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引言 缺血性結(jié)腸炎是一種因腸道可逆性的微循環(huán)障礙所引發(fā)的一過性且局限性的大腸黏膜缺血性病變，其發(fā)病時主干動靜脈并無明顯閉塞情況，于 1963 年由博利（Boley）等人首次報道。1966 年，馬斯頓（Marston）等人將 16 例表現(xiàn)出與博利等人所報道的癥狀及特征性 X 線影像相同的病例歸為缺血性腸炎（ischemic colitis），并依據(jù)臨床經(jīng)過將其分為 3 種類型，即一過型（transient type）、狹窄型（stricture type）、壞疽型（gangrenous type）。其發(fā)病頻率尚不明確，不過據(jù)吉田等人開展的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在接受鋇灌腸 X 線檢查的 4900 例患者中，發(fā)現(xiàn)有 12 例（0.24%）患有缺血性結(jié)腸炎。該病好發(fā)年齡平均在 60 歲左右，男女發(fā)病比例為 3∶7，女性居多，但即便在沒有動脈硬化等基礎(chǔ)疾病的年輕人身上也有可能發(fā)病。結(jié)腸鏡檢查對于確診該病極為有用，本文將對其特征性的影像表現(xiàn)以及診斷、治療方法進行概述。 缺血性結(jié)腸炎通常以基礎(chǔ)疾病、便秘癥等為背景，其特征為突然從左側(cè)腹部至下腹部出現(xiàn)疼痛及壓痛，隨后出現(xiàn)血便、腹瀉，有時也會伴有惡心、嘔吐、腹部脹滿感、發(fā)熱等癥狀。由于來自腸系膜下動脈的左結(jié)腸動脈支配區(qū)域的末梢吻合支較少，容易陷入缺血狀態(tài)，所以 70% - 80% 的病例發(fā)病部位在從降結(jié)腸到乙狀結(jié)腸，會產(chǎn)生左下腹部疼痛。另一方面，當(dāng)病變出現(xiàn)在右側(cè)結(jié)腸時，往往腹痛比出血的癥狀更明顯。依據(jù)臨床經(jīng)過可將其分為 3 種病型，一過型僅通過讓腸道保持安靜休息，癥狀通常在 1 周以內(nèi)就能得到改善；狹窄型在發(fā)病 1 個月后仍有開放性潰瘍殘留，之后管腔會逐漸變窄，癥狀也會遷延不愈，而且當(dāng)病變累及肌層時，會出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，表現(xiàn)為反跳痛；壞疽型的腹痛通常更為劇烈，屬于基本的手術(shù)適應(yīng)證，但在發(fā)病初期有時也可能不伴有腹膜刺激癥狀。二、診斷方法 多數(shù)情況下是依據(jù)飯?zhí)锏戎贫ǖ脑\斷標(biāo)準(zhǔn)（表 1）來進行診斷的。當(dāng)發(fā)現(xiàn)疑似缺血性結(jié)腸炎的癥狀時，必須確認(rèn)未使用抗菌藥物，并且要查看便培養(yǎng)以及結(jié)腸活檢組織的培養(yǎng)結(jié)果，以排除藥物性和感染性結(jié)腸炎。由于病變呈區(qū)域性，所以在進行結(jié)腸鏡檢查時，病變部位與健康部位的界限大多比較清晰，這有助于與其他急性腸炎進行鑒別。 能引發(fā)突然腹痛和血性腹瀉的疾病包括腸結(jié)核、腸 Beh?et病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，不過缺血性大腸炎的壞疽型可觀察到黏膜呈黑色改變的色調(diào)變化以及血腫樣表現(xiàn)，據(jù)此可進行鑒別，但在實際操作中需要謹(jǐn)慎評估。 其他需要鑒別的疾病包括：相對于可逆性的缺血性結(jié)腸炎而言的不可逆性腸道缺血疾病、伴有血管閉塞的栓塞癥及血栓癥（急性腸道功能不全）、無血管閉塞的非閉塞性腸道缺血癥（non-occlusive mesentric ischemia：NOMI）。 表1 缺血型結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ①因腹痛和便血而急劇發(fā)病。
