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繼發(fā)性高血壓指的是一類導(dǎo)致血壓升高的主要病因明確或部分明確的高血壓。目前，在整個(gè)高血壓人群中，繼發(fā)性高血壓的患病率為 5%~10%，隨著現(xiàn)代影像學(xué)等各種檢測(cè)手段的進(jìn)步，該比例還在逐年上升。不同年齡階段的患病率、病因、治療手段有所不同，及時(shí)診斷治療可顯著改善繼發(fā)性高血壓患者的預(yù)后。那么，應(yīng)該如何全面、規(guī)范地對(duì)潛在繼發(fā)性高血壓患者進(jìn)行篩查、檢查并診斷？ 患者，男，36 歲，因「血壓升高 6 年余，加重 10 天」之主訴入院。現(xiàn)病史：6 年前于體檢發(fā)現(xiàn)血壓 130-140/100 mmHg，無(wú)四肢無(wú)力，無(wú)頭暈、胸悶、氣短、視物不清、夜尿增多，未予重視。10 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不利，伴飲水嗆咳，可正常進(jìn)食，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、四肢無(wú)力、大小便失禁，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭顱 CT 未見(jiàn)明顯異常，考慮「急性腦梗死」可能，予以抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓等治療后病情穩(wěn)定?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門診以「高血壓、急性腦梗死」收住，發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，大小便正常。體重未見(jiàn)明顯變化。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)異常。查體：體溫 36.1℃，脈搏 68 次/分，呼吸 18 次/分，血壓 120/80 mmHg，體重指數(shù)（BMI）20.1 kg/m2。心、肺、腹部未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。同型半胱氨酸異常升高、 尿素、血肌酐異常升高，eGFR 異常下降，低鉀血癥； 超敏肌鈣蛋白T：22.01 pg/ml；前腦利鈉肽（PRO-BNP）：770 pg/ml；甲功 + 糖化血紅蛋白 + 尿常規(guī) + 糞常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。腎素系列（立位 + 臥位）均提示：醛固酮、血管緊張素 II、醛固酮腎素活性比值異常升高。顱腦 CT + 胸部 CT 未見(jiàn)明顯異常。腎上腺 CT：右側(cè)腎上腺分叉可見(jiàn)類圓形低密度影，大小 14 x 10 mm。右側(cè)腎上腺分叉結(jié)節(jié)，腺瘤？顱腦 MRI + DWI + 頭顱 MR 血管成像：1.左側(cè)放射冠區(qū)梗死灶（急性期或亞急性早期）; 2.雙側(cè)半卵圓中心梗塞灶（亞急性期）; 3.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)腔梗并部分軟化; 4.腦白質(zhì)高信號(hào)（Fazekas 1 級(jí)）; 5.右側(cè)大腦前動(dòng)脈較對(duì)側(cè)纖細(xì)，考慮先天發(fā)育不良。頸部血管彩超 + 心臟彩超：1.雙側(cè)頸部動(dòng)脈聲像圖無(wú)明顯異常; 2.左房增大，升主動(dòng)脈增寬，左室壁增厚；3.左心收縮功能正常范圍。雙腎及腎血管彩超：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，結(jié)合腎功，其余未見(jiàn)明顯異常。患者年輕男性，發(fā)現(xiàn)血壓升高 6 年加重 10 天，本次出現(xiàn)了言語(yǔ)不清的癥狀，為明確是否存在繼發(fā)因素引起的血壓升高，完善相關(guān)檢查后提示低血鉀伴醛固酮、血管緊張素 II、醛固酮腎素活性比值異常升高，同時(shí)腎上腺 CT 提示右側(cè)腎上腺分叉可見(jiàn)類圓形低密度影。因此診斷該患者為：① 原發(fā)性醛固酮增多癥性；② 高血壓3級(jí)（極高危）；③ 高血壓腦??；④ 多發(fā)性腦梗死；⑤ 高血壓腎損害；⑥ 慢性腎臟病4期；⑦ 慢性腎衰竭；⑧ 腎上腺結(jié)節(jié)性增生（右側(cè)結(jié)合部腺瘤樣改變）① 降壓治療：硝苯地平緩釋片 30 mg 2 次/日 + 卡維地洛 12.5 mg 2 次/日；② 保腎治療：復(fù)方酮酸片 2.52 g/次（每日 3 次餐中）+ 金水寶1.68 g/次（每日 3 次）+ 尿毒清 5 g/次（每日 3 次）；③ 抗血小板：硫酸氯吡格雷片 75 mg/次，每日 1 次；④ 調(diào)脂治療：阿托伐他汀鈣片 10 mg/次，每晚 1 次；⑤ 手術(shù)治療：完善腎上腺 MR 于泌尿外科就診，評(píng)估手術(shù)指征；那么，臨床上面對(duì)哪些情況需要排除繼發(fā)性高血壓呢？常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓的病因和診治策略又分別有哪些？
