編者按：腫瘤治療中，聯(lián)合化療通過(guò)多靶點(diǎn)協(xié)同作用顯著提升療效，但復(fù)雜的作用機(jī)制和毒性管理對(duì)臨床實(shí)踐提出高要求。本文系統(tǒng)梳理了20種臨床常用聯(lián)合化療方案，解析其作用原理與注意要點(diǎn)，以供交流！
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化療給藥順序的三大原則
抗腫瘤藥物的給藥順序，通常受藥物相互作用、細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)和藥物刺激性等因素影響。
1.相互作用原則
化療藥物之間發(fā)生相互作用時(shí)，應(yīng)注意給藥的先后順序，如紫杉醇和順鉑，順鉑會(huì)延緩紫杉醇的排泄,加重不良反應(yīng)的發(fā)生，聯(lián)用時(shí)須先給予紫杉醇[1]。
2.細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原則
生長(zhǎng)緩慢的實(shí)體瘤中，處于增殖期的細(xì)胞數(shù)量較少，而處于G0期的細(xì)胞較多。因此，治療時(shí)可先使用周期非特異性藥物，殺滅一部分腫瘤細(xì)胞，促使剩余細(xì)胞進(jìn)入增殖期，隨后再使用周期特異性藥物進(jìn)行精準(zhǔn)打擊。相比之下，生長(zhǎng)迅速的腫瘤中，增殖期細(xì)胞數(shù)量較多，應(yīng)優(yōu)先使用周期特異性藥物，大量殺滅處于增殖期的細(xì)胞，以減輕腫瘤負(fù)荷，再使用周期非特異性藥物清除殘存的腫瘤細(xì)胞[1]。
3.刺激性原則
刺激性強(qiáng)的藥物（如長(zhǎng)春瑞濱、多柔比星）優(yōu)先使用，以減少靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)。例如，長(zhǎng)春瑞濱需在順鉑前給藥。
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常見(jiàn)不同癌癥聯(lián)合化療方案的用藥順序
一、含鉑類化療方案
1.FOLFOX（結(jié)直腸癌/胃癌）
用藥順序：奧沙利鉑（85-130mg/m2，靜滴2h，D1）→亞葉酸鈣（200-400mg/m2，靜滴，D1）→5-FU（400mg/m2靜推，后2400-3000mg/m2持續(xù)輸注46-48h，D1-2）。每2周重復(fù)。
原理：奧沙利鉑（鉑類）形成DNA交聯(lián)；5-FU抑制胸苷酸合成酶，亞葉酸鈣增強(qiáng)其效應(yīng)。
注意事項(xiàng)：奧沙利鉑的神經(jīng)毒性（冷敏感）、5-FU黏膜炎，監(jiān)測(cè)血常規(guī)。
2.XELOX（結(jié)直腸癌）
用藥順序：奧沙利鉑（130mg/m2，靜滴，D1）+卡培他濱（1000 mg/m2口服，BID，D1-14）。每3周重復(fù)。
原理：卡培他濱（5-FU前藥）靶向腫瘤組織轉(zhuǎn)化，奧沙利鉑協(xié)同DNA損傷。
注意事項(xiàng)：手足綜合征、腹瀉，肝功能監(jiān)測(cè)。
3.TP（紫杉醇+順鉑，肺癌/卵巢癌）
用藥順序：紫杉醇（135-175mg/m2，靜滴3h，D1）→順鉑（75 mg/m2，靜滴，D1）。每3周重復(fù)。
原理：紫杉醇穩(wěn)定微管抑制分裂，順鉑破壞DNA復(fù)制。
注意事項(xiàng)：順鉑需水化防腎毒性，紫杉醇預(yù)處理防過(guò)敏。
4.TC（紫杉醇+卡鉑，乳腺癌/卵巢癌）
用藥順序：紫杉醇（175mg/m2，靜滴3h，D1）→卡鉑（AUC5-6，靜滴，D1）。每3周重復(fù)。
原理：卡鉑（鉑類）低腎毒性，紫杉醇增強(qiáng)抗微管作用。
注意事項(xiàng)：卡鉑需計(jì)算AUC，監(jiān)測(cè)血小板減少。
5.GP（吉西他濱+順鉑，肺癌/膀胱癌）
