引言

早期肺癌的外科治療需要在最大程度根治腫瘤和保護(hù)肺功能之間取得平衡。傳統(tǒng)觀點(diǎn)基于1995年肺癌研究小組的隨機(jī)試驗認(rèn)為，肺葉切除術(shù)是T1N0期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因為相較亞肺葉切除（楔形或肺段切除），肺葉切除顯著降低了局部復(fù)發(fā)風(fēng)險并提高生存率  。然而，隨著高分辨率CT篩查發(fā)現(xiàn)更多微小或非實(shí)性肺結(jié)節(jié)，以及術(shù)前分期和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，近年來對亞肺葉切除用于部分早期肺癌的興趣重新升溫  。最新的臨床指南（NCCN、ESMO及中華醫(yī)學(xué)會等）和多項研究已經(jīng)更新了針對不同大小、密度（CT值）和位置的肺結(jié)節(jié)選擇楔形切除、肺段切除或肺葉切除的適應(yīng)證和效果數(shù)據(jù)  。本文將從腫瘤學(xué)基礎(chǔ)和原理出發(fā)，詳細(xì)分析不同特征肺結(jié)節(jié)如何確定最佳手術(shù)方式，以兼顧肺功能保護(hù)與腫瘤學(xué)療效，并綜述最新指南（2024–2025）及研究證據(jù)，包括各術(shù)式的切緣要求、淋巴結(jié)處理、局部復(fù)發(fā)率和生存結(jié)局等。

1. 不同手術(shù)方式的腫瘤學(xué)原理與適應(yīng)證

肺癌手術(shù)切除方式主要包括楔形切除、解剖性肺段切除和肺葉切除。楔形切除是非解剖切除，僅楔形切除病灶周圍的一小塊肺組織，不系統(tǒng)清除支氣管血管結(jié)構(gòu)；肺段切除為解剖切除，沿解剖平面切除含腫瘤所在的肺段（或亞段），包括該段的段動脈、段靜脈和段支氣管及所屬淋巴結(jié)；肺葉切除則切除整個肺葉及葉內(nèi)結(jié)構(gòu)，并行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃  。腫瘤學(xué)原理上，切除范圍越大，理論上越能徹底清除潛在的微小腫瘤播散灶或轉(zhuǎn)移病灶，從而降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險  。肺葉切除通過移除整個肺葉及其引流淋巴結(jié)，最大程度確保支氣管肺組織及淋巴轉(zhuǎn)移通路被清除，因而長期被視為根治性術(shù)式 。相比之下，肺段切除雖然切除范圍較小，但因遵循解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，仍可切除腫瘤所在肺段及所屬淋巴引流區(qū)域，兼顧一定的腫瘤學(xué)徹底性和肺功能保留 。楔形切除范圍最小，保留肺組織最多，但由于不沿解剖平面，可能無法清除區(qū)域淋巴結(jié)且切緣相對更窄，在腫瘤學(xué)上被認(rèn)為風(fēng)險較高，一般僅用于病灶極早期或患者無法耐受更大手術(shù)時 。

手術(shù)適應(yīng)證方面：根據(jù)最新指南，肺葉切除仍然是大多數(shù)早期NSCLC患者的首選術(shù)式，尤其對于腫瘤>2 cm、實(shí)性成分高或懷疑有更高侵襲性的結(jié)節(jié) 。亞肺葉切除（肺段或楔形）目前被推薦用于特定情況下的I期肺癌患者，包括①因肺功能差或合并癥重?zé)o法耐受肺葉切除的患者；②瘤徑≤2 cm且被認(rèn)為“低風(fēng)險”的外周型結(jié)節(jié) 。所謂“低風(fēng)險”結(jié)節(jié)通常是指病理為原位腺癌（AIS）或微浸潤腺癌，術(shù)前CT表現(xiàn)為≥50%的磨玻璃樣(GGO)成分，或腫瘤生長緩慢（腫瘤倍增時間≥400天）等 。對于此類結(jié)節(jié)，研究表明行亞肺葉切除可取得與肺葉切除相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)療效  。需要強(qiáng)調(diào)的是，在有選擇余地時優(yōu)先選擇肺段切除而非楔形切除作為意向性的亞肺葉手術(shù)方式 。肺段切除作為“解剖性”保肺手術(shù)，可以最大程度保證腫瘤完全切除的同時減少功能丟失，因此在具備良好肺功能的患者中更具腫瘤學(xué)可信度 。楔形切除則多作為折中手段，保留更多肺組織，常用于高齡或重度肺功能不全者，或病灶極為表淺、極小且高度懷疑非侵襲的情況，例如純磨玻璃結(jié)節(jié) 。中華醫(yī)學(xué)會《肺癌臨床診療指南（2024）》進(jìn)一步細(xì)化了楔形切除的適應(yīng)證：要求病灶位于肺外圍1/3處，腫瘤直徑≤2 cm，且實(shí)性成分≤0.5 cm；對于實(shí)性成分較高的病灶，應(yīng)術(shù)前充分評估縱隔和肺門淋巴結(jié)情況，以避免遺漏潛在的淋巴轉(zhuǎn)移 ?？傊中g(shù)方式的選擇需綜合考慮結(jié)節(jié)大小、位置、CT密度以及患者的肺功能狀況，以實(shí)現(xiàn)既治愈腫瘤又不過度切除肺組織的平衡 。

