在#人身保險(xiǎn)的世界里，#免責(zé)條款與理賠金額恰似天平兩端，稍有失衡便會(huì)引發(fā)糾紛。就如李 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司這起案例，一方執(zhí)著于免責(zé)條款生效與否，另一方糾結(jié)于理賠金額如何界定，一場(chǎng)權(quán)益博弈就此展開(kāi)。一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)李 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司投保相關(guān)保險(xiǎn)，后因病住院。出院證顯示其出院診斷為#美克爾憩室伴感染、#粘連性腸梗阻、#單純性闌尾炎、#局限性腹膜炎、#盆腔膿腫引流。李 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司主張理賠金額 18841 元，此為案涉合同全部#理賠金額。但李 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司均無(wú)法確定各項(xiàng)疾病所產(chǎn)生的#醫(yī)療費(fèi)。李 XX 稱(chēng)保險(xiǎn)理賠人員依經(jīng)驗(yàn)核定按 50% 比例賠付。根據(jù)（ICD - 10）編碼目錄，美克爾氏憩室編碼為 Q43.001。案件有保險(xiǎn)合同、出院證等諸多證據(jù)佐證。二、保險(xiǎn)公司拒賠理由XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)案涉合同中《國(guó)壽樂(lè)無(wú)憂(yōu)定期壽險(xiǎn)（A）款》《國(guó)壽附加樂(lè)學(xué)無(wú)憂(yōu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（A）款》《國(guó)壽附加樂(lè)學(xué)無(wú)憂(yōu)住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)（A）款》的約定，#先天性畸形屬于責(zé)任免除事項(xiàng)。而李 XX 本次住院診斷中的#美克爾憩室伴感染，依據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD - 10），#美克爾憩室屬于先天性畸形范疇，所以對(duì)于李 XX 因美克爾憩室伴感染所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。此外，雖然李 XX 還患有粘連性腸梗阻、單純性闌尾炎等其他疾病，但由于原、被告雙方均無(wú)法確定各項(xiàng)疾病所產(chǎn)生的具體醫(yī)療費(fèi)用，也就無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分出美克爾憩室疾病應(yīng)當(dāng)免賠的金額。保險(xiǎn)公司雖按全部理賠金額的 50% 進(jìn)行了賠付，但這一比例是基于理賠經(jīng)驗(yàn)確定，且保險(xiǎn)公司認(rèn)為自身在#免責(zé)條款履行上已符合規(guī)定。在案涉保險(xiǎn)合同中，涉及的免責(zé)條款均用了加粗字體以區(qū)別其他合同條款，按照#《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋規(guī)定，已經(jīng)履行了對(duì)#免責(zé)條款的提示義務(wù)，所以#免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)生效。三、法院認(rèn)為#案涉合同中的免責(zé)條款，#因采用加粗字體提示，在原告未舉其他充分證據(jù)下，被告抗辯已履行提示義務(wù)予以采信，原告主張免責(zé)條款不生效不支持。對(duì)于理賠義務(wù)，李 XX 所患#美克爾憩室伴感染屬免責(zé)事項(xiàng)，但因無(wú)法確定各項(xiàng)疾病具體醫(yī)療費(fèi)用及免賠金額，保險(xiǎn)公司按 50% 賠付無(wú)依據(jù)。結(jié)合原告投保合理預(yù)期及被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠費(fèi)用為五項(xiàng)疾病全部費(fèi)用等情況，酌情認(rèn)定保險(xiǎn)公司承擔(dān) 70% 理賠金額，扣除已支付部分，還應(yīng)支付原告 3768.2 元。四、何帆律師評(píng)析在此#人身保險(xiǎn)合同糾紛中，關(guān)鍵在于免責(zé)條款效力及理賠金額認(rèn)定。保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款以加粗字體提示，符合法律規(guī)定的提示義務(wù)，一定程度上保障了自身權(quán)益。然而，在理賠金額核算上，僅依經(jīng)驗(yàn)按 50% 賠付缺乏依據(jù)。法院綜合考慮各方因素，酌情確定賠付比例，平衡了雙方利益。投保人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)研讀合同條款，特別是免責(zé)條款，維護(hù)自身權(quán)益。保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)，也應(yīng)遵循合同約定并提供合理依據(jù)，避免不必要糾紛，以保障保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康有序發(fā)展。