用藥順序：吉西他濱（1250mg/m2，靜滴30min，D1、8）→順鉑（75mg/m2，靜滴，D1）。每3周重復(fù)。
原理：吉西他濱抑制DNA合成，順鉑協(xié)同損傷。
注意事項(xiàng)：吉西他濱致血小板減少，順鉑需水化。
二、含蒽環(huán)類方案
6.AC（乳腺癌）
用藥順序：阿霉素（60mg/m2，靜推，D1）+環(huán)磷酰胺（600 mg/m2，靜滴，D1）。每3周重復(fù)。
原理：阿霉素嵌入DNA抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶II，環(huán)磷酰胺烷化DNA。
注意事項(xiàng)：阿霉素累積心臟毒性（≤550mg/m2），環(huán)磷酰胺防出血性膀胱炎。
7.TAC（乳腺癌）
用藥順序：多西他賽（75mg/m2，靜滴，D1）→阿霉素（50 mg/m2，靜推，D1）→環(huán)磷酰胺（500mg/m2，靜滴，D1）。每3周重復(fù)。
原理：多西他賽抑制微管解聚，聯(lián)合蒽環(huán)類多靶點(diǎn)殺傷。
注意事項(xiàng)：多西他賽需預(yù)服地塞米松防過(guò)敏，監(jiān)測(cè)心功能。
8.DA-EPOCH（淋巴瘤）
用藥順序：依托泊苷+長(zhǎng)春新堿+阿霉素（持續(xù)輸注96h，D1-4）+環(huán)磷酰胺（D5）+潑尼松（D1-5）。每3周重復(fù)。
原理：依托泊苷抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶II，阿霉素嵌入DNA，長(zhǎng)春新堿抗微管。
注意事項(xiàng)：骨髓抑制嚴(yán)重，需G-CSF支持。
三、含5-FU/卡培他濱方案
9.FOLFIRI（結(jié)直腸癌）
用藥順序：伊立替康（180mg/m2，靜滴，D1）→亞葉酸鈣（400 mg/m2，靜滴，D1）→5-FU（400mg/m2靜推+2400mg/m2持續(xù)輸注46h，D1-2）。每2周重復(fù)。
原理：伊立替康抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶I，5-FU抗代謝。
注意事項(xiàng)：伊立替康致遲發(fā)性腹瀉（備洛哌丁胺），監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞。
10.DCF（多西他賽+順鉑+5-FU，胃癌）
用藥順序：多西他賽（75mg/m2，D1）→順鉑（75mg/m2，D1）→5-FU（750mg/m2持續(xù)輸注D1-5）。每3周重復(fù)。
原理：多西他賽抗微管，順鉑+5-FU協(xié)同DNA損傷。
注意事項(xiàng)：骨髓抑制顯著，需預(yù)防性升白治療。
11.FLOT（胃癌）
用藥順序：多西他賽（50mg/m2，D1）→奧沙利鉑（85mg/m2，D1）→亞葉酸鈣（200mg/m2，D1）→5-FU（2600mg/m2持續(xù)輸注24h，D1）。每2周重復(fù)。
原理：多西他賽聯(lián)合鉑類+5-FU強(qiáng)化療效。
注意事項(xiàng)：神經(jīng)毒性疊加，需調(diào)整劑量。
四、含靶向藥物方案
12.FOLFOX+西妥昔單抗（KRAS野生型結(jié)直腸癌）
用藥順序：西妥昔單抗（400mg/m2首次，后250mg/m2每周）→FOLFOX方案。
原理：西妥昔單抗阻斷EGFR信號(hào)，增強(qiáng)化療敏感性。
注意事項(xiàng)：皮疹（需皮膚護(hù)理），KRAS/NRAS突變者禁用。
13.曲妥珠單抗+AC→紫杉醇（HER2+乳腺癌）
用藥順序：AC方案（4周期）→紫杉醇（80mg/m2，每周，共12周）+曲妥珠單抗（首次4mg/kg，后2mg/kg每周）。
原理：曲妥珠單抗靶向HER2受體，抑制增殖信號(hào)。
注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)心功能（蒽環(huán)類+曲妥珠單抗協(xié)同心臟毒性）。
14.貝伐珠單抗+FOLFOX/FOLFIRI（結(jié)直腸癌）