2. 切緣距離的腫瘤學(xué)依據(jù)

確保充足的手術(shù)切緣（resection margin）是腫瘤外科的基本原則之一。在肺癌亞肺葉切除中，切緣距離尤為關(guān)鍵，因為切緣過近可能遺留腫瘤微小殘灶，從而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)?；谀[瘤學(xué)研究和臨床經(jīng)驗，指南普遍建議亞肺葉切除時肺實(shí)質(zhì)切緣至少應(yīng)達(dá)到2 cm或腫瘤直徑的長度（取兩者中的較大值）  。NCCN等指南明確提出：“無論楔形還是肺段切除，需確保切緣≥2 cm或≥腫瘤最大徑” 。這一推薦基于多項回顧性研究，顯示當(dāng)切緣不足時，局部復(fù)發(fā)率顯著升高，而達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的切緣可使局部控制率接近肺葉切除 。例如，有研究提出切緣與腫瘤徑比值（margin/tumor ratio）至少為1是獲得相當(dāng)于肺葉切除腫瘤控制效果的必要條件，尤其對于無STAS（氣腔內(nèi)播散）腫瘤，需要切緣>10 mm或M/T≥1才能確保安全 。

在實(shí)際操作中，術(shù)者應(yīng)根據(jù)腫瘤大小和位置盡可能取得更大的正常肺組織邊界。對于楔形切除，中華肺癌指南建議肉眼觀測切緣應(yīng)>5 mm，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)切緣肉眼距離不足5 mm，應(yīng)送冰凍病理以確認(rèn)切緣是否無腫瘤殘留 。一旦冰凍提示切緣陽性（R1切除），通常應(yīng)考慮追加切除（如改行肺段或肺葉切除）以獲得陰性切緣 。充足的切緣在存在腫瘤空氣播散（STAS）時尤為重要。STAS是指腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)灶，在主瘤邊緣外的肺泡腔內(nèi)可見漂浮的散在細(xì)胞團(tuán)，被視為肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素 。研究發(fā)現(xiàn)，STAS陽性的肺癌如果行楔形切除，因切緣常不足以涵蓋游離的腫瘤細(xì)胞團(tuán)，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯增高；而解剖性肺段切除由于切除范圍更大，對STAS患者的預(yù)后影響不明顯 。因此，對于影像學(xué)為實(shí)性或混合磨玻璃且高度懷疑存在浸潤的結(jié)節(jié)，應(yīng)在術(shù)中盡量確保比腫瘤直徑更寬的安全邊界，以降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。

3. 血管離斷范圍對腫瘤控制的影響

不同術(shù)式在肺組織和血管解剖離斷范圍上的差異，決定了清除潛在微小轉(zhuǎn)移灶的程度，進(jìn)而影響腫瘤控制效果。肺葉切除切除了整個肺葉及相應(yīng)的葉段血管和支氣管，因此可以清除該肺葉內(nèi)所有可能受腫瘤直接或淋巴播散影響的區(qū)域。肺段切除則僅切除患病肺段，保留同一肺葉的其余肺段。其腫瘤學(xué)影響主要在于：肺段切除作為解剖切除，切斷了腫瘤所在肺段的段動脈、段靜脈和段支氣管，同時可系統(tǒng)性采樣/清掃該段所屬的N1淋巴結(jié) 。這樣做的好處是相對完整地移除了腫瘤的局部血供和引流途徑，減少腫瘤沿血管淋巴道擴(kuò)散殘留的可能性，從而腫瘤學(xué)效力顯著優(yōu)于非解剖性楔形切除 。相反，楔形切除并不沿解剖結(jié)構(gòu)離斷肺段血管，而只是在腫瘤周圍進(jìn)行淺表楔形切除，可能無法祛除鄰近肺段內(nèi)潛在的微小腫瘤浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，在腫瘤存在更強(qiáng)侵襲性的情況下（如實(shí)性結(jié)節(jié)、存在脈管侵犯等），楔形切除后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。

