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“脾約”不是麻子仁丸證

肖相如

“脾約”一詞首見于《傷寒論》179條，其云：“太陽陽明者，脾約是也”?！秱摗?47條又云：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，其脾為約，麻子仁丸主之”。

因?yàn)?47條有“其脾為約”一句，所以現(xiàn)在討論的“脾約”其實(shí)都是討論的麻子仁丸證。也就是說，“脾約”就是麻子仁丸證。在《傷寒論》中，“脾約”不是麻子仁丸證，麻子仁丸證與脾沒有關(guān)系。

現(xiàn)在的這種理解混淆了“脾約”和麻子仁丸證的概念，也將麻子仁丸證的病機(jī)復(fù)雜化了，不符合《傷寒論》的原義，有必要加以辨析。

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“脾約”是太陽陽明，不是麻子仁丸證

《傷寒論》第179條：“問曰：病有太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也?！?/span>

這條原文很明確的告訴我們，“脾約”就是太陽陽明。

陽明病的共同病機(jī)是“胃家實(shí)”，但由于感受的外邪性質(zhì)不同，發(fā)病過程有區(qū)別。

如果“胃家實(shí)”，即胃陽旺盛的體質(zhì)，感受的是寒邪，則病人表現(xiàn)為先有太陽病的過程，然后出現(xiàn)陽明病的表現(xiàn)，這種陽明病就是太陽陽明，就是“脾約”。太陽陽明也就是太陽與陽明的并病。

如果“胃家實(shí)”的體質(zhì)，感受的是熱邪，則病人表現(xiàn)為發(fā)病即是陽明病，這種陽明病就是正陽陽明，就是“胃家實(shí)”。

太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明只是對(duì)陽明病發(fā)病途經(jīng)的區(qū)分，一旦形成陽明病以后，也就沒有區(qū)別了，所以“脾約”可以表現(xiàn)為各種證型。

白虎湯證，如219條“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”。

白虎加參湯證，如170條之“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎疅o表證者，白虎加人參湯主之”。

調(diào)胃承氣湯證，如248條“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”。

小承氣湯證，如214條“太陽病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈”。

大承氣湯證，如220條“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足縶縶汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”。

特別要強(qiáng)調(diào)的是，“脾約”不包括麻子仁丸證，更不是麻子仁丸證。

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麻子仁丸證與脾無涉

仲景之后，對(duì)“脾約”的解釋有多種，如胃強(qiáng)脾弱，脾氣虛，脾陰虛等等，但這些解釋針對(duì)的都是麻子仁丸證。

最先對(duì)“脾約”進(jìn)行注釋而且對(duì)后世影響最大的是成無己，他在其《傷寒明理論》中說到：“趺陽者，脾胃之脈，浮脈為陽，知胃氣強(qiáng)；澀脈為陰，知脾為約。約者，儉約之約，又約束之約。”《內(nèi)經(jīng)》曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，是脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布。但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難。”

至今大多數(shù)人仍把“脾約”理解為“脾弱不能為胃行津液”、“胃強(qiáng)脾弱”，即把“脾約”狹義的理解為“脾困”，進(jìn)而演變?yōu)椤捌⑷酢薄?/span>

成無已的解釋得到了大多數(shù)人的認(rèn)可，至今也是主流的觀點(diǎn)。不過也有人對(duì)此提出質(zhì)疑。

喻昌曾就此問題回答門人之問：“門人問脾約一證，胃強(qiáng)脾弱，脾不為胃行其津液，如懦夫受其悍妻之約束，寧不為家之索乎？

余曰：何以見之？

曰：仲景云，趺陽脈浮而澀，趺則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便為難，其脾為約，麻子仁丸主之。以是知胃強(qiáng)脾弱也。

余曰：脾弱即當(dāng)補(bǔ)矣，何為麻子仁丸中反用大黃、枳實(shí)、厚樸乎？仲景說胃強(qiáng)，原未說脾弱，設(shè)脾氣弱即當(dāng)便泄矣，豈有反難之理乎？相傳謂脾弱不能約束胃中之水，何以反約束胃中之谷耶？”喻氏之言實(shí)屬中肯。