用藥順序：貝伐珠單抗（5mg/kg，每2周）→FOLFOX/FOLFIRI。
原理：貝伐珠單抗抑制VEGF，減少腫瘤血管生成。
注意事項(xiàng)：高血壓、蛋白尿、出血風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后28天內(nèi)使用。
五、含吉西他濱方案
15.AG（吉西他濱+白蛋白紫杉醇，胰腺癌）
用藥順序：吉西他濱（1000mg/m2，靜滴30min，D1、8、15）→白蛋白紫杉醇（125mg/m2，靜滴30min，D1、8、15）。每4周重復(fù)。
原理：吉西他濱干擾DNA合成，白蛋白紫杉醇抗微管。
注意事項(xiàng)：骨髓抑制、外周神經(jīng)毒性。
16.GC（吉西他濱+卡鉑，卵巢癌）
用藥順序：吉西他濱（1000mg/m2，D1、8）→卡鉑（AUC4，D1）。每3周重復(fù)。
原理：吉西他濱與鉑類協(xié)同損傷DNA。
注意事項(xiàng)：血小板減少顯著，需密切監(jiān)測(cè)。
六、含長(zhǎng)春堿類方案
17.CHOP（非霍奇金淋巴瘤）
用藥順序：環(huán)磷酰胺（750mg/m2，D1）+阿霉素（50mg/m2，D1）+長(zhǎng)春新堿（1.4mg/m2，D1）+潑尼松（100mg口服，D1-5）。每3周重復(fù)。
原理：長(zhǎng)春新堿抑制微管聚合，聯(lián)合烷化劑+蒽環(huán)類多靶點(diǎn)作用。
注意事項(xiàng)：長(zhǎng)春新堿致便秘/神經(jīng)毒性，阿霉素限累積劑量。
18.R-CHOP（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）
用藥順序：利妥昔單抗（375mg/m2，D0）→CHOP方案（D1）。
原理：利妥昔單抗靶向CD20，增強(qiáng)化療細(xì)胞毒性。
注意事項(xiàng)：利妥昔單抗可能致輸液反應(yīng)，監(jiān)測(cè)IgM水平。
七、其他重要聯(lián)合方案
19.BEACOPP（霍奇金淋巴瘤）
用藥順序：博來(lái)霉素（10mg/m2，D8）+依托泊苷（100mg/m2，D1-3）+阿霉素（25mg/m2，D1）+環(huán)磷酰胺（650mg/m2，D1）+長(zhǎng)春新堿（1.4mg/m2，D8）+丙卡巴肼（100mg/m2，D1-7）+潑尼松（40mg/m2，D1-14）。每3周重復(fù)。
原理：多藥聯(lián)合覆蓋細(xì)胞周期各階段。
注意事項(xiàng)：骨髓抑制極重，需G-CSF支持，警惕肺纖維化（博來(lái)霉素）。
20.PCV（腦膠質(zhì)瘤）
用藥順序：丙卡巴肼（60mg/m2口服，D8-21）+洛莫司?。?10 mg/m2口服，D1）+長(zhǎng)春新堿（1.4mg/m2靜推，D8、29）。每6周重復(fù)。
原理：丙卡巴肼烷化DNA，洛莫司汀穿透血腦屏障。
注意事項(xiàng)：骨髓抑制延遲（洛莫司汀），肝毒性監(jiān)測(cè)。
總結(jié)
由于腫瘤化療藥物的藥理學(xué)特性復(fù)雜，相同的聯(lián)合化療方案在不同腫瘤治療中的作用機(jī)制并非完全一致。因此，許多聯(lián)合化療方案中各藥物的給藥順序在不同文獻(xiàn)中可能存在差異，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。聯(lián)合化療方案的實(shí)施需要精準(zhǔn)的分子分型指導(dǎo)、嚴(yán)格的毒性監(jiān)控體系以及多學(xué)科協(xié)作的支持。臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)最新的NCCN/ESMO指南，結(jié)合患者的基因特征和器官功能狀態(tài)，制定個(gè)體化的治療策略。
參考文獻(xiàn)
[1]王程程,彭媛,陳芙蓉,等. 腫瘤聯(lián)合化療與用藥順序 [J]. 中國(guó)藥房, 2013, 24 (26): 2470-2472。