大量回顧性研究比較了肺段切除與楔形切除的效果差異，總體結(jié)論是解剖性肺段切除在局部控制和生存率方面優(yōu)于楔形切除。一項meta分析顯示，對于I期NSCLC患者，肺段切除的5年生存率和無病生存率均顯著高于楔形切除 。尤其是在病理證實(shí)存在STAS的病例中，楔形切除組的5年生存明顯下降，而肺段切除組幾乎不受STAS影響  。這提示當(dāng)腫瘤細(xì)胞可能沿肺泡播散時，更大范圍的解剖切除能切除掉這些散在的細(xì)胞群，提高腫瘤控制率。基于這些發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前指南均強(qiáng)調(diào)：若患者身體條件允許，針對可選擇亞肺葉手術(shù)的早期肺癌，宜盡量行解剖性肺段切除而非單純楔形切除 。

需要注意的是，對于腫瘤位置較深或靠近肺門的結(jié)節(jié)，楔形切除往往無法獲得足夠切緣，此時肺段切除也可能因肺段深處切緣不足而存在隱患。有研究比較了內(nèi)側(cè)（靠近肺門2/3處）與外周1/3處腫瘤行肺段切除的效果，結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)組切緣確實(shí)較短（中位16 mm vs 外周組25 mm），但在確保切緣>20 mm的前提下，兩組5年無復(fù)發(fā)生存率無顯著差異（內(nèi)側(cè)91.1% vs 外周91.8%）  。多因素分析提示，影響肺段切除后無復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立因素是腫瘤大?。↖A2/IA3期）、脈管侵犯和切緣<20 mm，而腫瘤位于肺門附近并非預(yù)后不良因素  。因此，對于深部的小肺結(jié)節(jié)，只要術(shù)中能確保充分的切除邊界，肺段切除在腫瘤學(xué)上仍是可行的。如果評估認(rèn)為無法在解剖范圍內(nèi)取得足夠的安全邊界，則需權(quán)衡改行更廣泛的切除（如肺葉切除）。

綜上所述，在腫瘤局限于肺段范圍且已證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前提下，肺段切除能夠提供與肺葉切除相近的腫瘤控制效果，同時比楔形切除有更低的局部復(fù)發(fā)率  。解剖性切除通過合理的血管支氣管離斷和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，實(shí)現(xiàn)了對腫瘤可能播散途徑的“區(qū)域性根治”，其腫瘤學(xué)效益明顯優(yōu)于非解剖切除。因此，對適合條件的患者，應(yīng)優(yōu)先選用肺段切除以平衡療效和肺功能。楔形切除僅應(yīng)在滿足特定低風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)或患者無法耐受更大手術(shù)時采用，并務(wù)必確保良好的切緣和淋巴結(jié)評估以彌補(bǔ)其腫瘤學(xué)上的不足  。

4. 支氣管離斷位置對腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響

在肺癌手術(shù)中，除了肺實(shí)質(zhì)切緣，支氣管切緣（支氣管離斷面）是否存在腫瘤也是決定腫瘤局控的關(guān)鍵因素。無論選擇何種術(shù)式，術(shù)中都應(yīng)確保切除標(biāo)本的支氣管斷端無腫瘤殘留（包括浸潤性癌和原位癌成分），以達(dá)到R0完全切除 。若支氣管切緣下顯微鏡仍檢出腫瘤（R1切緣），局部復(fù)發(fā)率將顯著升高，患者的無病生存和總生存預(yù)后都會受到不良影響 。因此，術(shù)中對中央型腫瘤常規(guī)送支氣管斷端冰凍活檢是必要的程序，一旦冰凍提示陽性通常需進(jìn)一步切除直到斷端陰性為止 。

不同術(shù)式的支氣管離斷位置不同：肺葉切除將葉支氣管離斷，肺段切除則在段支氣管處離斷，而楔形切除因為不沿解剖平面，通常不涉及大的支氣管離斷，僅在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)切除。如果腫瘤距離葉支氣管很近（中央型腫瘤），為了取得充分的支氣管陰性緣，往往需要施行肺葉切除甚至袖式切除。袖式肺葉切除是在腫瘤侵及葉段支氣管時，通過切除受侵的葉支氣管并行支氣管成形吻合，以避免全肺切除。研究表明，在確保切緣陰性的情況下，支氣管袖式切除可以達(dá)到與全肺切除相當(dāng)甚至更好的療效且保留更多肺功能，是中央型肺癌推薦的術(shù)式選擇 。也就是說，只要支氣管離斷面足夠遠(yuǎn)離腫瘤并且冰凍證實(shí)無殘留，減少支氣管切除范圍并不會降低腫瘤學(xué)療效。