| | ②發(fā)病部位在除直腸外的左側(cè)結(jié)腸。 | | ③未使用抗菌藥物。 | | ④糞便或者活檢組織的細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。 | ⑤具有特征性的內(nèi)鏡圖像及其隨時間變化的表現(xiàn)： 急性期：表現(xiàn)為發(fā)紅、水腫、出血、縱行潰瘍。 慢性期：從正常到出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕（一過型）；管腔變窄、出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕（狹窄型）。 | ⑥具有特征性的 X 線圖像及其隨時間變化的表現(xiàn)： 急性期：呈現(xiàn)拇指壓痕樣影像、縱行潰瘍。 慢性期：從正常到出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕（一過型）；管腔狹窄、出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕、形成囊袋（狹窄型）。 | ⑦具有特征性的活檢組織圖像： 急性期：黏膜上皮出現(xiàn)變性、脫落、壞死，有再生現(xiàn)象，伴有出血、水腫，存在富含蛋白成分的滲出液。 慢性期：可見含鐵血黃素細胞。 |
三、病因目前推測是各種血管因素與腸道因素相互關(guān)聯(lián)，引起腸黏膜血流減少，導(dǎo)致缺血狀態(tài)，最終導(dǎo)致發(fā)病。血管因素方面，包括微小血管病變（如血管炎、膠原病、糖尿?。?、靜脈病變（如靜脈炎、靜脈硬化、血栓形成、栓塞）、動脈病變（如動脈粥樣硬化、血栓形成、栓塞）以及低循環(huán)狀態(tài)（如脫水、出血、心臟疾?。?。腸道因素方面，便秘、腸脹氣、外傷、細菌感染、腸絞窄（如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、疝氣嵌頓）以及各類藥物（如瀉藥、內(nèi)鏡檢查前的預(yù)處理藥物、口服避孕藥等）等情況都被認(rèn)為可能是相關(guān)因素。四、各種檢查所見
血液檢查血液檢查中，雖然常能發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)以及 C 反應(yīng)蛋白（CRP）有所升高，但多數(shù)情況下升高幅度較為輕微。貧血的進展程度與血便癥狀相比，大多也比較輕微，而且這些指標(biāo)變化均屬于非特異性的表現(xiàn)。另一方面，在壞疽型或重癥病例中，會出現(xiàn)乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CPK）等細胞損傷性逸出酶升高以及酸中毒的情況。
腹部 CT 檢查通過腹部 CT 檢查，可以觀察到腸道出現(xiàn)區(qū)域性的增厚及水腫現(xiàn)象。當(dāng)懷疑是重癥或壞疽型病例時，需進行增強 CT 檢查，以此來評估是否存在造影劑灌注不良區(qū)域以及穿孔等并發(fā)癥。
腹部超聲檢查腹部超聲檢查也是有作用的，由于黏膜下層的腸壁增厚及水腫，會導(dǎo)致回聲水平降低，進而使腸壁的層次結(jié)構(gòu)變得模糊不清。
鋇灌腸 X 線檢查目前，出于診斷目的而進行鋇灌腸 X 線檢查的頻率已經(jīng)有所降低。不過，在急性期時，能夠觀察到因黏膜及黏膜下水腫、出血而呈現(xiàn)出的拇指壓痕樣影像（thumb printing）以及縱行潰瘍等情況；在慢性期，對于一過型而言，可看到從正常狀態(tài)到出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕的變化，而狹窄型則會呈現(xiàn)出管腔平滑且左右對稱的狹窄、假憩室形成以及縱行潰瘍瘢痕等表現(xiàn)。
結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查對于診斷是非常有用的，能觀察到如表 2 所示的相關(guān)表現(xiàn)。具體來說，在急性期，會出現(xiàn)邊界清晰的發(fā)紅、水腫、出血以及縱行潰瘍（圖 1）等情況，壞疽型還會出現(xiàn)黏膜變黑的色調(diào)變化以及血腫樣表現(xiàn)（圖 2）。在慢性期，一過型會呈現(xiàn)出從正常到出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕的變化（圖 3a、b），狹窄型則會出現(xiàn)管腔狹窄以及縱行潰瘍瘢痕（圖 3c、d）。
| 一過型 | 狹窄型 | | 黏膜的色調(diào) | 發(fā)紅、暗紅色 | 發(fā)紅、暗紅色 | | 水腫 | 輕度～中度 | 中度～高度 | | 縱行性 | 60% - 70% | 80% 以上 | 白苔 厚度
量 | 較薄（糜爛） | 較厚（潰瘍） | | 少 | 多 |
 
圖 1 急性期的內(nèi)鏡所見 a、b. 70 多歲的女性：降結(jié)腸可見縱行傾向且邊界清晰的明顯發(fā)紅區(qū)域，部分區(qū)域可見出血情況（b. 箭頭所示）。