根據(jù)《中國(guó)繼發(fā)性高血壓臨床篩查多學(xué)科專家共識(shí)（2023）》[1]指出，中國(guó)高血壓人群有接近 3 億，其中 10 - 15%為繼發(fā)性高血壓。青年頑固性高血壓中有 40%屬于繼發(fā)性高血壓。表 1 總結(jié)了我國(guó)高血壓住院患者繼發(fā)性高血壓構(gòu)成。高血壓繼發(fā)性因素的篩查對(duì)象包括： ?（2）舒張壓高于 100 mmHg 的老年高血壓患者（年齡 ≥ 65 歲）；?（3）癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱性減弱或缺失，腹部聽(tīng)到粗糙的血管雜音，既往患有腎臟疾病史等；?（5）發(fā)生與高血壓程度不相稱的靶器官損傷；?（6）降壓藥物聯(lián)合治療效果差，或者治療過(guò)程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高；?（1）初步篩查：詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、一般實(shí)驗(yàn)室檢查；?（2）專科篩查：影像學(xué)檢查、內(nèi)分泌相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、其他?？茩z查及基因檢測(cè)；?（3）確定診斷：治療原發(fā)病、根據(jù)診斷確定降壓方案。?（1）病因：急慢性腎小球腎炎、腎小管-間質(zhì)疾?。ㄈ缏阅I盂腎炎等）、繼發(fā)性腎?。ㄈ缣悄虿∧I?。⒍嗄夷I等；?（2）癥狀：舒張壓升高、脈壓小、血壓中重度升高為特點(diǎn)，多表現(xiàn)為頑固性高血壓，更易進(jìn)展成高血壓急癥,發(fā)生率約為原發(fā)性高血壓 2 倍。常有腎病的跡象如貧血、血尿、蛋白尿、夜尿等腎功能不同程度損害；B 超檢查顯示雙腎實(shí)質(zhì)呈彌漫性病變，雙腎皮質(zhì)變薄等。?（3）診斷：在高血壓之前或同時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、血尿及腎功能異常，應(yīng)高度懷疑是腎實(shí)質(zhì)性高血壓。 ?（4）治療：嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（< 6 g/d 甚至更低）；可選用 ACEI/ARB、CCB、β 受體阻滯劑等藥物。血壓目標(biāo)值 < 130/80 mmHg，有蛋白尿優(yōu)選 ACEI/ARB。?（1）病因：原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑的一種疾病。其中醛固酮瘤占 35%，特發(fā)性醛固酮增多癥占 60%，還包括原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、家族性醛固酮增多癥等。
?（2）癥狀：主要癥狀是高血壓和低血鉀，但大部分患者的血鉀早期正常，后期才會(huì)出現(xiàn)下降，病人可能有如下癥狀，包括頭痛、肌肉無(wú)力和抽搐、乏力、暫時(shí)性麻痹、肢體容易麻木、針刺感等，口渴、多尿，夜尿增多等。?（3）診斷：主要有 4 種，包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗(yàn)、生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。目前因試劑及老年心衰風(fēng)險(xiǎn)主要做生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。一旦確診原醛癥，患者必須行腎上腺 CT 檢查，了解腎上腺情況。?（4）治療：不同類型原發(fā)性醛固酮增多癥的治療方案選擇不同，見(jiàn)表 2。?（1）病因：嗜鉻細(xì)胞瘤是來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外神經(jīng)鏈?zhǔn)茹t細(xì)胞的腫瘤，瘤體可分泌過(guò)多兒茶酚胺（CA），引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂,是臨床可治愈的一種繼發(fā)性高血壓。?（2）癥狀：為陣發(fā)性、持續(xù)性或陣發(fā)性加重的高血壓。高血壓發(fā)作時(shí)常伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征,可伴有糖、脂代謝異常；?（3）診斷：診斷過(guò)程包括定性診斷與定位診斷。定性診斷包括血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（如甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素、香草扁桃酸 ）的測(cè)定；定位診斷為腎上腺 CT 明確腎上腺腫瘤、MRI 顯示頸部、顱底腫瘤或轉(zhuǎn)移灶。間碘芐胍顯像、FDG 標(biāo)記的 PET 可進(jìn)一步明確腫塊。?（4）治療：能或基本能定位的嗜鉻細(xì)胞瘤均應(yīng)手術(shù)切除，或施探查手術(shù)。術(shù)前可用 α 受體阻滯劑（如苯芐明）控制血壓，糾正血容量不足，控制糖代謝紊亂。?（1）病因：縮窄近端血壓增高，高血壓引起左心室后負(fù)荷加重，而縮窄遠(yuǎn)端血壓降低，血流量減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎缺血和下半身供血不足；?（2）癥狀：頭痛、鼻出血、運(yùn)動(dòng)不耐受、頭暈、雙腿跛行、腹型心絞痛、顱內(nèi)出血和心力衰竭。查體：上肢高血壓、上肢血壓高于下肢血壓（> 20 mmHg）、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)弱或無(wú)股動(dòng)脈搏動(dòng)。?（3）診斷：主動(dòng)脈 CTA 或者主動(dòng)脈造影及測(cè)壓。?（4）治療：原則上講一旦明確診斷主動(dòng)脈縮窄均應(yīng)盡早手術(shù)，以解除主動(dòng)脈縮窄的遠(yuǎn)近端血壓差異。包括經(jīng)導(dǎo)管覆膜支架植入術(shù)或外科治療。[1] 楊德業(yè),趙連友,李玉明,等.中國(guó)繼發(fā)性高血壓臨床篩查多學(xué)科專家共識(shí)(2023)[J].心腦血管病防治,2023,23(01):1-24.
[2] Mancia G, Kreutz R, Brunstr?m M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.
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