對于早期周圍型的小肺結(jié)節(jié)，支氣管侵犯的概率很低，一般不構(gòu)成主要問題。但需要注意支氣管切緣的意外癌灶：在有些肺癌（尤其鱗癌）中，主瘤遠(yuǎn)端的支氣管黏膜可能有上皮內(nèi)瘤變或原位癌。如果最終病理報告支氣管切緣存在原位癌(CIS)，是否需要進(jìn)一步治療存在爭議。有研究指出，對于切緣僅有CIS的I期肺癌患者，其5年生存率并未受到明顯影響，與完全陰性切緣患者相當(dāng) 。因此，有學(xué)者認(rèn)為支氣管切緣CIS不一定需要二次手術(shù)，可以嚴(yán)密隨訪觀察 。然而，大多數(shù)情況下，術(shù)者在手術(shù)中并不能立刻明確遠(yuǎn)端切緣的這類病變，因此原則上仍以確保支氣管切緣無任何腫瘤成分為標(biāo)準(zhǔn)。綜上，支氣管離斷的位置本身不會直接影響腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但足夠的支氣管切緣對預(yù)防支氣管殘端復(fù)發(fā)至關(guān)重要。對中央型腫瘤應(yīng)采取更近肺門的離斷（如必要時袖式切除）以獲取陰性切緣；對周圍型結(jié)節(jié)，只要術(shù)中冰凍支氣管斷端陰性，選擇肺段甚至楔形切除并不會明顯增加支氣管殘端復(fù)發(fā)風(fēng)險。

5. 胸膜侵犯結(jié)節(jié)的術(shù)式選擇差異

腫瘤是否侵犯臟層胸膜（Visceral Pleural Invasion, VPI）是影響肺癌分期和術(shù)式選擇的重要因素之一。根據(jù)第8版TNM分期，任何程度的臟層胸膜突破（超出彈力層直至胸膜表面）均將T分期提高一級（從T1升為T2a），這使腫瘤分期從IA期升級為IB期 。胸膜侵犯通常被視為腫瘤更具侵襲性的標(biāo)志，與較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和較差的生存相關(guān) 。因此傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，只要存在胸膜侵犯，手術(shù)就應(yīng)選擇更徹底的切除方式（肺葉切除），以確保腫瘤學(xué)根治。

最新的研究對這一問題有所探討。一方面，大數(shù)據(jù)分析支持采用更積極的手術(shù)方式：基于SEER數(shù)據(jù)庫的一項研究比較了瘤徑≤2 cm且伴VPI的早期肺癌患者行肺葉切除和亞肺葉切除的長期生存，結(jié)果顯示肺葉切除組的5年腫瘤特異生存率(DSS)顯著高于亞肺葉切除組（78.6% vs 59.5%），多變量分析中手術(shù)方式是預(yù)后的獨(dú)立因素；傾向匹配后，肺葉切除在DSS和OS上均優(yōu)于亞肺葉切除（例如DSS HR=0.689，P=0.032） 。結(jié)論為：對于≤2 cm且伴胸膜侵犯的NSCLC，肺葉切除能帶來更好的長期生存 。這一結(jié)果與胸膜侵犯作為高危因素的一般認(rèn)知一致，也與中國指南將“臟層胸膜侵犯”列為需要慎重對待的高危病理因素相符 。

另一方面，也有研究提出在特定情況下亞肺葉切除未必劣于肺葉切除。例如韓國的一項單中心研究回顧了227例術(shù)后病理IB期（主要依據(jù)VPI）的患者，其中挑選出腫瘤侵潤成分≤2 cm的“小病灶”進(jìn)行對比，結(jié)果亞肺葉切除組5年無復(fù)發(fā)生存率80.7%，肺葉組73.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ；5年OS兩組也均在85%以上，差異不顯著，且多因素分析中手術(shù)方式不是復(fù)發(fā)的獨(dú)立風(fēng)險因素  。作者據(jù)此認(rèn)為，對于直徑小且僅因VPI升級為IB期的肺癌，亞肺葉切除的預(yù)后與肺葉切除相當(dāng)，無需一概行補(bǔ)救肺葉切除 。需要指出，這項研究屬于回顧性且樣本量有限，可能存在病例選擇偏倚（亞肺葉切除組或許都是經(jīng)過精心選擇的低危患者）。與此相似，另有報道指出對于磨玻璃樣肺癌即使伴局灶胸膜侵犯，其生物學(xué)行為仍較惰性，合理選擇下行局部切除也可獲得良好結(jié)果 。