我們首先應(yīng)該明確的問題是，“脾約”不是麻子仁丸證，已如上述。其次應(yīng)該明確的問題是，麻子仁丸證與脾無涉。

麻子仁丸證的的辨證眼目為“大便硬，小便數(shù)”，如果要對(duì)其機(jī)理進(jìn)行探討，當(dāng)然要放在《傷寒論》的全文中，看仲景對(duì)大便和小便的關(guān)系是怎么理解的。

《傷寒論》陽明篇中大便和小便同時(shí)出現(xiàn)的條文甚多。如：

第105條曰:“若小便利者，大便當(dāng)硬”。

第244條曰:“小便數(shù)者，大便必硬。”

第250條云:“太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈?！?/span>

第174條方后注云:“以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂?！?/span>

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對(duì)當(dāng)下之證，小便多利，并且更以小便的利與不利，推測(cè)陽明病可下與不可下的機(jī)轉(zhuǎn)。如：

《傷寒論》251條：“若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之?！?/span>

《傷寒論》250條：“太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬，與小承氣湯，和之則愈。”，

《傷寒論》251條日：“…須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯?！?。

從上可以看出兩點(diǎn)，如下：

一是大便的溏與硬與小便的利與不利關(guān)系密切，“大便硬，小便自利；大便不硬，小便不利；小便利者，大便當(dāng)硬；小便數(shù)者，大便必硬”?！靶”銛?shù)，大便硬，胃家實(shí)，乃可攻之，此病在胃?！保?/span>

小便少，大便溏，應(yīng)為191條所提到的“胃中冷，水谷不別故”，才是我們現(xiàn)在意義上的脾弱或脾虛?？梢姡蔁o己的“胃強(qiáng)脾弱”難以自圓其說。

二是從上可看出“小便數(shù)”不獨(dú)為“脾約”所特有。承氣證一樣有小便數(shù)。所以不能把“小便數(shù)”理解為“脾弱”?！靶”銛?shù)”完全可以跟“脾”無關(guān)，胃熱亢盛迫津外泄，同樣可以導(dǎo)致小便數(shù)。

陽明病的基本病機(jī)為“胃家實(shí)”，即里熱熾盛，里熱熾盛，則可迫津外泄，津液從玄府外泄則為多汗；從凈府外泄則為多尿，即小便數(shù)；甚至有從大腸外泄的，即為熱結(jié)旁流。

從麻子仁丸的組方也可以看出，在病機(jī)上與脾沒有關(guān)系。方中的藥物可以分為兩組，一是瀉熱通腑的，即小承氣湯；一是滋陰潤(rùn)腸通便的，即麻子仁、杏仁、芍藥、白蜜。沒有與脾有關(guān)的藥物。

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麻子仁丸證和承氣湯證的區(qū)別是熱病和雜病

麻子仁丸證和承氣湯證的區(qū)別，簡(jiǎn)單的理解，是雜病與熱病的區(qū)別。

從臨床運(yùn)用的角度上來看，承氣湯屬于急性熱病的范疇，熱盛是矛盾的主要方面，有傷津的趨勢(shì)，病情急，臨床癥狀嚴(yán)重，有典型的陽明腑實(shí)證的表現(xiàn)，如潮熱譫語、便秘口渴、腹部脹滿疼痛等，有竭陰之勢(shì)，須急下以存陰。

麻子仁丸證則屬于雜病范疇，胃熱津傷并存，但病勢(shì)緩，大便雖干結(jié)而無明顯痛苦，即“不更衣十日無所苦也”，短期內(nèi)不會(huì)因?yàn)闊峤Y(jié)導(dǎo)致津枯，相當(dāng)于現(xiàn)在所說的習(xí)慣性便秘，所以方中用小承氣瀉熱通便，再加上麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜滋陰潤(rùn)腸。

本文作者：肖相如，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院第一位腎病學(xué)博士；全國(guó)重點(diǎn)腎病?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。獲“白求恩式的好醫(yī)生”稱號(hào)。著有《肖相如論治腎病》 《肖相如傷寒論講義》 《特異性方證》 《外感病初期辨治體系重構(gòu)》等著作。

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