c. 60 多歲的女性：乙狀結(jié)腸邊界相對清晰的發(fā)紅區(qū)域內(nèi)，可觀察到有縱行傾向的偽膜樣表現(xiàn)。d. 60 多歲的女性：降結(jié)腸可觀察到邊界清晰的縱行潰瘍。
a. 80 多歲的女性：乙狀結(jié)腸可見近乎全周性的呈暗紅色調(diào)的黏膜以及因水腫導(dǎo)致的腸道狹窄，部分潰瘍底部可見出血情況。 b、c. 70 多歲的女性：乙狀結(jié)腸可觀察到半周性的暗紅色調(diào)黏膜，同時也能看到因出血、水腫而導(dǎo)致的腸道狹窄情況。  
a、b. 40 多歲的女性：降結(jié)腸可觀察到一條較長的縱行潰瘍瘢痕。a. 普通光觀察；b. 窄帶成像技術(shù)（NBI）觀察。 c. 70 多歲的男性：降結(jié)腸可觀察到多條縱行潰瘍瘢痕，且可見管腔稍有狹窄。 d. 80 多歲的女性：乙狀結(jié)腸可觀察到潰瘍瘢痕，管腔也稍有狹窄，但周圍黏膜的水腫已得到改善，基本恢復(fù)正常。 不過，在進行該項檢查時需要注意，急性期為了避免腸道內(nèi)壓升高，要在不做預(yù)處理的情況下謹(jǐn)慎操作。如果發(fā)現(xiàn)腸道黏膜出現(xiàn)暗紅色變化，提示存在嚴(yán)重循環(huán)障礙，那就應(yīng)避免強行向口側(cè)插入內(nèi)鏡；要是有腸道壞死跡象出現(xiàn)時，則要考慮中止該項檢查。結(jié)腸鏡檢查時進行活檢取材對于診斷來說雖并非必不可少，但在急性期，能夠觀察到代表黏膜上皮脫落、變性的 “枯葉樣表現(xiàn)（ghost like appearance）”，以及黏膜下層的出血、水腫，毛細血管的淤血，小血管內(nèi)的纖維蛋白血栓等情況；在一過型和狹窄型中，可觀察到局限于黏膜的腸管壁壞死表現(xiàn)，而壞疽型則會出現(xiàn)波及腸壁全層的壞死表現(xiàn)。另一方面，在慢性期，可觀察到黏膜下層的纖維化以及含鐵血黃素細胞。作為缺血性結(jié)腸炎預(yù)后的判定因素，需對男性、白細胞計數(shù)（WBC）＞15000/μL、血紅蛋白（Hb）＜12g/dL、血清鈉（Na）＜136mEq/L（mmol/L）、血尿素氮（BUN）＞20mg/dL、乳酸脫氫酶（LDH）＞350U/L、低血壓（收縮期血壓＜90mmHg）、內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有潰瘍的病例、心動過速（心率＞100 次 / 分）、無直腸出血的腹痛等相應(yīng)項目進行檢測評估。將符合 0 項的判定為輕度，符合 1 - 3 項的判定為中度，符合 4 項及以上或者存在腹膜刺激癥狀、CT 檢查顯示有腸道氣腫或門靜脈積氣、內(nèi)鏡檢查診斷為壞疽型、病變累及全大腸或者局限于右側(cè)結(jié)腸等情況判定為重度。五、治療要根據(jù)臨床癥狀、血液檢查以及內(nèi)鏡所見來評估前文所述的疾病嚴(yán)重程度，并據(jù)此確定治療方針。治療的基本原則是通過讓腸道保持安靜來進行保守治療。除輕癥病例外，若存在腹痛持續(xù)不緩解、頻繁便血、伴有高度炎癥反應(yīng)等情況時，就需要住院，進行禁食以及補液管理。抗菌藥物并非必需，目前也尚無隨機對照試驗證實其有效性的相關(guān)報道，但在我院，除輕癥病例外，對于那些出現(xiàn)高熱、白細胞計數(shù)明顯增加的病例以及疑似壞疽型的病例，考慮到可能因細菌移位引發(fā)敗血癥，有時也會使用廣譜抗菌藥物。另外，部分報道指出，對于存在縱行或全周性潰瘍且遷延不愈、預(yù)計在治療后會出現(xiàn)纖維性狹窄的病例，有類固醇藥物有效的相關(guān)報道，但目前尚無確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。若出現(xiàn)伴有腸道壞死或穿孔的腹膜刺激癥狀、存在大量出血的情況，或者經(jīng)過 5 周的保守治療后病情改善仍不明顯以及發(fā)現(xiàn)腸道狹窄時，就需要進行外科手術(shù)治療。在手術(shù)時，要將病變的腸道切除，為避免出現(xiàn)縫合口愈合不良的情況，需造瘺行人工肛門，之后再擇期進行人工肛門閉合術(shù)。 進行復(fù)發(fā)預(yù)防同樣很重要，要改善作為最大危險因素的便秘癥狀，同時并行對基礎(chǔ)疾病的治療，并且還要指導(dǎo)患者在日常生活中注意避免脫水情況的發(fā)生。
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