綜合各方證據(jù)，對于存在胸膜侵犯的肺結(jié)節(jié)，大多數(shù)指南和專家仍建議優(yōu)先行肺葉切除以保證腫瘤學(xué)安全性。胸膜侵犯提示腫瘤具有更高的局部和遠(yuǎn)處播散潛能，而肺葉切除配合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃能最大程度降低殘留灶。若因患者因素只能行亞肺葉切除，則術(shù)中必須認(rèn)真評估淋巴結(jié)并確保充分切緣，并在術(shù)后密切隨訪或考慮輔助治療。值得注意的是，臟層胸膜侵犯（PL1/PL2）不同于壁層胸膜或胸壁侵犯（T3）。對于累及壁層胸膜或腫瘤已突破胸膜粘連至胸壁者，往往需要肺葉切除聯(lián)合部分胸壁切除等更擴(kuò)大手術(shù)，以達(dá)到R0切除?？傊?，胸膜侵犯的存在提高了對術(shù)式選擇的要求，在這種情況下傾向于更徹底的解剖切除，并結(jié)合病理高危因素綜合評估是否需要術(shù)后輔助治療  。

6. 不同類型肺結(jié)節(jié)在術(shù)式選擇上的微觀腫瘤學(xué)考量

肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)和病理類型對其生物學(xué)行為有重要影響，因而也影響最佳術(shù)式的選擇。一般而言，肺結(jié)節(jié)可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）、部分實(shí)性（混合磨玻璃）結(jié)節(jié)和純實(shí)性結(jié)節(jié)。它們往往對應(yīng)從非浸潤性病變到浸潤性肺癌的連續(xù)譜，在微觀腫瘤學(xué)特征上存在顯著差異。

a. 純磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）：多為原位腺癌(AIS)或微浸潤腺癌(MIA)。這類病變的侵襲性極低，幾乎不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也極少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理上AIS無基質(zhì)、血管或胸膜的浸潤，MIA浸潤灶≤5 mm，因而二者術(shù)后治愈率接近100%。研究顯示，AIS/MIA患者無論接受何種范圍的手術(shù)切除，5年無復(fù)發(fā)生存率接近100%  。換言之，只要完全切除病灶（R0），這類早期病變幾乎不會復(fù)發(fā)。因此，對于純GGO結(jié)節(jié)，有限切除（楔形或肺段）即可達(dá)到與肺葉切除相同的腫瘤學(xué)效果 。一些隊列研究報告，AIS/MIA行楔形切除的預(yù)后與肺葉切除無異，5年生存率在98%~100%，無一例癌癥相關(guān)死亡  ?；谶@些證據(jù)，指南將這類結(jié)節(jié)列為亞肺葉切除的理想適應(yīng)證之一 。術(shù)式選擇上，很多外科醫(yī)生傾向于用楔形切除即可（前提是保證基本切緣），因為這樣可最大限度保留正常肺組織且不損害腫瘤學(xué)療效。

b. 部分實(shí)性結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為磨玻璃與實(shí)性成分并存，大多是浸潤性腺癌的一種早期形式。關(guān)鍵在于其中實(shí)性成分大?。茨[瘤侵潤灶大?。?。根據(jù)肺癌第8版分期，部分實(shí)性腫瘤的T分期取決于實(shí)性成分徑徑。而實(shí)性成分的比例越高，往往表示腫瘤的浸潤程度越大、發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險越高。例如，一項研究提出CT實(shí)性部分占比（C/T比）≥0.5的肺癌更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要引起重視  。微觀上，部分實(shí)性結(jié)節(jié)常對應(yīng)病理的浸潤性腺癌（雜有亞實(shí)性成分），其浸潤灶如果>5 mm就不再是MIA。這類結(jié)節(jié)在選擇術(shù)式時需權(quán)衡：對于實(shí)性成分很小（例如 ≤5 mm）的病變，可視同MIA處理，亞肺葉切除足矣；但如果實(shí)性成分接近1~2 cm甚至更大，則提示已是較明確的浸潤性癌，需要更積極的手術(shù)方式及淋巴結(jié)評估。通常直徑≤2 cm且實(shí)性部分占比較低（<50%）的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，預(yù)后接近純GGO病變，可考慮肺段切除甚至楔形切除 。而對于實(shí)性成分較大的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，許多專家傾向于肺段切除以獲取更大的切緣和進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，以策安全 。值得一提的是，有研究專門比較了放射學(xué)實(shí)性為主的小肺癌行楔形 vs 段切的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對于實(shí)性優(yōu)勢型的小腺癌，即使腫瘤≤2 cm，肺段切除在總體生存和無病生存上也顯著優(yōu)于楔形切除 。因此，對于混合磨玻璃結(jié)節(jié)，影像學(xué)和病理的“浸潤程度指標(biāo)”是決定術(shù)式的重要考量：當(dāng)浸潤成分小且局限時，可以考慮局部楔形/肺段切除；當(dāng)浸潤成分接近實(shí)性結(jié)節(jié)程度時，應(yīng)更傾向于解剖性切除并行淋巴結(jié)清掃以保證腫瘤學(xué)徹底性。

