P2Y12抑制劑預(yù)治療。但考慮到目前缺乏中國相關(guān)證據(jù)，并且中國NSTE?ACS 患者接受CABG幾率較少，故建議結(jié)合患者缺血急緩程度，在排除主動(dòng)脈夾層/腦出血等合并疾病后，對(duì)低危出血風(fēng)險(xiǎn)患者可以考慮盡早給予替格瑞洛預(yù)治療。

PLATO 研究侵入性治療亞組分析顯示，與氯吡格雷相比，圍術(shù)期替格瑞洛治療患者的MACE發(fā)生率更低，支架內(nèi)血栓形成率也更低，而出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異；并且無論是否攜帶CYP2C19功能缺失等位基因，替格瑞洛在ACS患者中的療效均優(yōu)于氯吡格雷。

表6 ACS接受PCI患者抗血小板治療建議

12個(gè)月療程的 DAPT 近十余年以來一直都是ACS患者PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療的療程 ，2017 年ESC DAPT指南及2018年ESC血運(yùn)重建指南均推薦ACS患者PCI術(shù)后使用阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑治療至少12個(gè)月。但不同患者的具體療程應(yīng)根據(jù)其缺血、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，具體可參考表7。

注：PCI 為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，ACS 為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，DAPT為雙聯(lián)抗血小板治療，ARC?HBR為學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)高出血風(fēng)險(xiǎn)工作組，BRS為生物可吸收支架，bid為每天2次

本共識(shí)同意2020年ESC指南的觀點(diǎn)：在所有ACS 患者中均應(yīng)采用DAPT，而與血運(yùn)重建策略無關(guān)；這也適用于接受CABG和其他心臟外科手術(shù)的患者。結(jié)果表明，無論患者行 PCI 還是CABG治療，DAPT對(duì)ACS患者的療效是一致的。因此，建議在CABG術(shù)后認(rèn)為安全的情況下盡快重新啟動(dòng) DAPT，需服用 OAC 的患者除外（目前尚無CABG 術(shù)后三聯(lián)抗栓治療的安全性數(shù)據(jù)）。對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后正在接受 DAPT、計(jì)劃接受CABG 的患者，建議心臟內(nèi)外科聯(lián)合評(píng)估個(gè)體出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)CABG的時(shí)間安排以及抗栓治療。緊急CABG無需考慮抗血小板治療方案；若行非緊急 CABG，建議在整個(gè)圍手術(shù)期間繼續(xù)以較低的日劑量方案進(jìn)行阿司匹林治療，至少在術(shù)前3d停用替格瑞洛、5d停用氯吡格雷。CABG 后恢復(fù)DAPT的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚，但在近期未置入支架的患者中，CABG術(shù)后24~96 h內(nèi)重啟DAPT是合理的。

抗凝、抗血小板治療是溶栓的基礎(chǔ)，特別是應(yīng)用第三代特異性纖溶酶原激活物溶栓時(shí)應(yīng)在有效的抗凝、抗血小板治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持DAPT。在阿司匹林和溶栓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷可顯著增加梗死相關(guān)血管的再通率并降低MACE風(fēng)險(xiǎn)；溶栓患者（包括>70 歲）接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療后生存獲益較阿司匹林單藥治療明顯改善，且出血風(fēng)險(xiǎn)未增加。TREAT研究納入3 799 例年齡<75 歲的接受溶栓治療的 STEMI患者，在靜脈溶栓后24h內(nèi)隨機(jī)接受替格瑞洛180 mg或氯吡格雷 300 mg負(fù)荷劑量后分別以常規(guī)維持劑量繼續(xù)治療，結(jié)果表明30 d內(nèi)替格瑞洛組患者大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非劣于氯吡格雷組；12 個(gè)月結(jié)果表明，替格瑞洛與氯吡格雷相比并未減少心血管缺血事件，兩組 TIMI 主要出血事件發(fā)生率也無顯著差異。STEMI 接受溶栓治療患者的 DAPT建議見表8。

注：STEMI為 ST段抬高型心肌梗死，DAPT 為雙聯(lián)抗血小板治療，qd為每天1次，PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，bid為每天2次

圖2 心內(nèi)科冠心病患者的雙聯(lián)抗血小板治療實(shí)施流程圖

對(duì)于抗血小板治療中發(fā)生出血的患者，應(yīng)權(quán)衡患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，并重新評(píng)估DAPT的類型、劑量和持續(xù)時(shí)間，采取相關(guān)治療措施或調(diào)整DAPT方案，包括縮短DAPT時(shí)長或使用單一抗血小板藥物治療，優(yōu)先選擇P2Y12受體抑制劑（尤其是上消化道出血患者），以及將強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑改成氯吡格雷。

一旦病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般3~5d后恢復(fù)P2Y12受體抑制劑，5~7d 后恢復(fù)阿司匹林；若 ACS 患者血小板計(jì)數(shù)低于 30×109/L，不建議繼續(xù)抗血小板治療，應(yīng)該積極糾正原發(fā)疾病后再評(píng)估抗血小板治療的療效和安全性。

對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者（如ACS或置入支架后30d 內(nèi)）發(fā)生出血時(shí)，建議繼續(xù)使用低劑量的阿司匹林維持抗栓，待出血穩(wěn)定后再重新加用 P2Y12受體抑制劑；對(duì)于中等血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者（如ACS或新一代 DES?PCI 術(shù)后 1~12 個(gè)月），建議控制出血后盡快（最好3 d內(nèi)）重新給予低劑量阿司匹林，權(quán)衡缺血出血風(fēng)險(xiǎn)后再重啟 P2Y12受體抑制劑。

行 PCI 及接受 DAPT 的患者，如術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生出血，建議出血停止后重啟 DAPT療程不超過3個(gè)月，其后改為單一抗血小板藥物；如術(shù)后3個(gè)月以上發(fā)生出血，建議降低抗栓強(qiáng)度，給予一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）。

圖3 合用或未合用OAC患者接受DAPT治療期間發(fā)生出血的推薦處理措