c. 純實(shí)性結(jié)節(jié)：指CT上呈實(shí)性密度的腫塊，往往是完全浸潤性的肺癌（如浸潤性腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等）。此類結(jié)節(jié)的生物學(xué)行為變異較大，但總體而言侵襲性顯著高于前兩類。一方面，純實(shí)性早期肺癌（如實(shí)性腺癌）常常已經(jīng)具有一定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險和局部浸潤能力；另一方面，純實(shí)性結(jié)節(jié)更頻繁地伴隨不良的組織學(xué)亞型，如微乳頭型或?qū)嶓w型腺癌，這些亞型與更高的復(fù)發(fā)率相關(guān) 。另外，如前文討論的STAS現(xiàn)象主要見于浸潤性、尤其是實(shí)性為主的肺癌中，報告發(fā)生率可達(dá)15~40%不等 。STAS的存在對術(shù)式選擇影響重大：對于純實(shí)性腫瘤，術(shù)前無法排除STAS，若行楔形切除，術(shù)后即使切緣肉眼足夠，也有可能因氣道內(nèi)殘留腫瘤細(xì)胞而復(fù)發(fā)  。鑒于此，純實(shí)性結(jié)節(jié)如在患者可耐受情況下，多數(shù)指南和外科醫(yī)生會選擇肺葉切除作為首選（特別是當(dāng)腫瘤≥2 cm時），以確保最大程度清除可能的微小播散灶 。對于≤2 cm但完全實(shí)性的結(jié)節(jié)，依據(jù)最新證據(jù)可考慮解剖性肺段切除，但需嚴(yán)格滿足完整切緣和淋巴結(jié)陰性條件方可取得與肺葉切除相當(dāng)?shù)男Ч? 。簡言之，結(jié)節(jié)越實(shí)性化，腫瘤微觀侵襲性越強(qiáng)，越需要擴(kuò)大切除。在這種情況下，即便腫瘤較小，也應(yīng)傾向于肺段或肺葉切除，并全面進(jìn)行N1/N2淋巴結(jié)采樣/清掃，以保證腫瘤學(xué)安全  。

此外，不同類型結(jié)節(jié)在術(shù)式選擇上的考慮還包括生物學(xué)行為和患者全身情況的交互。例如，多發(fā)的純GGO病灶患者往往存在肺內(nèi)多灶原位癌，對這類患者宜多次采用楔形或肺段切除以去除所有病灶，同時保留盡可能多的肺組織，便于處理后續(xù)新發(fā)結(jié)節(jié)。而對于孤立的實(shí)性結(jié)節(jié)患者，更應(yīng)注重一次性根治，如必要不應(yīng)吝惜肺組織。最后，在判斷結(jié)節(jié)類型時應(yīng)多學(xué)科協(xié)作，影像科、病理科應(yīng)提供關(guān)于結(jié)節(jié)密度、SUV代謝、穿刺活檢病理等綜合信息，以幫助外科醫(yī)生制定最合理的手術(shù)方案。

7. 不同術(shù)式術(shù)后預(yù)后數(shù)據(jù)的比較

大量研究和臨床試驗對比了楔形切除、肺段切除和肺葉切除在術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、無病生存期(DFS)和總生存期(OS)等預(yù)后指標(biāo)上的差異。下面總結(jié)若干具有代表性的研究和最新數(shù)據(jù)，以闡明各術(shù)式的腫瘤學(xué)療效。

主要研究中不同手術(shù)方式治療早期肺癌的局部復(fù)發(fā)率和生存結(jié)局比較

研究 (年份)|人群與腫瘤特征|對比術(shù)式|主要結(jié)局指標(biāo)（局部復(fù)發(fā)率及生存）

LCSG隨機(jī)試驗(1995)

cT1N0 NSCLC（≤3 cm）

肺葉切除vs. 亞肺葉切除(楔形或段切)

肺葉切除局部復(fù)發(fā)率顯著更低（約為亞肺葉切除的1/3），5年生存率更高 。此結(jié)果確定了肺葉切除作為當(dāng)時早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

JCOG0802 (2022，日本)

cT1a–bN0 NSCLC（≤2 cm，周圍型）

肺葉切除vs. 肺段切除

5年OS：肺段切除94.3% vs 肺葉切除90.8%（HR=0.663，P<0.05，段切優(yōu)于葉切） ；5年無復(fù)發(fā)生存率無顯著差異。局部復(fù)發(fā)率肺段組略高（6.9% vs 3.1%） ，但多數(shù)可手術(shù)補(bǔ)救且未導(dǎo)致生存劣勢 。肺段組肺功能保留略多（術(shù)后一年FEV1降低8.5% vs 12.0%） 。

CALGB 140503 (2023，美國)

cT1aN0 NSCLC（≤2 cm，周圍型）

肺葉切除vs. 亞肺葉切除(段切或楔形)

5年DFS：亞肺葉63.6% vs 肺葉64.1%，達(dá)到非劣效（HR=1.01，P=0.90） ；5年OS：亞肺葉80.3% vs 肺葉78.9%，無顯著差異 。局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率兩組接近（亞肺葉13.4% vs 肺葉10.0%，P=0.14） 。約60%亞肺葉組為楔形切除，亞組分析顯示楔形與肺段的預(yù)后細(xì)節(jié)待進(jìn)一步公布。總體結(jié)論為亞肺葉切除在嚴(yán)格分期的≤2 cm外圍肺癌中腫瘤學(xué)效果不劣于肺葉切除。

AIS/MIA隊列研究（多項，~2020）

純GGO或主導(dǎo)GGO的小肺腺癌

肺葉切除vs. 亞肺葉切除

5年無復(fù)發(fā)生存率≈100%（兩組均接近100%） ；疾病特異生存率亦為100% 。手術(shù)方式對預(yù)后無影響，因為腫瘤生物學(xué)惰性。表明對于AIS/MIA病變，有限切除已足以根治。

上述研究結(jié)果表明，手術(shù)范圍與腫瘤預(yù)后的關(guān)系需結(jié)合腫瘤特性具體分析：對于極早期、生物學(xué)惰性的肺癌（如AIS/MIA），亞肺葉切除完全可以達(dá)到治愈效果，而對于具有侵襲性的肺癌（如純實(shí)性結(jié)節(jié)伴高危病理），肺葉切除仍有其必要性。在傳統(tǒng)觀念中，肺葉切除曾憑借更低的復(fù)發(fā)和更高的生存率占據(jù)主導(dǎo)（LCSG1995試驗肺葉組5年生存率高于亞肺葉組 ）。但現(xiàn)代研究，特別是JCOG0802和CALGB140503這兩項里程碑式的RCT，首次提供了一級證據(jù)證明在精挑細(xì)選的≤2 cm周圍型NSCLC中，亞肺葉切除并不劣于肺葉切除  。JCOG0802甚至發(fā)現(xiàn)肺段切除組總生存略優(yōu)于肺葉組 ，分析認(rèn)為這是因為保留更多肺組織降低了其他疾?。òǖ诙l(fā)肺癌）的死亡 。盡管肺段切除局部復(fù)發(fā)率稍高，但大多可通過二次手術(shù)等挽救措施處理，未明顯影響長期生存 。美國的CALGB140503試驗則進(jìn)一步證實(shí)，在嚴(yán)格排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前提下，包含部分楔形切除在內(nèi)的亞肺葉切除在5年DFS和OS上均與肺葉切除重疊 。這為臨床實(shí)踐中根據(jù)結(jié)節(jié)特征選擇保肺手術(shù)提供了強(qiáng)有力的依據(jù)。

值得注意的是，上述RCT均要求術(shù)中證實(shí)無N1/N2轉(zhuǎn)移后才能隨機(jī)分組實(shí)施亞肺葉或肺葉切除 。這意味著在應(yīng)用這些研究結(jié)論時，應(yīng)確?；颊咛幱谡嬲腡1N0期（術(shù)前PET/CT和EBUS分期陰性，術(shù)中快速冰凍證實(shí)無隱匿性陽性淋巴結(jié)） 。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性，則一般需行更徹底的手術(shù)（如由肺段改為肺葉，或至少要清掃縱隔并考慮術(shù)后輔助治療）。因此，精準(zhǔn)的術(shù)前分期和術(shù)中評估是安全實(shí)施亞肺葉切除的前提。

綜覽各種術(shù)式的預(yù)后數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)一個趨勢：隨著對肺癌生物學(xué)認(rèn)識的加深和手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)范圍正在走向“精準(zhǔn)化”。過去“一刀切”地對所有早期肺癌行肺葉切除，雖保證了腫瘤學(xué)安全但犧牲了一部分不必要的正常肺組織；而現(xiàn)在依據(jù)結(jié)節(jié)大小、類型選擇性地進(jìn)行肺段或楔形切除，已被證明在特定情況下并不增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，卻明顯改善了術(shù)后生活質(zhì)量和保留了肺儲備。尤其是在老年患者中，保存肺功能對于降低非腫瘤死亡（如慢性肺病、心血管?。┖吞岣呖傮w生存具有重要意義 。例如JCOG0802中肺段組因二次原發(fā)癌和內(nèi)科疾病死亡更少，從而總體生存受益 。

當(dāng)然，術(shù)式的選擇只是影響預(yù)后的因素之一，還需綜合病理高危因素（如分化程度、脈管侵犯、STAS、胸膜侵犯等）來決定是否需要術(shù)后輔助治療 。目前對于完全切除的IA期肺癌，無不良危險因素時多主張觀察隨訪；而如果存在高危因素（如腫瘤≥4 cm、臟層胸膜侵犯、STAS陽性等），有專家會考慮輔助化療或靶向/免疫治療，以降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險 。因此，在討論術(shù)式對比的同時，也應(yīng)意識到肺癌綜合治療的重要性。

總結(jié)

不同大小、密度和位置的肺結(jié)節(jié)在本質(zhì)上代表了不同的腫瘤生物學(xué)行為，因而需要個體化選擇手術(shù)切除方式以實(shí)現(xiàn)最佳療效和肺功能保留。總體原則是：在保證腫瘤學(xué)安全（R0切除和充分淋巴結(jié)評估）的前提下，盡可能采取肺組織損失最小的術(shù)式。對于瘤徑≤2 cm且呈純或部分磨玻璃影的“惰性”結(jié)節(jié)，累及范圍局限、侵襲性極低，解剖性肺段切除或楔形切除已被證明可以獲得與肺葉切除等同的治愈機(jī)會  。特別是AIS、MIA等病變，亞肺葉切除的5年無復(fù)發(fā)生存率幾乎100%，完全沒有必要做肺葉切除 。相反，對于較大的（>2-3 cm）或純實(shí)性結(jié)節(jié)，尤其病理提示有血管/淋巴侵犯、胸膜侵犯或STAS等高危因素者，應(yīng)堅持行肺葉切除并系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)，以最大程度降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移機(jī)會  。介于二者之間的情況（如1-2 cm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)），則需要綜合判斷結(jié)節(jié)的實(shí)性成分比例、生長速度和患者情況，選擇肺段切除亦或肺葉切除。切緣方面，無論何種術(shù)式都應(yīng)達(dá)到腫瘤直徑或2 cm以上的安全距離，以確保R0切除和減少局部復(fù)發(fā) ；同時術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格把控支氣管、血管斷端的陰性。淋巴結(jié)評估同樣是關(guān)鍵：亞肺葉切除并不意味著可以忽略淋巴結(jié)處理，每例手術(shù)仍應(yīng)按照規(guī)范取樣/清掃肺門縱隔淋巴結(jié)，以準(zhǔn)確分期和清除潛在轉(zhuǎn)移 。

2024–2025年的最新指南一致強(qiáng)調(diào)了基于證據(jù)的個體化術(shù)式選擇：NCCN和中華醫(yī)學(xué)會指南已將“肺段切除（首選）或楔形切除”列為符合特定條件患者的可選方案，并明確了切緣和淋巴結(jié)處理要求  。ESMO等歐洲指南也更新了對早期NSCLC手術(shù)的看法，在保證完整切除的前提下鼓勵保留肺組織的手術(shù)創(chuàng)新。展望未來，隨著低劑量CT篩查的普及，越來越多的亞厘米級肺癌將被診斷，如何精準(zhǔn)匹配手術(shù)范圍與腫瘤特性將是胸外科領(lǐng)域持續(xù)探索的方向。當(dāng)前的證據(jù)已開啟了“精準(zhǔn)肺癌手術(shù)”的時代：即針對每一例肺結(jié)節(jié)，綜合其大小、位置、密度、病理類型和患者因素，選擇既不“過度治療”也不“欠治療”的手術(shù)方案。通過這樣的個體化策略，我們有望在保證腫瘤學(xué)療效的同時顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和長期存活機(jī)會 。今后仍需更多前瞻性研究來細(xì)化不同亞組患者（如伴高危病理的細(xì)小肺癌、特殊亞型肺癌等）的最佳手術(shù)策略，并結(jié)合不斷發(fā)展的輔助治療手段，進(jìn)一步降低早期肺癌的復(fù)發(fā)率，提高治愈率。相信在多學(xué)科協(xié)作下，肺癌外科治療將持續(xù)朝著既根治疾病又保護(hù)器官功能的方向邁進(jìn)。